消化內科討論病例

消化內科病例討論組員：葉慧莉邱少綿劉葉龍張一斌李濤黃遠平劉洋洲潘偉

主訴：反復腹脹，疲倦4年，嘔血半天（晚9PM由急診入院）患者吳XX，女性，54歲，工人，已婚01患者于4年前開始出現(xiàn)疲倦，乏力，伴食欲下降，進而出現(xiàn)腹脹，進行性加重，無明顯眼黃、尿黃，當時在門診診治，B超發(fā)現(xiàn)腹腔大量腹水，于是予利尿支持治療，癥狀仍有反復，4年來曾4次因“嘔血，排黑便”反復住院治療，并于3年前行脾切除及斷流術。今天患者中飯后覺頭暈、惡心，隨即嘔出暗紅血塊3次，量共約800ml左右。排柏油樣大便2次，量約500ml，伴面色蒼白、冷汗。家人于是急呼出車送至我院，現(xiàn)收入消化內科行進一步診治。發(fā)病以來，患者精神欠佳，間排黑便，無鼻血或牙齦出血，尿量較前減少，雙下肢間歇性浮腫，睡眠欠佳，體重下降近3公斤。現(xiàn)病史：02既往史：有乙肝病毒攜帶者史10余年否認高血壓，糖尿病等慢性病史。個人史、生育史無特殊。家族中無類似病患者未發(fā)現(xiàn)藥物及食物過敏。體格檢查：HR88次/分，R22次/分，BP75/45mmHg，SO2為98%神清，精神差，中度貧血貌全身皮膚黏膜無黃染淺表淋巴結未及腫大胸前可見數(shù)個蜘蛛痣移動性濁音（+）雙下肢輕度浮腫實驗室檢查血常規(guī)：HGB（血紅蛋白）61g/L↓（110~150g/L）ALB(白蛋白)：15g/L↓(35~50g/L)PTA：19%TB(總膽紅素)：39umol/L。血型B型。思考題：病史中還要注意詢問哪些與疾病有關的相關信息？體格檢查方面還要注意哪些陽性體征的檢查？這些補充有何臨床意義？該患者最可能的診斷是什么？依據(jù)？要明確診斷還需要進行哪些檢查，包括實驗室檢查與輔助檢查。針對該患者的病情，首要的治療措施是什么？請嘗試開出治療該患者的長短期醫(yī)囑，并說明理由。病史詢問補充（與疾病有關的相關信息）老年女性，病程長，患者為乙肝病毒攜帶者肝區(qū)疼痛有無規(guī)律抗病毒治療，以及護肝藥物的規(guī)律使用-肝癌有無消化性潰瘍病史有無輸血史體格檢查補充肝性腦：意識障礙、精神異常（煩躁不安，譫妄，淡漠）、行為異常、語言障礙等。撲翼樣震顫、肌張力升高、腱反射亢進、錐體束征等。有無活動性出血：休克癥狀有無加重：皮溫、心率有進行性增快，血壓有進行性下降聽診腸鳴音是否亢進尿量肝癌征象：腹部觸診肝臟有無增大，叩診有無肝區(qū)叩擊痛，等診斷失血性休克（失代償期）消化道出血查因：食管胃底靜脈曲張破裂出血？乙型病毒性肝炎后肝硬化（失代償期）診斷依據(jù)1、老年女性，因“反復腹脹，疲倦4年，嘔血半天”入院2、既往乙肝病史10余年（肝硬化病因），3年前行脾切除及斷流術3、肝硬化的臨床表現(xiàn)、體征及輔助檢查：肝功能減退：疲倦，乏力，食欲下降，腹脹，雙下肢間歇性浮腫（低蛋白血癥）胸前可見數(shù)個蜘蛛痣

ALB為15g，PTA為19%；TB39umol/L門靜脈高壓：腹水—移動性濁音（+）、嘔血和黑便等食管胃底靜脈曲張癥狀4、失血性休克：面色蒼白、冷汗、中度貧血、BP75/45mmHg、血RT：HGB61g；明確診斷檢查：食管胃底靜脈曲張破裂出血：急查血常規(guī)，血氣分析，血乳酸，急診胃鏡檢查單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請言簡意賅地闡述您的觀點。肝硬化：肝功能：凝血功能，代謝六項、酶八項、門靜脈高壓：腹部增強CT首要的治療措施：抗休克治療和止血患者有嘔血史，血壓下降，伴有冷汗，臉色蒼白，考慮出血性休克。添加標題首要是止血及抗休克治療：添加標題密切觀察生命體征，予心電監(jiān)測，添加標題添加標題立即建立多條靜脈通道，條件允許可測中心靜脈壓，迅速擴容，添加標題補充血容量：同時交叉配血，予紅細胞+血漿輸注添加標題止血：予奧曲肽或生長抑素止血，必要時下三腔二囊管或急診胃鏡下套扎。短期醫(yī)囑：加急：血常規(guī)+血型分析，cx3生化八項，生化八項，凝血五項，代謝六項、酶八項，血傳播八項，血氨，血乳酸，血氣分析，心梗六項HBV-DNA測定，消化道腫瘤四項，BNP，降鈣素原，血沉糞便常規(guī)尿常規(guī)胃十二指腸鏡+結腸鏡，心臟彩超，心電圖，胸部正側位，全腹部CT平掃+增強，短期醫(yī)囑：書面告病重番瀉葉10g

prn口服肝素鈉注射液（2ml，12500u）交叉配血輸B型rh+全血200ml,葡萄糖氯化鈉鹽水1000ml+10%葡萄糖500ml

ivdrip

st10%氯化鉀注射液（10ml；1g）2支+10%葡萄糖注射液500mlivdrip

st水溶性維生素1瓶+鹽水500mlivdrip

st樂加（鈉鉀鎂鈣）500ml，ivdrip

st思他寧（生長抑素）3mg+鹽水48ml

st,先靜推4ml,靜脈微泵維持4ml/h長期醫(yī)囑：按消化內科常規(guī)護理，級護理測BP，P，SpO2禁食不禁藥留陪人記24小時出入量心電監(jiān)測中等流量給氧測腹圍避免碰撞防誤吸防窒息床邊備吸痰機長期醫(yī)囑：20%人體白蛋白

50ml

bid

ivdrip,杜密克1包，bid，口服，瑞甘針（門冬氨酸鳥氨酸）10g+5%葡萄糖250ml

qd

ivdrip,旨維10ml+卡路2