外科感染-外科學(xué)部分

外科學(xué)部分臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師第四節(jié)外科感染1.概論2.軟組織急性感染與手部急性化膿性感染3.全身化膿性感染4.特殊性感染第四節(jié)外科感染一、概論（一）感染發(fā)生的原因（二）病理（三）診斷（四）預(yù)防（五）治療病菌的致病因素病菌有黏附因子②侵入組織病菌的數(shù)量和增殖速度105③致病菌的作用人體感染免疫天然免疫和獲得性免疫。感染所引起的損傷不僅來自病原體本身，也可以來自機體的免疫應(yīng)答不當(dāng)。人體易感染的因素局部因素（一）感染發(fā)生的原因局部因素皮膚黏膜的病變或缺損留置血管或體腔內(nèi)的導(dǎo)管處理不當(dāng)管腔阻塞、內(nèi)容物淤積，使細(xì)菌繁殖侵襲組織異物與壞死組織的存在使得吞噬細(xì)胞不能有效發(fā)揮功能局部組織血流障礙或水腫、積液，使得吞噬細(xì)胞、抗體等不能到達(dá)病原體入侵部位，降低了組織防御和修復(fù)能力；局部組織缺氧有利于致病菌的生長。人體易感染的因素（一）感染發(fā)生的原因01全身性抗感染能力降低：02嚴(yán)重?fù)p傷、大面積燒傷或休克03糖尿病、尿毒癥、肝硬化等慢性疾病04使用免疫抑制劑、多量腎上腺皮質(zhì)激素，接受抗癌藥物或放射治療05高齡老人或嬰幼兒抵抗力差06先天性或獲得性免疫缺陷07條件性感染08二重感染或菌群交替癥（一）感染發(fā)生的原因非特異性感染病理變化是因致病菌入侵在局部引起急性炎癥反應(yīng)。其最終結(jié)果如下：炎癥好轉(zhuǎn)局部化膿炎癥擴展轉(zhuǎn)為慢性炎癥特異性感染結(jié)核?。航Y(jié)核桿菌菌體的磷脂、糖脂、結(jié)核菌素等引起局部組織比較獨特的浸潤性結(jié)節(jié)、肉芽腫、干酪樣壞死、結(jié)核菌素可誘發(fā)變態(tài)反應(yīng)、冷膿腫。（考點）破傷風(fēng)、氣性壞疽、真菌感染（二）病理（二）病理器官功能障礙重度感染時，細(xì)菌毒素、炎癥介質(zhì)大量產(chǎn)生可傷害人體器官。臨床檢查波動感是診斷膿腫的主要依據(jù)，深部膿腫波動感可不明顯，但局部有壓痛。C全身狀態(tài)輕微者無全身癥狀，感染重時可有發(fā)熱、呼吸心跳加速、頭痛、乏力、全身不適、食欲減退等表現(xiàn)。B實驗室檢查WBC、病原菌鑒定、細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實驗D局部癥狀急性炎癥有紅、腫、熱、痛和功能障礙的典型表現(xiàn)。A影像學(xué)檢查、局部穿刺等E（三）診斷防止病原微生物入侵增加抵抗力切斷病原菌傳播環(huán)節(jié)（四）預(yù)防治療原則：消除感染病因和毒性物質(zhì)（及時排膿、引流），制止病菌生長，增強人體抗感染能力，促使組織修復(fù)。局部處理：①保護感染部位②理療和外用藥物③手術(shù)治療（切開引流）抗菌藥物的應(yīng)用全身支持治療02010304（五）治療第四節(jié)外科感染軟組織急性感染與手部急性化 膿性感染病因：癤是單個毛囊及其周圍組織的急性化膿性感染，病菌以金黃葡萄球菌為主。臨床表現(xiàn)局部皮膚紅、腫、痛的小硬結(jié)，范圍2CM左右，數(shù)日后中心處出現(xiàn)膿栓，繼而脫落、破潰流膿。處理：①早期促使炎癥消退②局部化膿時及早排膿③抗菌治療030201（一）癤病因：癰指鄰近的多個毛囊及其周圍組織的急性化膿性感染，也可有多個癤融合而成。致病菌以金黃葡萄球菌為主。糖尿病。臨床表現(xiàn)：初起小片狀皮膚硬腫，其中可有膿點，可有畏寒、發(fā)熱、食欲減退和全身不適。隨后皮膚腫脹范圍加大，多處破潰出膿，瘡口呈蜂窩狀。（二）癰21治療：及時應(yīng)用抗菌藥物，可選用青霉素或根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果。局部處理：初期50％硫酸鎂濕敷或魚石脂軟膏、金黃散敷貼。成膿時應(yīng)切開引流，“+”或“++”形切口。3（二）癰臨床表現(xiàn)：先有皮膚破損或手足化膿性感染→患處腫脹疼痛，紅腫邊緣界限不清，病變附近淋巴結(jié)受侵，病變擴展較快，可有畏寒、發(fā)熱等全身不適，可有毒血癥表現(xiàn)。病因：是指疏松結(jié)締組織的急性感染，可發(fā)生在皮下、筋膜下、肌肉間隙或是深部蜂窩組織。溶血性鏈球菌、金黃葡萄球菌以及大腸桿菌或其他型鏈球菌等。0201（三）皮下急性蜂窩織炎A處理B抗菌藥物的應(yīng)用：青霉素、甲硝唑或根據(jù)藥敏報告選擇。C局部處理：早期外用藥膏敷貼；切開引流，切開減壓（口底、頜下）。（三）皮下急性蜂窩織炎No.3病因：皮膚淋巴管網(wǎng)的急性炎癥感染，乙型溶血性鏈球菌侵襲所致。好發(fā)于下肢。臨床表現(xiàn)：①起病急，開始即可有畏寒、發(fā)熱、頭痛、全身不適等②多見于下肢，表現(xiàn)為片狀皮膚紅疹、微隆起、色鮮紅、中間較淡、境界較清楚。③局部有燒灼樣疼痛、有的可起水皰、附近淋巴結(jié)腫大④下肢丹毒反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致淋巴水腫，甚至可成“象皮腫”。處理：臥床休息，抬高患肢；局部50％硫酸鎂濕敷；全身應(yīng)用抗菌藥物。No.2No.1（四）丹毒01病因：皮膚、黏膜破損→病菌侵入淋巴管→淋巴管和淋巴結(jié)的急性炎癥。乙型溶血性鏈球菌和金黃葡萄球菌。02臨床表現(xiàn)03急性淋巴管炎：多見于下肢，皮下淺層可在表皮下見到紅色線條，深層者不出現(xiàn)紅線，但有條形觸痛區(qū)?？捎腥戆Y狀。04急性淋巴結(jié)炎：先有局部淋巴結(jié)腫大、疼痛、觸痛，重者可有全身癥狀。（五）淺部急性淋巴管炎和淋巴結(jié)炎（五）淺部急性淋巴管炎和淋巴結(jié)炎處理：著重治療原發(fā)感染。急性淋巴結(jié)炎未成膿時，可及時處理原發(fā)感染，淋巴結(jié)炎可暫不做局部處理。病因：手指末節(jié)掌面的皮下化膿性感染。金黃葡萄球菌。1臨床表現(xiàn)初起時，指頭有針刺樣疼痛，輕度腫脹，繼而加重，劇烈跳痛，并有畏寒、發(fā)熱等全身癥狀。2治療：初起時，懸吊前臂平置患手，避免下垂以減輕疼痛。青霉素等抗菌藥物。必要時切開引流，末節(jié)指側(cè)面做縱切口。3（六）膿性指頭炎（七）急性化膿性腱鞘炎和化膿性滑囊炎臨床表現(xiàn)：病情發(fā)展迅速，24小時后癥狀明顯，可有發(fā)熱、頭痛等全身不適。急性化膿性腱鞘炎典型體征：除末節(jié)外，患指中近節(jié)呈均勻性腫脹，皮膚極度緊張。急性化膿性滑囊炎：小指腱鞘炎→尺側(cè)滑液囊炎→小魚際處和小指腱鞘區(qū)壓痛。拇指腱鞘炎→橈側(cè)滑液囊炎→拇指腫脹微屈、不能外展和伸直，壓痛區(qū)在拇指和大魚際處。（七）急性化膿性腱鞘炎和化 膿性滑囊炎治療：早期使用抗生素局部處理：切開引流。膿性腱鞘炎可切開引流，切口選在手指側(cè)面，縱行于中、近兩指節(jié)側(cè)面，打開整個腱鞘。且不可在手指掌面正中做切口。（八）掌深間隙感染臨床表現(xiàn)：全身癥狀局部癥狀：掌中間隙感染可見掌心隆起，正常凹陷消失。魚際間隙感染時可見大魚際和拇指指蹼處腫脹并行壓痛。處理早期大劑量靜點抗生素必要時切開引流對癥處理：抬高患肢等。第四節(jié)外科感染全身性外科感染膿毒癥指因致病細(xì)菌在血中大量繁殖、釋放毒素引起的全身性炎癥反應(yīng)，同時有膿腫形成或全身播散，體溫、循環(huán)、呼吸有明顯的改變者。多見于革蘭陰性桿菌感染，繼發(fā)于腹腔內(nèi)各種化膿性炎癥。12感染性休克由膿毒癥發(fā)展而成，并易致MODS。3菌血癥細(xì)菌侵入血中，血培養(yǎng)可檢出病原菌者。目前多指臨床有明顯感染癥狀的菌血癥。（一）種類（二）診斷1.膿毒癥的典型臨床表現(xiàn)：（考點）①驟起寒戰(zhàn)，繼而高熱可達(dá)40~41℃,早期多為稽留熱，后期多為弛張熱，或低溫；起病急，病情重，發(fā)展迅速。②頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、腹脹，面色蒼白或潮紅、出冷汗，神志淡漠或煩躁、譫妄和昏迷。③心率加快、脈搏細(xì)速，呼吸急促或困難。④肝脾可腫大，嚴(yán)重者可出現(xiàn)黃疸或皮下出血瘀斑等。⑤在體內(nèi)形成轉(zhuǎn)移性膿腫，厭氧菌感染的膿液惡臭。⑥如病情發(fā)展，感染未能控制，可出現(xiàn)膿毒性休克及急劇發(fā)展為多器官功能不全乃至衰竭。A實驗室檢查：BWBC↑20~30*109/L以上，或降低、左移、幼稚型增多，出現(xiàn)毒性顆粒C不同程度的酸中毒、氮質(zhì)血癥、溶血、尿中出現(xiàn)蛋白、白細(xì)胞、酮體等、肝腎受損征象D寒戰(zhàn)時抽血進行細(xì)菌培養(yǎng)，較易發(fā)現(xiàn)細(xì)菌。（二）診斷（二）診斷根據(jù)原發(fā)感染灶的性質(zhì)及其膿液性狀，結(jié)合臨床典型表現(xiàn)和實驗室檢查結(jié)果可將膿毒癥區(qū)分為：（考點）革蘭陰性桿菌：比較嚴(yán)重，常有低溫、低白細(xì)胞、低血壓的三低現(xiàn)象。革蘭陽性桿菌：多見高溫，多有局部膿腫。確定致病菌應(yīng)做血和膿液的細(xì)菌培養(yǎng)：應(yīng)多次、最好在發(fā)生寒戰(zhàn)、發(fā)熱時抽血做細(xì)菌培養(yǎng)，可提高陽性率。（考點）對多次血液細(xì)菌培養(yǎng)陰性者，應(yīng)考慮厭氧菌或真菌性膿毒癥，可抽血做厭氧菌培養(yǎng)，或做尿和血液真菌檢查和培養(yǎng)。（二）診斷治療原則：提高患者抵抗力，積極處理原發(fā)感染病灶，消滅細(xì)菌，排除毒素，保護臟器功能。支持治療補充血容量、輸注新鮮血、糾正低蛋白血癥原發(fā)感染灶的處理抗菌藥物的應(yīng)用：根據(jù)原發(fā)病灶的性質(zhì)及早聯(lián)合足量應(yīng)用估計有效的兩種抗生素。根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果進行調(diào)整。對癥治療控制高熱、糾正水電解質(zhì)和維持酸堿平衡等。0102030405（三）治療第四節(jié)外科感染特殊性細(xì)菌感染病因缺氧環(huán)境病原菌：破傷風(fēng)梭菌——專性厭氧菌，革蘭染色陽性。破傷風(fēng)梭菌的芽孢→增殖體→繁殖并產(chǎn)生大量外毒素→痙攣毒素→吸收至脊髓、腦干→與聯(lián)絡(luò)神經(jīng)細(xì)胞的突觸結(jié)合→抑制突觸釋放抑制性傳遞介質(zhì)→運動神經(jīng)元失去中樞抑制→興奮性增強→肌緊張和痙攣2341（一）破傷風(fēng)01040203臨床表現(xiàn)潛伏期：通常6~12日；個別1~2日前驅(qū)癥狀：全身乏力、頭痛、頭暈、咀嚼無力、局部肌肉發(fā)緊、扯痛、反射亢進等。典型癥狀：在肌緊張性收縮的基礎(chǔ)上，陣發(fā)性強烈痙攣。咀嚼肌→面部表情肌→頸、背、腹肌→四肢肌→膈肌（一）破傷風(fēng)診斷：主要根據(jù)外傷史和臨床表現(xiàn)。凡外傷后，不論傷口大小、深淺，如果傷后出現(xiàn)肌緊張、扯痛，張口困難、頸部發(fā)硬、反射亢進等，應(yīng)考慮本病的可能性。0102（一）破傷風(fēng)預(yù)防關(guān)鍵——創(chuàng)傷后早期徹底清創(chuàng)，改善局部循環(huán)。人工免疫：包括自動免疫和被動免疫。被動免疫——皮下注射破傷風(fēng)抗毒素（TAT）1500~3000U。一周后可追加一次。（一）破傷風(fēng)（一）破傷風(fēng)治療傷口處理充分引流3％H2O2沖洗抗毒素的應(yīng)用目的：中和游離毒素，早期有效。TAT1~6萬U靜滴破傷風(fēng)人體免疫球蛋白注射3000~6000U，只一次。防治痙攣①住隔離病室，避免聲、光刺激②避免騷擾患者③鎮(zhèn)靜、解痙藥物④痙攣發(fā)作頻繁者用硫噴妥鈉靜注⑤痰多、抽搐頻繁者氣管切開。1注意防治并發(fā)癥：窒息、肺不張、肺部感染；防止發(fā)作時掉下床、骨折、咬傷舌等。2補充水和電解質(zhì)平衡、營養(yǎng)支持3抗生素的使用青霉素80~100萬UivQ4~6h持續(xù)7~10天。（一）破傷風(fēng)（二）氣性壞疽病因是厭氧菌感染的一種，即梭狀芽孢桿菌所致的肌壞死或肌炎。引起本病的主要有產(chǎn)氣莢膜梭菌、水腫桿菌、腐敗桿菌、溶組織桿菌等同時作用所致。（二）氣性壞疽臨床表現(xiàn)特點是病情急劇惡化（12~24h)，煩躁不安，恐懼或欣快感，皮膚口唇發(fā)白，大量出汗，脈搏細(xì)速，體溫逐步上升。傷肢沉重或疼痛，持續(xù)加重，皮下如有積氣，可有捻發(fā)音。傷口可有惡臭。（二）氣性壞疽診斷早期診斷的重要依據(jù)是局部表現(xiàn)。傷口分泌物涂片檢查有革蘭陽性染色粗大桿菌和X線檢查顯示患處軟組織間積氣。（二）氣性壞疽預(yù)防預(yù)防的關(guān)鍵是——盡早徹底清創(chuàng)。包括清除失活、缺血的組織、去除異物特別是非金屬性異物，對深而不規(guī)則的傷口充分敞開引流。（二）氣性壞疽5.治療（1）急癥清創(chuàng)術(shù)前準(zhǔn)備：靜點大劑量抗生素、輸血，做廣泛多處切開，包括傷口周圍水腫或皮下氣腫區(qū)，術(shù)中充分顯露探查，清除失活的肌肉。必要時截肢。（2）應(yīng)用抗生素：首選青霉素。常見產(chǎn)氣莢膜梭菌對青霉素大多敏感，劑量應(yīng)大，1000萬U以上/天。大環(huán)內(nèi)酯類和硝咪唑類也有一定療效。氨基糖甙類證實無效。（3）高壓氧治療（4）全身支持療法（三）結(jié)核病外科常見的是淋巴結(jié)核、腰椎旁結(jié)核、腹膜結(jié)核等。詳見專科。01破傷風(fēng)桿菌02結(jié)核桿菌03β溶血性鏈球菌04真菌05梭狀芽孢桿菌不能引起特異性感染的是（C）練習(xí)題1梭狀芽孢桿菌2β溶血性鏈球菌3金黃色葡萄球菌4白色念珠菌5表皮葡萄球菌丹毒的致病菌是（B）練習(xí)題1結(jié)節(jié)2肉芽腫3干酪樣壞死4冷膿腫5紅腫熱痛典型的結(jié)核病局部病變不表現(xiàn)為（E）練習(xí)題非特異性感染中不應(yīng)出現(xiàn)的病理改變是（D）炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子釋放03血管通透性增加04血漿成分滲出05干酪樣壞死06轉(zhuǎn)為慢性炎癥0102練習(xí)題革蘭陽性細(xì)菌敗血癥很少表現(xiàn)為（C）稽留熱轉(zhuǎn)移性膿腫寒戰(zhàn)皮疹昏迷練習(xí)題01頸部肌肉強烈收縮最早出現(xiàn)02光線不能誘發(fā)全身肌肉抽搐03嚴(yán)重者神志不清04可出現(xiàn)尿潴留05不會發(fā)生骨折關(guān)于破傷風(fēng)，正確的描述是（D）練習(xí)題切開引流時做“+”形切口切口應(yīng)達(dá)病變邊緣皮膚當(dāng)表面紫褐色已破潰流膿時，不必切開切口應(yīng)深達(dá)深筋膜深面初期只有紅腫時，熱敷治療關(guān)于癰的治療正確的是（C）練習(xí)題BDFACE明確膿腫診斷并確定其致病菌的可靠方法是（C）血液細(xì)菌培養(yǎng)氣味抗生素治療觀察穿刺細(xì)菌培養(yǎng)顏色練習(xí)題練習(xí)題破傷風(fēng)病人典型的癥狀是在肌緊張性收縮的基礎(chǔ)上，發(fā)生陣發(fā)性肌肉強烈痙攣，通常最先受影響的是肌群是（B）面部表情肌咀嚼肌頸部肌群背部肌群四肢肌氣性壞疽的治療不正確的是（C）01一經(jīng)診斷，應(yīng)急癥清創(chuàng)0