顱腦損傷護(hù)理徐

第二十五章顱腦損傷病人的護(hù)理010203顱腦損傷是一種常見的外傷，居全身各部位損傷中的第二位，僅次于四肢損傷，但其病死率和致殘率均居首位。顱腦損傷常與身體其他部位的損傷復(fù)合存在。顱腦損傷可分為頭皮損傷、顱骨骨折和腦損傷，三者可單獨(dú)或合并發(fā)生。其損傷程度對制定治療措施、治療效果及評估病人預(yù)后有著顯著的差別。第一節(jié)概述頭皮解剖表皮層皮下結(jié)締組織層帽狀腱膜層帽狀腱膜下層骨膜層特點(diǎn)：前三層緊密相連，皮下組織層內(nèi)有豐富的血管，這些血管被結(jié)締組織包繞固定，損傷后不易收縮止血；腱膜下層為疏松結(jié)締組織，連接頭皮與顱骨板障靜脈的導(dǎo)血管行經(jīng)此層；頭皮血液由頸內(nèi)、外動脈的分支供應(yīng)，左右各五支在顱頂匯集，且各分支間有廣泛吻合，故頭皮抗感染和愈合能力強(qiáng)。顱骨解剖顱骨組成顱骨分為顱蓋和顱底兩部分，顱蓋與顱底均有左右對稱的骨質(zhì)增厚部分，形成顱腔的堅(jiān)強(qiáng)支架。顱蓋解剖顱蓋堅(jiān)實(shí)，外板厚，內(nèi)板較薄，內(nèi)外板之間為富含靜脈網(wǎng)的板障。顱骨內(nèi)面有硬腦膜附著，兩者之間有腦膜中動脈及靜脈竇，顱骨骨折時(shí)易造成血管損傷發(fā)生血腫。由于外板骨縫呈鋸齒狀，內(nèi)板骨縫呈直線，在X線片中易將內(nèi)板骨縫誤認(rèn)為骨折線。顱骨解剖01020304顱底解剖顱骨氣竇顱底骨面凹凸不平，構(gòu)成前、中、后三個(gè)顱窩，顱底有大小不等的骨孑L和裂隙，是腦神經(jīng)、腦血管出入的管道，顱底骨折時(shí)易受損傷。顱底的硬腦膜與顱骨粘附甚緊，骨折時(shí)常被撕裂而引起腦脊液漏。如額竇、篩竇、蝶竇及乳突氣房等，均貼近顱底。氣竇內(nèi)壁與硬腦膜緊貼，顱底骨折通入氣竇時(shí)，相鄰硬腦膜常被撕裂形成腦脊液漏，導(dǎo)致顱內(nèi)感染。顱底內(nèi)面：蝶骨嵴和巖骨嵴將顱底分為顱后窩、顱中窩、顱前窩顱骨解剖外面：前面被面顱遮蓋，后部的中央為枕骨大骨。孔的前外側(cè)枕骨髁，孔的后方為枕外嵴，其上為枕外粗隆。粗隆兩側(cè)是上項(xiàng)線。顱底外面有很多個(gè)孔。AEDFBC皮下血腫頭皮血腫帽狀腱膜下血腫頭皮裂傷骨膜下血腫頭皮撕脫傷分類第二節(jié)頭皮裂傷頭皮血腫頭皮血腫多因鈍器傷所致，按血腫出現(xiàn)于頭皮內(nèi)的具體層次分為皮下血腫、帽狀腱膜下血腫、骨膜下血腫。血腫位于皮下組織層之間，此層致密血腫不易擴(kuò)散，體積小，周圍組織腫脹增厚，觸中心有凹感，血腫部位疼痛明顯。皮下血腫皮下血腫示意圖帽狀腱膜下血腫多由小動脈或頭皮導(dǎo)血管破裂所致，此層組織疏松、血腫易擴(kuò)散，甚至遍布全頭，疼痛不如皮下血腫明顯。骨膜下血腫多因受傷時(shí)顱骨發(fā)生變形，顱骨與骨膜分離、骨折等，如新生兒產(chǎn)傷、凹陷性顱骨骨折，骨膜撕脫等，血腫范圍常受顱縫限制，局限于某一顱骨表面。頭皮血腫的臨床特點(diǎn)血腫類型臨床特點(diǎn)皮下血腫血腫體積小，位于頭皮損傷中央，中心硬，周圍軟，無波動感帽狀腱膜下血腫血腫范圍廣，可蔓延全頭，張力低，波動感明顯骨膜下血腫血腫范圍不超過顱縫，張力高，大者可有波動感，常伴有顱骨骨折小的血腫不需特殊處理；頭皮血腫繼發(fā)感染者，切開排膿；0103較大的血腫早期可冷敷和加壓包扎，后期（3天后）可穿刺抽出積血；02兒童巨大頭皮血腫出現(xiàn)貧血或血容量不足時(shí)，應(yīng)輸血治療。04頭皮血腫的處理二、頭皮裂傷頭皮裂傷多由銳器直接作用于頭皮所致。由于頭皮血管豐富，加之在皮下層纖維隔之間穿行的血管受纖維牽拉，斷端不能自行收縮止血，即使傷口不大，出血也較多。STEP03STEP04STEP01STEP02盡快止血，加壓包扎傷口；爭取短時(shí)間內(nèi)行清創(chuàng)縫合術(shù)，可延24小時(shí)內(nèi)縫合；對有缺損者可行減張縫合或轉(zhuǎn)移皮瓣，感染嚴(yán)重者分期縫合；抗感染和注射TAT。頭皮裂傷的處理頭皮撕脫傷1頭皮撕脫傷是一種嚴(yán)重的頭皮損傷，撕脫范圍較大，嚴(yán)重時(shí)可撕脫整個(gè)頭皮，病人大量失血可致休克，較少合并顱骨骨折或腦損傷。2部分撕脫傷盡快覆蓋創(chuàng)面、壓迫止血、止痛、抗休克；②爭取在12小時(shí)內(nèi)行清創(chuàng)、縫合；③抗感染和注射TAT。處理原則：01頭皮瓣復(fù)位再植；②清創(chuàng)后自體植皮；③晚期創(chuàng)面植皮，指大塊頭皮自帽狀腱膜下或連同骨膜一并撕脫者。手術(shù)方法：02頭皮撕脫傷的處理顱骨骨折指顱骨受暴力作用所致顱骨結(jié)構(gòu)改變。其臨床意義不在于骨折本身，而在于骨折可能并發(fā)腦組織或顱內(nèi)血管、神經(jīng)的損傷；可合并腦脊液漏、顱內(nèi)血腫和顱內(nèi)感染等。顱骨骨折按骨折部位分為顱蓋骨折和顱底骨折；按骨折形態(tài)分為線形骨折和凹陷性骨折；按骨折與外界是否相通分為開放性和閉合性骨折。第三節(jié)顱骨骨折顱蓋骨折根據(jù)骨折線的形態(tài)可分為：系指顱骨呈線條狀裂紋，骨折多無移位。可有局部軟組織挫傷，壓痛、腫脹或血腫。須依靠頭顱X線平片才能確定有無骨折。系指顱骨全層或僅內(nèi)板向顱腔內(nèi)陷入的骨折。常呈粉碎性，骨折片可壓迫或損傷腦組織產(chǎn)生相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。診斷除明確骨折范圍、形態(tài)外，尚須確定凹陷的深度，必要時(shí)加拍頭顱切線位片?？娠@示骨折陷入顱內(nèi)的深度。CT不僅了解骨折情況，還可了解有無腦損傷。線形骨折凹陷骨折12345顱蓋骨折顱蓋骨折大多系外力直接作用顱骨所致，可單發(fā)或多發(fā)，發(fā)生率高，一般需要依靠X線攝片或CT確診。顱蓋線形骨折一般不需特殊處理，但警惕合并顱內(nèi)出血及腦損傷。臨床上顳骨骨折易并發(fā)硬膜外血腫；枕骨骨折多并發(fā)額顳葉對沖性腦挫傷；氣竇處骨折易并發(fā)顱內(nèi)積氣。0201線形骨折01一般發(fā)生在小兒，凹陷之顱骨一般不刺破硬膜。粉碎性凹陷骨折：多發(fā)于成年人，顱骨全層深入或內(nèi)板深入顱腔，甚至刺破腦膜、腦組織。乒乓球樣骨折：020304凹陷性骨折凹陷性骨折機(jī)理（圖示）凹陷性骨折圖示X線切線位片，了解凹陷深度。01CT顯示骨折情況，有無腦損傷。02凹陷性骨折診斷合并腦損傷，大面積骨折片凹陷使顱腔縮小引起顱內(nèi)壓增高，CT示中線移位明顯有腦疝可能者；1引起腦功能障礙→偏癱、癲癇、失語等；2凹陷性深度成人＞1cm，兒童＞0.5cm；3開放性骨折；4靜脈竇處骨折，手術(shù)應(yīng)慎重，導(dǎo)致靜脈回流受阻引起顱內(nèi)高壓者，仍應(yīng)手術(shù)治療。5凹陷骨折的手術(shù)指征顱底骨折顱底線型骨折多為顱蓋骨折延伸到顱底。根據(jù)發(fā)生部位分：顱前窩骨折顱中窩骨折顱后窩骨折010203腦脊液漏遲發(fā)性的局部瘀血相應(yīng)的顱神經(jīng)損傷癥狀顱底骨折三大臨床表現(xiàn)：顱底骨折的臨床表現(xiàn)顱前窩骨折常累及眶頂及篩骨;常伴有鼻出血、腦脊液鼻漏、外傷性顱內(nèi)積氣；球結(jié)膜下出血、眼眶周圍淤血（“熊貓眼”征）；損傷嗅、視神經(jīng)。顱中窩骨折骨折累及蝶骨伴腦膜破裂時(shí)，有鼻出血或腦脊夜鼻漏（經(jīng)蝶竇）；

骨折累及顳骨巖部伴中耳鼓膜破裂時(shí)，有腦脊液耳漏，鼓膜完整時(shí)經(jīng)耳咽管鼻腔流出；

面聽神經(jīng)（Ⅲ-Ⅷ顱神經(jīng)）易受損；

頸內(nèi)動脈海錦竇漏；骨折波及破裂孔時(shí)常導(dǎo)致致命性的大出血。顱后窩骨折骨折累及顳骨巖部后外側(cè)時(shí)，傷后1—2日出現(xiàn)乳突部皮下瘀血斑，又稱Battle征。

骨折在基底部，有枕下淤血腫脹。骨折在枕骨大孔處可有后組顱神經(jīng)的損害。01主要依靠臨床癥狀——腦脊液漏診斷。CT掃描可確診。顱底骨折X線拍片時(shí)只有三分之一顱底骨折成陽性，三分之二的顱底骨折拍片顯示不清。0203顱底骨折的診斷顱底骨折的處理絕大多數(shù)顱底骨折本身不需特殊處理,著重觀察有無腦損傷，顱底骨折合并腦脊液漏應(yīng)視為開放性顱腦損傷。01020304早期應(yīng)用抗生素預(yù)防感染；體位：半臥位，頭偏向患側(cè)；禁止堵塞、沖洗鼻、耳道，經(jīng)耳鼻給藥，禁止用力咳嗽、噴嚏、擤鼻；禁止腰穿。治療：顱底骨折的處理視神經(jīng)管骨折視力減退，疑為骨折片、血腫壓迫視神經(jīng)，應(yīng)在12小時(shí)內(nèi)行視神經(jīng)管探查減壓；腦脊液漏＞1月未停止者，可考慮手術(shù)修補(bǔ)漏口。0102顱底骨折的手術(shù)指征腦損傷是指腦膜、腦組織、腦血管以及腦神經(jīng)的損傷。0102腦損傷分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。03根據(jù)腦損傷時(shí)腦組織是否與外界相通又分為開放性和閉合性腦損傷兩種。第四節(jié)腦損傷原發(fā)性腦損傷指暴力作用于頭部立即產(chǎn)生的損傷分：腦震蕩、腦挫裂傷腦干損傷繼發(fā)性腦損傷指受傷一定時(shí)間后出現(xiàn)的腦受損病變。分：腦水腫顱內(nèi)血腫01030204原發(fā)性腦損傷與繼發(fā)性腦損傷輕型：昏迷<20min，CSF、神經(jīng)系統(tǒng)檢查無明顯改變。中型：昏迷<6h。輕度的神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。無腦受壓征。重型：昏迷>6h。意識障礙逐漸加重，明顯的神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。生命征變化明顯。特重型：傷后立即昏迷，去大腦強(qiáng)直，或伴有其它臟器損傷、休克等，晚期腦疝。臨床分型腦震蕩一過性的腦功能障礙，無肉眼可見的神經(jīng)病理改變，顯微鏡下可見神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)紊亂。本質(zhì)為輕度彌散性軸索損傷。明確的頭部外傷史。短暫的意識障礙(一般不超過半小時(shí))以及逆行性健忘。神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常。本癥可通過腰穿檢查(腦脊液檢查無紅細(xì)胞)及CT或MRI檢查與輕度腦挫傷鑒別。SPECT（單光子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層顯象）顯示局部腦血流減少，呈現(xiàn)放射性稀疏改變。腦震蕩的診斷腦挫裂傷定義病理腦挫傷指腦組織遭受破壞較輕，軟腦膜尚完整者。腦裂傷指軟腦膜、血管和腦組織同時(shí)有破裂，伴有外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血。兩者常同時(shí)存在，故合稱腦挫裂傷。顱內(nèi)壓增高與腦疝。頭痛與惡心嘔吐。局灶癥狀與體征。CT檢查證實(shí)。意識障礙。受傷后立即出現(xiàn)，超過30分鐘。重者持續(xù)昏迷。腦挫裂傷臨床表現(xiàn)可出現(xiàn)癲癇或腦損害的定位體征。腦膜激惹癥狀態(tài)如頸項(xiàng)強(qiáng)直、克匿格氏征呈陽性等。病人清醒后常有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、記憶力下降和定向障礙等。如蛛網(wǎng)膜下腔出血較多，頭痛程度常較嚴(yán)重。傷后昏迷時(shí)間常超過半小時(shí)，甚至為持續(xù)昏迷。腦外傷病史腦挫裂傷診斷生命體征：依病情不同可正常或有明顯改變。呼吸可深而慢或淺而快，血壓可升高，脈搏可快可慢，體溫可高可低。01腰穿檢查腦脊液呈血性，含血量與損傷程度有關(guān)；顱內(nèi)壓明顯增高者應(yīng)高度懷疑有顱內(nèi)血腫或嚴(yán)重腫脹、腦水腫。已出現(xiàn)顱內(nèi)壓明顯增高、顱內(nèi)血腫征象或腦疝跡象時(shí)禁忌腰穿。02頭顱X線攝片可發(fā)現(xiàn)有無骨折及部位、類型。03CT檢查：能確定腦組織損傷部位及性質(zhì)，分為低密度(多在白質(zhì))和高、低密度混雜。挫裂傷區(qū)呈點(diǎn)片狀高密度區(qū)，嚴(yán)重者可伴有腦水腫和腦腫脹。04一種嚴(yán)重的致命的損傷，約10%～20%重型腦01傷伴有，單純腦干傷少見。02機(jī)理：受外力時(shí)，腦干直接撞在顱底而傷，同03時(shí)受到背負(fù)的大腦和小腦所給予的牽拉，扭轉(zhuǎn)，04擠壓及沖擊等致傷力，尤以揮鞭旋轉(zhuǎn)性和枕后暴05力對腦干損傷最大。06原發(fā)性：挫傷灶伴出血，水腫。07繼發(fā)性：腦疝形成+腦干受壓移位變形而致。08腦干損傷傷后即昏迷，程度較深；01生命征紊亂；02瞳孔改變；03去腦強(qiáng)直；04單側(cè)或雙側(cè)錐體束征；05高熱、消化道出血；06頑固性呃逆。07腦干損傷的癥狀：中腦損傷：瞳孔時(shí)大時(shí)小（動眼N核損傷），紅核與前庭神經(jīng)核間損傷則去大腦強(qiáng)直。橋腦損傷：瞳孔極度縮小，光反射消失，呼吸紊亂。延髓損傷：呼吸循環(huán)系亂。腦干損傷的癥狀：第五節(jié)顱內(nèi)血腫發(fā)生率：顱內(nèi)血腫占閉合性顱腦損傷的10%，重型顱腦損傷的50%。分類：按部位：硬膜外血腫；硬膜下血腫；腦內(nèi)血腫；特殊部位血腫；按時(shí)間：急性血腫（3天內(nèi)）；亞急性血腫（4-21天）；慢性血腫（22天以上）。主要危害：壓迫、推移腦組織，引起進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高，形成腦疝。急性血腫幕上20ml，幕下10ml即可引起顱內(nèi)壓增高。21發(fā)生率：約占顱內(nèi)血腫的30%。出血來源：腦膜中動脈；腦膜前動脈；硬腦膜竇；腦膜靜脈；板障靜脈。出血來源以腦膜中動脈最常見。硬腦膜外血腫外傷史：局部軟組織腫脹，X片示骨折線跨腦膜中動脈溝或靜脈竇。1意識障礙：典型意識障礙類型有中間清醒期(lucidinterval)。2瞳孔改變：小腦幕切跡疝，患側(cè)瞳孔一過性縮小，繼之散大，對光反射消失，對側(cè)瞳孔隨之散大。3錐體束征：血腫對側(cè)肢體肌力減退、偏癱、病理征陽性。4顱內(nèi)壓增高：頭痛、嘔吐、燥動等。5生命體征：早期血壓升高，心率減慢、體溫上升；晚期呼吸循環(huán)衰竭表現(xiàn)。6臨床表現(xiàn)與診斷CT表現(xiàn)和治療CT檢查：顱骨內(nèi)板與腦表面間雙凸形或梭形高密度。治療：以直接手術(shù)清除血腫為主，也可鉆孔引流，保守治療要慎重。發(fā)生率：約占顱內(nèi)血腫的40%。0102出血來源：分兩型，復(fù)合性血腫出血多為腦挫裂傷所致的皮層靜脈出血，單純血腫少見，為橋靜脈損傷所致。硬膜下血腫CT示顱骨內(nèi)板與腦表面之間高等密度或混合密度新月形、半月形影。3124意識障礙進(jìn)行性加深；顱內(nèi)壓增高癥狀——頭痛、嘔吐、意識改變、腦疝體征；局灶性體征-根據(jù)受累部位，可出現(xiàn)偏癱、失語、癲癇等；常合并腦挫裂傷，病情多較重。臨床表現(xiàn)有：臨床表現(xiàn)CT表現(xiàn)和治療CT表現(xiàn):示顱骨內(nèi)板與腦表面之間高等密度或混合密度新月形、半月形影治療：手術(shù)-開顱血腫清除、內(nèi)外減壓；非手術(shù)治療-病情穩(wěn)定、出血量少者。好發(fā)于50歲以上老人，有輕微的頭外傷或無外傷史。1新生的血腫包膜產(chǎn)生組織活化劑進(jìn)入血腫腔，血腫腔凝血機(jī)能減弱，包膜新生毛細(xì)血管不斷出血及血漿滲出，使血腫再擴(kuò)大，血腫可發(fā)生于一側(cè)或雙側(cè)。2形成機(jī)理:慢性硬腦膜下血腫慢性顱內(nèi)高壓癥狀。血腫壓迫所致的局灶癥狀和體征。腦萎縮腦供血不全癥狀、精神癥狀（臨床以誤認(rèn)為"老年?duì)顟B(tài)"）010203臨床表現(xiàn)與診斷CT表現(xiàn)和治療CT示：顱骨內(nèi)板下低密度新月形、半月形影，少數(shù)為高、等或混雜密度。治療——首選方法為鉆孔沖洗引流術(shù)。多伴有腦挫裂傷，臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性意識障礙加重為主，CT示腦挫裂傷附近或腦深部圓形的或不規(guī)則高密度影。01發(fā)生率：約占顱內(nèi)血腫的10%；02出血與血腫的界定：直徑>3cm，腦干出血直徑在>1.5cm為血腫。03腦內(nèi)血腫形成機(jī)理外傷→局部腦組織和血管破裂→斑點(diǎn)樣出血→血漿漏出和局部缺血→循環(huán)改變，腦水腫→出血和水腫→占位效應(yīng)→靜脈淤血和血管自動調(diào)節(jié)功能喪失→進(jìn)一步水腫和出血→進(jìn)一步機(jī)械性組織破裂→血壓、PaO2、PaCO2和局部組織代謝及兒茶芬胺改變→血腫形成和增大。臨床表現(xiàn)根據(jù)臨床，腦內(nèi)血腫和腦挫裂傷很難甚至不可能鑒別，歐洲多中心資料報(bào)告，40%有中間清醒期，14%癥狀不典型，15%有典型癥狀。局灶體征：瞳孔散大(pupilarydilatation)，長束征(longtractssigns)，視乳頭水腫(papilledema)，脈搏進(jìn)行性減慢。處理手術(shù)與否根據(jù)臨床狀況、血腫量、醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)決定，脫水劑、抗癲癇藥、鎮(zhèn)靜劑和抗生素是需要的。創(chuàng)傷性腦室內(nèi)出血01多發(fā)性血腫02后顱窩血腫03遲發(fā)性創(chuàng)傷性顱內(nèi)血腫04特殊部位的血腫頭皮、顱骨、硬膜均有破口，腦組織與外界相通。清創(chuàng)、修補(bǔ)硬膜使之成為閉合性顱腦損傷，臨床表現(xiàn)診斷治療與閉合性顱腦損傷相仿。壹貳開放性顱腦損傷顱腦損傷的處理明確有無頭部損傷：有意識障礙又有頭皮傷者要排除由于抽搐或卒中摔倒所致。01明確腦損傷有多重：通過意識水平和局灶體征的檢查可以判斷。對單側(cè)瞳孔散大者要注意鑒別：腦疝、原發(fā)性動眼神經(jīng)損傷還是視神經(jīng)損傷。02病人傷情變化情況：及時(shí)進(jìn)行意識狀況評價(jià)是極其重要的。03有無其它嚴(yán)重的多處傷：胸腹腔臟器損傷或內(nèi)出血，脊柱、骨盆、肢體的骨折等。04顱腦損傷診治要點(diǎn)昏迷病人的處理七點(diǎn)注意事項(xiàng)(A)保持呼吸道通暢(Airway)：吸盡痰、血塊、嘔吐物、異物，及時(shí)氣管插管。

(B)保證充足通氣(Breathing)：維持血?dú)庠谡７秶匾獣r(shí)行過度通氣。

(C)維持循環(huán)穩(wěn)定(Circulatorycondition)：頭損傷本身很少引起低血壓，一旦發(fā)生要及時(shí)檢查其它部位，及時(shí)糾正。

(D)迅速作出診斷(Diagnosis)：根據(jù)受傷機(jī)制、著力點(diǎn)、臨床表現(xiàn)和必要的輔助檢查，作出初步診斷。

(E)需要時(shí)進(jìn)行外科干預(yù)(Evacuation)：有血腫及時(shí)清除血腫，有其它手術(shù)適應(yīng)癥時(shí)迅速干預(yù)，腦積水及時(shí)引流。

(F)保持水電平衡(Fluid)：強(qiáng)調(diào)需要多少補(bǔ)充多少。

(G)醫(yī)療文件的書寫和其它必需的輔助檢查（Graph）：客觀的記錄和其它檢查。顱腦損傷的處理原則病情觀察注意意識、瞳孔、神經(jīng)體征、生命體征的觀察。（傳統(tǒng)意識狀態(tài)分為意識清楚、模糊、淺昏迷、昏迷、深昏迷5個(gè)級別。Glasgow昏迷評分法簡單易行，以睜眼、語言和運(yùn)動三個(gè)方面評分，三者積分表示意識障礙的程度，最高分為15分，表示意識清楚，8分以下為昏迷，最低分為3分。）CT檢查：動態(tài)CT檢查有助于早期發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性血腫，觀察血腫的變化，有助于及時(shí)制定診治方案，判斷療效。顱內(nèi)壓監(jiān)測：顱內(nèi)壓＜2.7kPa（270mmH2O）一般無需手術(shù)，顱內(nèi)壓＞5.3kPa（530mmH2O）提示預(yù)后極差。誘發(fā)電位（二）特殊監(jiān)測輕型（Ⅰ級）單純腦震蕩，有或無顱骨骨折，昏迷＜30分鐘；GCS13—15分。中型（Ⅱ級）輕度腦挫裂傷或顱內(nèi)小血腫，有或無顱骨骨折，蛛網(wǎng)膜下腔出血，無腦受壓，昏迷＜6小時(shí)，有輕度的生命體征改變；GCS8—12分。重型（Ⅲ級）廣泛性顱骨骨折，廣泛性腦挫裂傷，腦干損傷，顱內(nèi)血腫，昏迷＞12小時(shí)，有明顯的陽性體征；GCS3—7分。1.按傷情分級：（三）腦損傷的分級01.輕型（Ⅰ級）留院動態(tài)觀察病情。02.中型（Ⅱ級）住院治療，動態(tài)監(jiān)測做好隨時(shí)手術(shù)準(zhǔn)備。03.重型（Ⅲ級）住院或重癥監(jiān)護(hù)，對癥治療，有手術(shù)指征盡早手術(shù)。（四）急診室處理要求1保持呼吸道通暢最為重要。3營養(yǎng)：早期腸外營養(yǎng)，腸功能恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)。2頭位與體位：頭高15°，定時(shí)翻身。4尿潴留保留導(dǎo)尿。5促蘇醒治療。（五）昏迷病人護(hù)理與治療0102脫水：脫水治療中甘露醇與速尿同用效果較好，但必須保持血容量正常，過多應(yīng)用甘露醇易致急性腎功能不全。激素治療：采用30ml/kg甲基潑尼松龍的沖擊治療方案，無論在動物實(shí)驗(yàn)還是臨床研究中，均被證實(shí)對神經(jīng)功能的恢復(fù)有明顯效果。對原發(fā)性腦干損傷早期應(yīng)用大劑量甲基潑尼松龍確有腦保護(hù)作用，可有效降低病死率和致殘率（六）腦水腫治療（七）手術(shù)治療顱腦損傷并發(fā)急性腦疝者、開放性顱腦損傷需急診手術(shù)。顱內(nèi)血腫有以下情況考慮手術(shù)治療：意識障礙加深，病情漸惡化者；顱內(nèi)壓＞2.7Kpa（270mmH2O）并呈進(jìn)行性升高；幕上血腫＞30ml，幕下血腫＞10ml，或CT示中線移位＞1cm者。01開顱血腫清除術(shù)。02去骨瓣減壓術(shù)。03鉆孔探查術(shù)。04腦室外引流術(shù)。05鉆孔引流術(shù)。手術(shù)方式第六節(jié)神經(jīng)外科病人的護(hù)理【護(hù)理評估】

（一）病人及家屬對疾病的認(rèn)知程度,對手術(shù)的心理反應(yīng)或?qū)痹\手術(shù)有無思想準(zhǔn)備,有何要求。（二）詳細(xì)了解疾病的發(fā)生過程、伴隨癥狀和體征。（三）術(shù)前應(yīng)對病人全身狀態(tài)作全面估計(jì),了解病人是否有水、電解質(zhì)失衡,及重要臟器功能障礙,是否有感染、顱內(nèi)壓增高等，經(jīng)非手術(shù)治療效果如何。（四）了解手術(shù)方式,包括腦脊液引流等治療措施實(shí)施后效果。（五）病人術(shù)后的神志、意識狀態(tài)有無改善，評估病人軀體移動障礙的程度是否存在，是否存在再出血的誘發(fā)因素和跡象。有無其他并發(fā)癥癥狀與體征。（六）評估病人自理能力,以便選擇合適的護(hù)理系統(tǒng)給予幫助，并及時(shí)了解護(hù)理效果。（七）病人及家屬是否了解和掌握了顱腦手術(shù)后的有關(guān)心理、肢體和語言康復(fù)的健康知識。，腦室引流不暢的可能:與手術(shù)置管位置等因素有關(guān)?？謶郑箲]:與疾病、擔(dān)心手術(shù)效果有關(guān)。清理呼吸道無效:與活動能力下降、手術(shù)、麻醉、意識不清、肺不張等有關(guān)。體液紊亂的危險(xiǎn)：與高熱、出汗、嘔吐、應(yīng)用高滲藥物等有關(guān)。知識缺乏:與缺乏疾病康復(fù)知識有關(guān)。潛在并發(fā)癥：①術(shù)后顱內(nèi)出血；②腦水腫；③中樞性高熱；④胃腸道出血；⑤術(shù)后感染；⑥尿崩癥；⑦外傷性癲癇；③暴露性角膜炎；⑨腦脊液漏。護(hù)理診斷／護(hù)理問題護(hù)理措施術(shù)前護(hù)理心理護(hù)理病人對神經(jīng)外科特殊檢查和擬行開顱手術(shù)會產(chǎn)生恐懼心理。護(hù)士應(yīng)用通俗易懂的語言向病人及家屬反復(fù)作解釋，耐心傾聽病人訴說自己的恐懼心理，降低不必要的負(fù)性刺激，提供安靜環(huán)境。護(hù)士在病人及家屬面前要表現(xiàn)出自信、平靜，以提高病人的安全感，簡單告訴病人手術(shù)的過程，術(shù)后可能會出現(xiàn)什么反應(yīng)，教會病人應(yīng)該如何對待，及時(shí)與家屬倮持聯(lián)系，把病人情況反饋給家屬，減輕病人不良心理。維持水、電解質(zhì)平衡擬行開顱手術(shù)的病人，病情多呈危重狀態(tài)，?？砂橛幸庾R障礙、腦水腫、高熱、體液過多或不足的危險(xiǎn)。對顱內(nèi)高壓者應(yīng)積極降低顱壓；嘔吐頻繁者，應(yīng)注意糾正水、電解質(zhì)失衡；吞咽困難者，需防止進(jìn)食時(shí)誤入氣管。對必須采取的措施及可能出現(xiàn)的意外情況，應(yīng)向家屬說明，以取得家屬的理解和配合。其他有關(guān)的護(hù)理措施01術(shù)前禁食8h，術(shù)前晚給適量鎮(zhèn)靜安眠藥，顱內(nèi)高壓者禁止清潔灌腸，顱內(nèi)壓不升高者可作小劑量不保留灌腸，術(shù)日晨遵醫(yī)囑給術(shù)前用藥，去除義齒，放置導(dǎo)尿管，備齊帶往手術(shù)室的用品。03手術(shù)病人術(shù)前做好術(shù)區(qū)皮膚護(hù)理。術(shù)前一天剃去頭發(fā)，術(shù)日晨再次剃發(fā)，先肥皂水洗凈頭部，再用乙醇或苯扎溴銨消毒頭皮，帶上消毒帽。避免剃破頭皮，影響手術(shù)。02

（二）術(shù)后護(hù)理

1．恢復(fù)生理平衡

(1)安置合適的體位術(shù)后應(yīng)根據(jù)病人手術(shù)部位及方式選擇合理體位。①幕上開顱術(shù)后，應(yīng)向健側(cè)臥位；②幕下開顱術(shù)后，宜側(cè)臥或側(cè)俯臥位，以避免手術(shù)區(qū)受壓；③麻醉未完全清醒前或病情危重處于昏迷狀態(tài)的病人，頭應(yīng)偏向健側(cè)，防止舌后墜，有利呼吸，尚可防止嘔吐物誤吸入氣管，造成窒息和吸人性肺炎；④麻醉清酲后，血壓正常者可取頭高位，保持頭部與軀體在同一軸線上，有利于呼吸道通暢，使口腔分泌物自然引流。床頭抬高15～30。，有助于顱內(nèi)靜脈回流，改善腦供血，緩解腦水腫，腦缺氧，從而降低顱內(nèi)壓。

重視對比性觀察，對意識、瞳孔、生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)體征等，應(yīng)詳細(xì)而客觀地觀察記錄，以便作對比性分析。術(shù)后6h內(nèi)每30分鐘記錄1次，平穩(wěn)后可改為1～2h-次。必要時(shí)送監(jiān)護(hù)室，監(jiān)測顱內(nèi)壓及血氧飽和度。維持體液平衡如病人清醒，24h可給予流質(zhì)飲食，第2或第3天起給半流質(zhì)飲食；若病情重，病人惡心嘔吐，應(yīng)禁食1～3天。顱后凹手術(shù)，特別是橋小腦角或腦干腫瘤術(shù)后易發(fā)生聲音嘶啞，吞咽困難，飲水嗆咳等，應(yīng)禁食3～5天，采用鼻飼供給營養(yǎng)，待吞咽功能恢復(fù)后逐漸進(jìn)食。在使用高滲溶液治療過程中，應(yīng)監(jiān)測血電解質(zhì)、葡萄糖和血?dú)夥治?，?zhǔn)確記錄出入液量，以保證病人能夠維持良好的體液平衡。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素、激素、脫水劑，以預(yù)防感染和腦水腫。在禁食期間，成人人液量以1000～1500ml/d為宜。維持尿量在lOOOml/d以上。12345保持呼吸道通暢注意病人是否有呼吸困難、發(fā)紺加重、煩躁不安、意識障礙等呼吸道阻塞的情況，嘔吐時(shí)將頭轉(zhuǎn)向一側(cè)以免誤吸。觀察病人痰液的性質(zhì)、量，經(jīng)常進(jìn)行肺部聽診，判斷有無干、濕噦音和痰鳴音。協(xié)助病人定時(shí)翻身、背部叩擊、體位引流排痰。體位引流應(yīng)在餐前進(jìn)行，操作時(shí)注意觀察病人的反應(yīng)，防止窒息發(fā)生。保持病室室溫在18～22℃，濕度在50%～60%。氣管插管、氣管切開、使用呼吸機(jī)或昏迷的病人應(yīng)及時(shí)吸痰。倮持呼吸道通暢，防止氣體交換不足。術(shù)后常規(guī)經(jīng)鼻導(dǎo)管或氣管插管給氧吸入。一致的搏動。04術(shù)后將引流瓶懸掛于床頭，引流瓶入口高度應(yīng)適當(dāng)（高于腦室15～20cm為宜），一般放置高度應(yīng)低于腦脊液初壓水平，以維持正常顱內(nèi)壓。過高達(dá)不到減壓目的，過低則腦脊液流出過快，可導(dǎo)致低顱壓性頭痛、嘔吐。當(dāng)顱壓過高時(shí)，腦脊液即從引流管開口處流出，如顱壓低于此高度，腦脊液雖不流出，但其液面可觀察到與脈搏05腦室外引流是經(jīng)顱骨鉆孔或錐孔行腦室穿刺將硅膠管置人側(cè)腦室，使腦脊液01嚴(yán)格保持引流瓶的高度03外引流，以緩解顱內(nèi)壓增高。024．保持有效引流每天腦脊液正常分泌400～500ml，腦脊液中含鉀、鈉、氯等電解質(zhì)，因此每天引流量以不超過500ml為宜。引流過多時(shí)，注意適量補(bǔ)充液體；同時(shí)抬高引流管出口至20cm，即維持顱內(nèi)壓于正常范圍最高水平。在腦室引流的過程中，認(rèn)真觀察病人的神志及瞳孔變化，有無頭痛加劇，有無引流管受壓、扭曲成角，造成引流受阻，并記錄24h腦脊液流出量?？刂埔饕旱牧孔⒁庖饕旱乃俣饶X室引流早期要特別注意速度，禁忌流速過快，驟然降壓有發(fā)生出血或腦疝的危險(xiǎn)。可適當(dāng)將引流瓶掛高，待顱內(nèi)壓力平衡后再放低。現(xiàn)察腦脊液的顏色與性狀正常腦脊液無色透明，無沉淀。術(shù)后1～2d腦脊液可略帶血性，以后轉(zhuǎn)為橙黃色。術(shù)后腦脊液的顏色逐漸加深，常提示腦室內(nèi)出血；腦脊液混濁呈毛玻璃狀或有絮狀物，常提示顱內(nèi)感染。保持病人安靜，若病人煩躁，意識障礙嚴(yán)重時(shí)，應(yīng)有專人看護(hù)，適當(dāng)約束，以免引流管脫出。適當(dāng)限制頭部活動，翻身和操作時(shí)避免牽拉引流管。嚴(yán)格按無菌要求操作保持敷料干燥，如潮濕或有梗阻發(fā)生應(yīng)查明原因，及時(shí)排除阻塞原因，切不可隨意用生理鹽水向顱內(nèi)沖洗。每天更換引流袋，整個(gè)裝置應(yīng)保證無菌，必要時(shí)作腦脊液常規(guī)檢查或細(xì)菌培養(yǎng)。拔管開顱手術(shù)后腦室引流一般不超過3～4天。因此時(shí)腦水腫期已過，顱內(nèi)壓開始降低，拔管前1天，可試行抬高或夾閉引流管24h，以了解腦脊液循環(huán)是否通暢，如病人出現(xiàn)頭痛、嘔吐時(shí)應(yīng)開放引流管。撥管時(shí)先夾閉引流管，防止管內(nèi)液體逆流人腦室而引起感染。體位術(shù)后24h內(nèi)病人需搬動或翻身時(shí)，動作應(yīng)輕柔，軸線翻身，避免頸部屈曲或旋轉(zhuǎn)，以免造成因體位改變致腦干移位而死亡。注意病人安全，保持肢體置于功能位。正確處理術(shù)后反應(yīng)術(shù)后病人頭痛、惡心、嘔吐和躁動等反應(yīng)，多發(fā)生在術(shù)后24～72h內(nèi)，一般止痛劑可奏效，經(jīng)脫水、激素治療、降低顱內(nèi)壓也可奏效。但禁忌使用嗎啡、哌替啶，這類藥物有抑制呼吸作用，不僅影響氣體交換，而且有使瞳孔縮小的不良反應(yīng)，影響臨床觀察。滿足基本生活需要保持安靜，盡量不要搬動病人，尤其是急性蛛網(wǎng)膜下腔出血的病人，應(yīng)嚴(yán)格臥床至少4周，大小便也不能起床。病人沒有生活自理能力，護(hù)士應(yīng)保證滿足其所有的需要，給予全面的幫助。5．其他有關(guān)護(hù)理措施6．預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后顱內(nèi)如血顱內(nèi)出血是腦瘤手術(shù)后最危險(xiǎn)的并發(fā)癥。大多發(fā)生在24～48h內(nèi)，可出現(xiàn)創(chuàng)面引流液由淡紅到深紅，意識由清醒到淺昏迷、進(jìn)入深昏迷?？捎蓄^痛、嘔吐、煩躁、血壓增高、脈搏及呼吸減慢，一旦發(fā)現(xiàn)上述征象，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，共同做好再次手術(shù)清除顱內(nèi)血腫的準(zhǔn)備。術(shù)后清醒病人應(yīng)注意不要用力咳嗽或用力排大小便，以免術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)繼發(fā)性出血和急性顱內(nèi)高壓。術(shù)后腦水腫急性腦水腫多發(fā)生在術(shù)后12h內(nèi)，以8h為最多。原因是病變壓迫時(shí)間長及手術(shù)損傷引起反應(yīng)性腦水腫，術(shù)后腦水腫可持續(xù)72h，故應(yīng)控制輸液量；同時(shí)，脫水期間注意維持水電解質(zhì)平衡，若有額外丟失，如腦室引流、高熱、嘔吐、大汗和氣管切開，應(yīng)酌情補(bǔ)充，量出為人，以免造成水鈉失衡。術(shù)后中樞性高熱多由于間接或直接損傷丘腦下部體溫調(diào)節(jié)中樞所致。其特點(diǎn)為高熱，超過40℃以上，于術(shù)后12～48h內(nèi)出現(xiàn)，常伴有意識障礙、瞳孔縮小、呼吸急促、脈快等自主神經(jīng)功能紊亂表現(xiàn)，用物理降溫效果差，需及時(shí)采用冬眠低溫治療。消化道出血常見于嚴(yán)重腦外傷、鞍區(qū)及腦干附近手術(shù)，因丘腦下部及腦干受損，反射性引起胃腸道粘膜糜爛、潰瘍出血，病人嘔吐大量咖啡色胃內(nèi)容物，伴有呃逆、腹脹、羆便等，嚴(yán)重時(shí)休克。處理措施：放置胃腸減壓管，冰水洗胃，經(jīng)胃管或全身用止血劑，必要時(shí)輸血。術(shù)后感染切口感染(術(shù)后3～5d)和顱內(nèi)感染(術(shù)后5～7d)為最常見。除全身應(yīng)用廣譜、大劑量抗生素以外，護(hù)理中要注意隔離、降溫，保持呼吸道及引流管通暢，并加強(qiáng)營養(yǎng)支持及基礎(chǔ)護(hù)理。外傷性癲癇多發(fā)生在術(shù)后2～4d腦水腫高峰期，以大腦皮質(zhì)運(yùn)動區(qū)受損時(shí)發(fā)生率最高。損傷早期（1個(gè)月以內(nèi)）癲癇發(fā)作原因?yàn)轱B骨凹陷性骨折、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)血腫和腦挫裂傷等；損傷晚期（1個(gè)月以上）癲癇發(fā)作主要由顱內(nèi)感染、腦水腫、腦瘢痕和腦萎縮等引起。術(shù)后預(yù)防癲癇發(fā)作，常規(guī)給予苯妥英鈉0.lg]次，每天3次；癲癇發(fā)作時(shí)，用地西泮靜脈緩慢注射，可重復(fù)使用，每天用量不超過100mg，連續(xù)3天。癲癇病人