后腹腔鏡下輸尿管切開取石術

后腹腔鏡下輸尿管切開取石術1243主要內容56概述解剖適應癥與禁忌癥病例介紹手術配合護理配合要點概述輸尿管切開取石術是治療輸尿管結石的手術方法。對于輸尿管結石，應用中西醫(yī)結合治療（如服排石湯、針刺療法、膀胱鏡插管、超聲波碎石或套籃等，或在有條件的地方進行體外震蕩波碎石術），多數(shù)可得到治愈。只有在上述治療無效時，為了保護腎功能，制止感染以及緩解反復發(fā)作的絞痛，才考慮采用切開取石術。而腹腔鏡則是采用了微創(chuàng)的方法，使患者創(chuàng)傷達到最小。輸尿管的解剖輸尿管成對的，腹膜外位的肌性管道。長約20-30cm,管徑平均最窄處只有起于約平第2腰椎的腎盂末端輸尿管止于膀胱輸尿管的解剖第三處狹窄第二處狹窄第一處狹窄輸尿管的特征：3個“三”三部：三狹窄：

三交叉：腹部盆部壁內部1.與睪丸（卵巢）血管交叉2.與髂血管交叉3.男：與輸精管交叉女：與子宮動脈交叉1.腎盂輸尿管移形處2.跨過髂血管處3.膀胱壁內部輸尿管的解剖輸尿管中、上段單個結石，直徑>1.5cm,經(jīng)ESWL（體外碎石）治療無效或輸尿管鏡取石失敗者，或因結石太大需要行多次ESWL或輸尿管鏡治療。01出現(xiàn)結石嵌頓致輸尿管嚴重梗阻、輸尿管粘膜水腫、結石周圍息肉包裹或上尿路感染等情況者。ECT或其他檢查顯示結石梗阻側腎臟任有功能者。02輸尿管嚴重迂曲，不宜做輸尿管鏡者。03適應癥有腹部或腰部手術史，腹腔或后腹腔嚴重粘連者。有其他腹腔鏡手術禁忌癥者。禁忌癥21患者：沈金康，男性，64歲，因“無痛性肉眼血尿半月余”入院。CT：雙腎結石、雙腎積水。診斷為左腎盂占位、雙腎結石、雙腎積水、尿路感染。雙腎區(qū)無隆起，無叩痛，肋脊點、肋腰點，無壓痛，雙輸尿管行經(jīng)區(qū)無壓痛，恥骨上區(qū)無隆起，膀胱位于恥骨下，無壓痛。體格檢查：T：36.2℃P：73次/分R：18次/分BP：110/68mmHg3病例介紹一、麻醉方式及手術體位手術護理配合麻醉方式：氣管插管全麻手術體位：取健側臥位，升高腰橋，充分延伸肋弓與髂嵴之間的距離，健側下肢屈曲90°，患側下肢伸直，膝間墊軟枕或側臥位腿架，用膠帶固定骨盆和胸廓，約束帶固定膝關節(jié)。普通物品：剖腹包、剖腹單、手術衣、電刀、長吸引皮管、碗、負壓球、16#紅色橡膠導尿管、50ml注射器、8#手套、16#雙腔硅膠導尿管、導尿包、石蠟油、4#慕斯線。11＃刀片、引流管、引流袋。器械準備：LC器械，后腹腔鏡器械及附件、一次性穿刺器12mm、30°鏡頭。特殊用物：氣腹機、冷光源設備及攝像設備、F5雙J管、黑導絲、4-0微喬縫線。123其它：備好側臥位體位墊一套。4二、手術物品的準備手術護理配合穿刺器放置點腋前線十二肋緣下12MM腋后線十二肋緣（5MM）腋中線髂嵴上2cm（10MM）手術護理配合遞海綿鉗夾碘伏紗消毒，協(xié)助鋪巾連接、檢查腔鏡設備、氣腹機遞11#刀切開皮膚，皮下組織，干紗拭血小彎鉗2把，擴張進入后腹腔，手指分離至間隙，用硅膠粗管接引流袋接頭，再用8寸手套連接，做成自制擴張器。置入自制擴張器，遞50ml注射器注氣，注入500-800ml，3-5分鐘后放氣取出1.常規(guī)消毒鋪巾2.準備腹腔鏡物品3.做第一切口4.鈍性分離肌層至腹膜后間隙；建立腹膜后空間做第2(肋腰點)、3(腋前線肋下交界)切口置入穿刺套管，注入二氧化碳，置入觀察鏡遞11#刀切開，第2切口遞5mm穿刺套管，第3切口遞12mm穿刺套管；腹膜后腔內注入遞10mm穿刺套管，經(jīng)穿刺套管內置入觀察鏡，置入雙J管，濕紗布填塞于穿刺器旁，大三角針4＃線縫合，防止氣體漏出角針向腹膜后間隙注入二氧化碳使氣腹壓達1.73~2.0kPa（13~15mmHg）。手術護理配合手術護理配合7.游離輸尿管8.顯露結石部位的輸尿管9.取結石在腰大肌前方切開腎筋膜后層，在腎下極和腰大肌內側尋找輸尿管。先在結石上方游離輸尿管，防止結石移動進入腎盂。腹腔鏡下可見輸尿管結石所在部膨大，用鉗夾時質地較硬可以證實是輸尿管結石。用無創(chuàng)抓鉗固定結石及輸尿管，電鉤調小功率切開結石上2/3輸尿管管壁，用電鉤剜出結石或用取石鉗取出結石。用電凝鉤縱行切開輸尿管壁至適當長度，使結石松動后用無損傷鉗夾出縫合輸尿管放置輸尿管支架用F5雙J管和黑導絲管芯穿入輸尿管支架后，將輸尿管支架經(jīng)輸尿管切口放置于輸尿管內，將黑導絲管芯取出裝結石放置引流管用4-0微喬縫線間斷縫合輸尿管切口將石頭用取石鉗取出，將修剪好的引流管放置于第2切口手術的護理配合關閉切口縫針、敷料數(shù)量核對無誤后，拔除穿刺套管，取回內鏡及器械，遞酒精紗消毒皮膚，10mm以上切口遞9*24圓針4#線縫合肌肉、9*24角針1#線縫合皮膚。切口遞創(chuàng)可貼覆蓋手術護理配合手術護理配合手術護理配合手術體位盡可能舒適，并固定牢固，防止神經(jīng)損傷。并根據(jù)需要調整適宜的體位。病人側臥，手術側朝上，腰部置于腰橋之上，頭及下肢適當放低，以擴大手術側肋骨髂嵴間距離。手術側下肢伸直，健側髖關節(jié)及膝關節(jié)屈曲，兩下肢間墊以軟枕，注意保暖工作術中應嚴密觀察病人的病情，及時與醫(yī)師聯(lián)系。