抑郁癥和焦慮癥的識(shí)別和處理

抑郁癥和焦慮癥的

識(shí)別和處理劉炳倫醫(yī)學(xué)博士碩導(dǎo)山東省精神衛(wèi)生中心

情緒低落和緊張不安是人類常見的

正常心理反應(yīng)抑郁反應(yīng)焦慮反應(yīng)表現(xiàn)心情壓抑,傷感或沮喪提心吊膽,忐忑不安誘因居喪,重病,事業(yè)挫折處境危險(xiǎn),對(duì)即將發(fā)生的事件捉摸不定事件發(fā)生已經(jīng)遭受不幸尚未發(fā)生,預(yù)期會(huì)出現(xiàn)事件持續(xù)時(shí)間可能較長(zhǎng)很快消失下述情況則應(yīng)想到———抑郁癥或焦慮癥沒有明顯的心理的或軀體的原因而有持續(xù)較久的情緒低落(2周以上)緊張不安(6個(gè)月以上)反復(fù)發(fā)生短暫的驚慌恐懼;下述情況則應(yīng)想到———抑郁癥或焦慮癥有誘因(心理或軀體),但引起的抑郁或焦慮情緒嚴(yán)重而持久特別是誘因已經(jīng)消失,而情感障礙并無好轉(zhuǎn),甚至更加嚴(yán)重時(shí)下述情況則應(yīng)想到情緒障礙嚴(yán)重影響了病人的工作,學(xué)習(xí)或社會(huì)交往;———抑郁癥或焦慮癥同時(shí)還有認(rèn)知,行為等偏離正常;如:自我評(píng)價(jià)過低,自責(zé)自罪,反復(fù)自傷或試圖自殺等。01抑郁癥02焦慮癥03抑郁發(fā)作04惡劣心境05驚恐發(fā)作06廣泛性焦慮07典型的臨床表現(xiàn)類型心情不好悲觀壓抑消極高興不起來懶散沒力氣絕望很郁悶沮喪愛哭泣活著沒意思空虛喜怒無常很傷心沒有笑容難過很無助效率下降對(duì)什么都沒興趣憤世嫉俗常見抑郁心情的描述以軀體癥狀作為主訴的

抑郁癥基本癥狀不突出情緒低落,心情壓抑興趣喪失,缺乏樂趣軀體癥狀頭痛、頸痛、腰背痛、肌肉痙攣、惡心、嘔吐、咽喉腫脹、口干、便秘、胃部燒灼感、消化不良、腸胃脹氣、視力模糊以及排尿疼痛等等01興趣喪失、無愉快感；02精力減退或疲乏感；03精神運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越；04自我評(píng)價(jià)過低、自責(zé)，或有內(nèi)疚感；05聯(lián)想困難或自覺思考能力下降；06反復(fù)出現(xiàn)想死的念頭或有自殺、自傷行為；07睡眠障礙，如失眠、早醒，或睡眠過多；08食欲降低或體重明顯減輕；09性欲減退。以心境低落為主，并至少有下列4項(xiàng)：診斷輸入標(biāo)題病程：2年以上輸入標(biāo)題輸入標(biāo)題輸入標(biāo)題四肢無力等軀體不適2抑郁：程度較輕，主訴：頭痛頭昏,睡眠不佳,143惡劣心境內(nèi)科醫(yī)生55.6％(WHO),上海21％患者、家屬、醫(yī)生忽視軀體疾病伴發(fā)的抑郁被忽視抑郁引發(fā)的自殺自傷和藥物、酒精依賴問題等的治療、干預(yù)更低抑郁障礙的總體識(shí)別率廣泛性焦慮癥廣泛性(不局限于任何特殊情境)和持續(xù)的緊張、擔(dān)心、坐立不安,以及相伴隨的顫抖、肌肉緊張、出汗、頭暈、心悸等植物神經(jīng)癥狀是廣泛性焦慮的典型特征。廣泛性焦慮癥又稱慢性焦慮癥，是焦慮癥最常見的表現(xiàn)形式。緩慢起病，患者有緊張、不安或恐懼的內(nèi)心體驗(yàn)并表現(xiàn)相應(yīng)的植物神經(jīng)功能失調(diào)。期待性焦慮、擔(dān)心:警醒水平增高，嚴(yán)重者有大禍臨頭，惶惶不可終日之感;運(yùn)動(dòng)性不安:坐臥不寧，好比熱鍋上的螞蟻；自主神經(jīng)功能紊亂:心悸、出汗、尿頻、震顫、眩暈、惡心等。驚恐發(fā)作驚恐發(fā)作是急性焦慮癥的基本特征,常突然發(fā)生心悸、胸痛、氣急、頭暈、哽咽感;并常伴有瀕死感,不真實(shí)感,害怕失控或發(fā)瘋,急切求得幫助。但伴發(fā)的癥狀往往被病人或醫(yī)生所忽視。又稱急性焦慮癥?；颊叱Ｔ谌粘Ｉ钪袩o特殊的恐懼性處境時(shí)，突然感到一種突如其來的驚恐體驗(yàn)，伴瀕死感或失控感以及嚴(yán)重的自主神經(jīng)功能紊亂癥狀。通常起病急驟，迅速終止，一般歷時(shí)5～20分鐘，很少超過1個(gè)小時(shí)，但不久又可突然再發(fā)。發(fā)作期間相對(duì)正常,有預(yù)期性焦慮，擔(dān)心下次再發(fā)。60%的患者由于擔(dān)心發(fā)病時(shí)得不到幫助而產(chǎn)生回避行為，如不敢單獨(dú)出門，不敢到人多熱鬧的場(chǎng)所，發(fā)展為場(chǎng)所恐怖癥。驚恐發(fā)作%以上的抑郁癥+焦慮癥狀焦慮癥+持續(xù)的情緒低落者少見焦慮性抑郁,是抑郁癥中的一種亞型40%焦慮障礙病人在其一生中有過抑郁發(fā)作,而且符合DSM-IV抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)抑郁與焦慮合并臨床表現(xiàn):以急性或慢性焦慮為主要臨床表現(xiàn)。01原因:焦慮癥的焦慮癥狀是原發(fā)的，凡是繼發(fā)于軀體疾病和其他精神障礙如妄想、抑郁、強(qiáng)迫等，均不能診斷為焦慮癥。02病程:驚恐障礙要求一個(gè)月之內(nèi)至少有3次驚恐發(fā)作，或首先發(fā)作后繼發(fā)害怕再發(fā)的焦慮持續(xù)1個(gè)月。而廣泛性焦慮癥病期要求6個(gè)月。03焦慮癥的診斷軀體疾病所致焦慮：臨床上許多軀體疾病可以出現(xiàn)焦慮癥狀，如甲狀腺疾病，心臟疾病，某些神經(jīng)系統(tǒng)疾病如腦炎、腦血管病、腦變性病，系統(tǒng)性紅斑狼瘡等等。藥源性焦慮：許多藥物在中毒、戒斷或長(zhǎng)期應(yīng)用后可致典型的焦慮障礙。其他精神障礙所致焦慮：精神分裂癥、抑郁癥、疑病癥、強(qiáng)迫癥、恐懼癥、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙等?？砂榘l(fā)焦慮或驚恐發(fā)作。焦慮癥的鑒別診斷臨床各科抑郁焦慮癥狀

多發(fā)疾病各科惡性腫瘤突發(fā)毀容與失明，截肢，截癱。男女性生殖器官摘除手術(shù)，內(nèi)分泌疾病。發(fā)作性心腦血管疾病，偏癱，心肌梗塞。重要臟器功能衰竭與器官移植，預(yù)后嚴(yán)重的慢性軀體疾病與性病。慢性酒精依賴與藥物依賴。更年期與老年人、單身、獨(dú)居、無業(yè)、貧病者、災(zāi)民、難民、非法移民、被拘禁者，在這些人群中因不識(shí)抑郁癥自殺而無人問！長(zhǎng)期心理壓力導(dǎo)致

一肌肉應(yīng)激癥狀1肌肉緊張或肌肉疼痛2．不自主抽動(dòng)3緊張性頭痛 6．上下頜疼痛2口吃，聲音顫抖或緊迫4．經(jīng)常皺眉皺額4磨牙或經(jīng)常咬緊牙關(guān)5來回走動(dòng)，指、足敲擊，坐立不安6軀體顫抖或搖擺 10．腰背疼痛長(zhǎng)期心理壓力導(dǎo)致

副交感神經(jīng)應(yīng)激癥狀食欲改變 2．惡心腹脹或胃腸痙攣性痛 4．返酸，燒灼感排小便有困難 6．大便秘結(jié)腹瀉 8．口干舌燥性欲減退，性功能障礙吞咽困難長(zhǎng)期心理壓力導(dǎo)致

交感神經(jīng)系統(tǒng)應(yīng)激癥狀高血壓 2．頭昏心悸 4．手心出汗，多汗手腳冰涼 6．心跳加快突感渾身用勁、緊張8．偏頭痛胸痛 10．氣短長(zhǎng)期心理壓力導(dǎo)致

內(nèi)分泌應(yīng)激癥狀關(guān)節(jié)疼痛 2．月經(jīng)不調(diào)體溫異常波動(dòng)4．多尿癥或糖尿病皮疹或丘疹 6．易倦、無力不孕癥 8．浮腫煩渴 10.皮膚變色（如灰 白、蒼白）長(zhǎng)期心理壓力導(dǎo)致

免疫性應(yīng)激癥狀反復(fù)受寒 2．?；剂鞲羞^敏癥 4．多種輕度感染蕁麻疹 6．感到全身不適或有病口腔潰瘍 8．常患咽喉痛慢性病毒感染加?。ò捳畈《?、HIV等）自身免疫性疾病如?。ò籽　⑾到y(tǒng)性紅斑狼瘡等）01功能性消化不良（Functionaldyspepsia）02食道球與吞咽梗阻癥（Globusanddysphagia）03激惹性結(jié)腸癥（Irritablebowelsyndrome,IBS）04功能性陣發(fā)心動(dòng)過速與心律不齊（Functionaltachycardiaandcardiacarrhythmia）05過度換氣癥與吞氣癥（Hyperventilation,aerophagia）臨床各科常見功能性疾病臨床各科常見功能性疾病

六、

尿道綜合癥（UrethralSyndrome）七

功能性痛經(jīng)（Functionaldysmenorrhea）與經(jīng)前期緊張(premenstrualtension)

八、

功能性搔癢癥（FunctionalPruritus）九、

胸前區(qū)疼痛癥（FunctionalChestpain）十、

慢性脊背疼痛癥（Chronicspinalbackpain）十一、

纖維肌肉疼痛癥（Fibromyalgia）慢性疼痛綜合征（Chronicpainsyndrome）

認(rèn)知與情緒59分和我有什么關(guān)系?這么難,今后該怎么辦?憤怒無動(dòng)于衷1我一定不及格!你小子還有今天?2焦慮高興3抑郁老師太不公平!爭(zhēng)強(qiáng)好勝，攀比強(qiáng)求。安排要做的事過多，時(shí)間緊迫感，力不從心；忌妒別人的成功，不服氣。01盡善盡美，完美主義，遇事挑剔，對(duì)人對(duì)己都不滿意。02窮思竭慮，猶豫不決，患得患失；常有焦慮、抑郁、煩躁心境；內(nèi)向，膽小怕事。03神經(jīng)過敏，對(duì)內(nèi)外界具體刺激與人際關(guān)系敏感04焦慮癥性格弱點(diǎn)與認(rèn)知誤區(qū)只有不到10%的患者得到01足量、足療程的治療02可能原因(醫(yī)生)：醫(yī)生對(duì)抑郁/焦慮癥或癥狀漏診對(duì)病人心理及情緒問題的重視程度03在心理社會(huì)治療與軀體治療方面，醫(yī)生傾向于選擇后者04只有不到10%的患者得到足量、足療程的治療可能原因（患者）:患者拒絕治療或治療的依從性低擔(dān)心不良反應(yīng)、其他禁忌癥及藥物過量中毒患者的自卑心理（源自病理、社會(huì)）對(duì)患者的社會(huì)歧視無法享受衛(wèi)生保健系統(tǒng)病人不認(rèn)為自己有精神障礙,不來找醫(yī)生;就醫(yī)者強(qiáng)調(diào)心理因素對(duì)自己的影響,使醫(yī)生把抑郁和焦慮情緒理解為正常人的心理反應(yīng);當(dāng)就醫(yī)者突出某些軀體不適,以此作為主訴,前往全科醫(yī)師或某?？漆t(yī)師處求治,則可造成誤診。0102漏診和誤診原因1認(rèn)為“心病要用心藥醫(yī)”,擔(dān)心藥物有副反應(yīng),不愿采用藥物治療,更拒絕長(zhǎng)期服藥?kù)柟?2對(duì)抑郁和焦慮兩類癥狀混淆不清,不3能針對(duì)癥狀選擇用藥;治療的誤區(qū)-1用藥劑量偏低,不能達(dá)到有效血藥濃度;用藥不到1周,甚至還沒達(dá)到有效劑量,便認(rèn)為該藥無效,匆忙停藥或改藥;對(duì)藥物起效較慢一般都要在達(dá)到治療劑量后1～2周,甚至4周以上才開始顯效認(rèn)識(shí)不足。0102治療的誤區(qū)-2用一種藥物無效,便懷疑診斷是否正確,不能堅(jiān)持改用另一種藥物治療;治療見效便立即減低劑量或停藥,往往導(dǎo)致復(fù)發(fā);多次復(fù)發(fā),療效逐漸下降,可演變?yōu)槁噪y治的病例。治療的誤區(qū)-3盡早開始治療,防止疾病慢性化;藥物治療與心理治療并重,兩者不宜偏廢;治療抑郁癥的藥物主要采用抗抑郁劑,如三環(huán)類,選擇性5-羥色胺回收阻滯劑等;而治療焦慮癥則應(yīng)選用苯二氮類抗焦慮劑、選擇性5-羥色胺回收阻滯劑。治療時(shí)間應(yīng)充分,在癥狀控制之后,應(yīng)繼續(xù)治療;一般病例整個(gè)治療時(shí)間不應(yīng)短于3年,有的病例甚至需要終身服藥?kù)柟?以防復(fù)發(fā)。抑郁癥和焦慮癥的處理共同原則選擇抗抑郁、抗焦慮藥應(yīng)考慮的問題易服有效安全價(jià)格便宜維持治療方便抑郁癥/焦慮癥藥物治療原則1.長(zhǎng)程：治療須至少持續(xù)四個(gè)月2.足量:20-60mg/日(SSRIs)3.對(duì)治療藥物的要求高效（highefficacy）起效迅速（fastonsetofaction）副作用輕微（well-toleratedmedication）依從性高（highcompliance）無過度鎮(zhèn)靜（nosedation）不成癮或依賴（nohabituationordependence）抑郁癥/焦慮癥藥物治療基本療程緩解恢復(fù)疾病復(fù)發(fā)癥狀復(fù)發(fā)癥狀復(fù)發(fā)反應(yīng)無癥狀癥狀綜合征急性期6－8周鞏固期3－6月維持期長(zhǎng)短酌情時(shí)間嚴(yán)重程度治療相XX急性期：消除癥狀鞏固期：預(yù)防復(fù)燃維持期：預(yù)防復(fù)發(fā)達(dá)到臨床治愈建議足夠療程6--8周足夠劑量:２０－６０ｍｇ／ｄａｙ急性期藥物治療預(yù)防復(fù)燃與復(fù)發(fā)建議鞏固治療:3-6月第二次發(fā)作:3-5年2次以上發(fā)作:長(zhǎng)期治療維持期治療三環(huán)抗抑郁劑 二代多環(huán)抗抑郁劑多塞平150-250 馬普替林100-225丙咪嗪150-250阿密替林150-250氯丙咪嗪150-250 SSRI 其他抗抑郁藥西酞普蘭20-60 萬拉法辛（博樂欣）75-375氟西汀 20-60 米氮平（瑞美?。?0-45氟伏沙明50-300 丁胺苯丙酮(布普品)150-450帕羅西汀20-40 舍曲林 50-200 曲唑酮（美舒郁）150-300尼法唑酮300-500傳統(tǒng)新型藥物治療-抗抑郁劑藥物治療-苯二氮卓類(BZs)藥名半衰期（小時(shí)）適應(yīng)證常用劑量(mg/日)地西泮（diazepam）抗焦慮、催眠、抗癲癇、酒替代5～15利眠靈(chlordiazepoxide）30～60抗焦慮、催眠、抗癲癇、酒替代5～30氟西泮（fludiazepam）30～60催眠15～30硝西泮（nitrazepam）50～100催眠、抗癲癇5～10氯硝西泮（clonazepam）18～34