呼吸衰竭-無創(chuàng)或有創(chuàng)的呼吸支持

呼吸衰竭

無創(chuàng)或有創(chuàng)的呼吸支持正常呼吸過程三個環(huán)節(jié)內(nèi)呼吸外呼吸運輸呼吸衰竭（respiratoryfailure)是指各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導致低氧血癥伴（或不伴）高碳酸血癥，進而引起一系列病理生理改變和相應臨床表現(xiàn)的綜合征。明確診斷動脈血氣分析：在海平面、靜息狀態(tài)、呼吸空氣條件下，動脈血氧分壓（PaO2）＜60mmHg伴或不伴PaCO2＞50mmHg。12概述概述呼衰指數(shù)(RFI)指動脈血氧分壓與吸入氣氧濃度之比值。反映外呼吸效率。

PaO2

FiO2RFI=RFI正常值為500左右；

當FiO2<21%時，對判斷呼吸衰竭有重要意義。如果RFI≤300，則可診斷為呼衰。病因外呼吸的正常進行有賴于呼吸中樞的調(diào)節(jié)，呼吸肌及其神經(jīng)支配，健全的胸廓，通暢的氣道，完善的肺泡及正常的肺循環(huán)，缺一不可。0103040502肺組織病變肺炎重度肺結(jié)核肺氣腫彌散性肺纖維化肺水腫ARDS氣道阻塞性病變炎癥腫瘤異物阻塞氣道胸廓胸膜病變胸廓外傷畸形手術(shù)創(chuàng)傷氣胸胸腔積液等神經(jīng)肌肉疾病腦部炎癥出血外傷等脊髓灰質(zhì)炎重癥肌無力有機磷中毒破傷風及嚴重鉀代謝紊亂等肺血管疾病肺血管栓塞肺梗死等病因01內(nèi)科:COPD、支氣管哮喘持續(xù)發(fā)作、塵肺、02重癥肺結(jié)核（慢纖空）、胸膜纖維化03外科：氣胸、肺癌、肺大部切除（并發(fā)癥）04兒科：新生兒呼吸窘迫綜合癥05產(chǎn)科：羊水栓塞06傳染科:SARS07耳鼻喉科：異物誤吸08麻醉科：麻醉意外09急癥科：溺水、安眠鎮(zhèn)靜劑過量、酒精中毒、10毒品過量、腐蝕氣體誤吸等等病因分類型:PaO2<60mmHg,PaCO2正常型:PaO2<60mmHg,PaCO2>50mmHg1中樞性呼吸衰竭2外周性呼吸衰竭(一)按原發(fā)病變部位分為1急性呼吸衰竭2慢性呼吸衰竭(二)按病程經(jīng)過分為低氧血癥型(Ⅰ型)2低氧血癥型伴高碳酸血癥型(Ⅱ型)(三)按血氣改變分為1通氣性呼吸衰竭（肺衰竭）2換氣性呼吸衰竭（泵衰竭）(四)按發(fā)病機制分為低氧血癥和高碳酸血癥發(fā)生機制：肺通氣不足彌散障礙通氣/血流（V/Q)比例失調(diào)肺內(nèi)動-靜脈解剖分流增加氧耗量增加12發(fā)病機制及病理生理一、肺通氣功能障礙肺通氣：肺泡氣與外界氣體交換的過程。條件：肺能夠充分擴張氣道通暢(ventilatorydisorder)肺通氣障礙的類型與原因1.限制性通氣不足(restrictivehypoventilation)2.阻塞性通氣不足(obstructivehypoventilation)限制性通氣不足01由于肺通氣的動力不足和肺及胸廓的彈性阻力增大，肺泡在吸氣擴張受限，造成肺泡通氣量不足。02(restrictivehypoventilation)03肺組織變硬01機制02順應性↓03呼吸中樞抑制呼吸肌收縮障礙04動力↓05胸廓及胸膜疾患06胸腔積液和氣胸07壓迫肺08限制性通氣不足09原因限制性通氣不足的病因（二）阻塞性通氣不足呼吸道阻塞或狹窄，氣道阻力增加。

氣道內(nèi)徑縮小

氣道內(nèi)有層流和湍流

肺泡壁破壞

等壓點上移

諸多因素影響著氣道阻力，最重要的是氣道口徑。(obstructivehypoventilation)中央性：指氣管分叉處以上的氣道阻塞。又分為胸外與胸內(nèi)阻塞2種。01外周性：內(nèi)徑小于2mm的小支氣管阻塞。常見于慢性阻塞性肺疾病(COPD)02氣道阻塞:吸氣性呼吸困難呼氣吸氣胸外吸氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難呼氣吸氣胸內(nèi)外周性氣道阻塞—呼氣性呼吸困難02520+353520202030正常人020+3525202020肺氣腫2010201015用力呼氣時等壓點移向小氣道阻塞性通氣障礙最常見的臨床類型是外周氣道阻塞外周性通氣障礙引起氣道阻力升高的機制小氣道內(nèi)徑變?。貉装Y、水腫、分泌物、痙攣、增生。等壓點上移（移向小氣道）：導致小氣道動態(tài)性壓縮。通氣功能障礙的發(fā)病環(huán)節(jié)呼吸中樞抑制脊髓高位損傷脊髓前角細胞受損運動神經(jīng)受損呼吸肌無力彈性阻力增加

胸壁損傷氣道狹窄或阻塞01020304050607肺泡通氣不足PAO2↓PaO2↓PACO2↑型PaCO2↑通氣障礙引起哪型呼衰?（三）肺泡通氣不足時的血氣變化★PaO2↓與PaCO2↑成比例變化16.013.310.78.005.332.67246810kPa肺泡通氣量(L/min)PAO2PACO2彌散障礙肺泡通氣與血流比例失調(diào)解剖分流增加(Disturbanceofairexchange)二肺換氣功能障礙（一）彌散障礙肺泡膜面積減少肺泡膜厚度增加彌散時間縮短（diffusionimpairment)肺泡血液內(nèi)皮細胞上皮細胞間質(zhì)O2CO2表面活性物質(zhì)肺泡膜面積減少肺實變（大葉性肺炎、ARDS、肺水腫）、肺不張（早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征、氣胸）、肺葉切除等肺泡膜厚度增加肺水腫、肺纖維化、ARDS、肺泡毛細血管擴張等彌散時間縮短體力負荷增加（勞動、運動）1原因和機制2、彌散障礙時血氣變化的特點代償性通氣過度PaO2↓PaCO2↓O2彌散↓CO2彌散↑PaO2↓PaCO2↑肺泡通氣量↓↓O2彌散↓CO2彌散↓單純彌散障礙O2彌散量↓CO2彌散正常PaO2↓PaCO2正常Ⅰ型呼吸衰竭Ⅱ型呼吸衰竭彌散障礙時的血氣變化01彌散障礙引起哪型呼衰?02型03PaO2↓，PaCO2正?；颉?。04呼吸代償性增強16.013.310.78.005.332.67246810kPa肺泡通氣量(L/min)PAO2PACO2（二）肺泡通氣與血流比例失調(diào)logo(Ventilation-PerfusionImbalance)成人在靜息狀態(tài)下，肺泡通氣(VA)約為4L/min,肺泡毛細血管的血液灌流量(Q)約為5L/min，VA/Q=0.8VA/Q比值↓

----部分肺泡通氣不足氣道阻塞限制性通氣障礙肺泡通氣不足血流未減少VA/Q↓病因支哮、慢支、阻塞性肺氣腫、肺纖維化、水腫等機制Localhypoventilation血中的氣體未得到充分更新，未能成為04動脈血就摻入到動脈血內(nèi)流回心臟。05部分靜脈血流經(jīng)通氣不良的肺泡時03或靜脈血摻雜(venousadmixture)02功能性分流(functionalshunt)012.VA/Q比值↑

---部分肺泡血流不足病因1機制2部分肺泡血流↓肺泡通氣正常3VA/Q↑4死腔樣通氣5Localhypoperfusion肺A動脈炎、肺血管收縮、栓塞、破壞等6死腔樣通氣(deadspacelikeventilation)BDACE肺動脈栓塞、肺動脈炎癥、肺毛細血管液量減少，而通氣相對良好，VA/Q比氣多，肺泡通氣不能充分被利用。床大量破壞等可使流經(jīng)該部分肺泡的血可顯著大于正常，患部肺泡血流少而通Anatomicshunt01原因與機制02支氣管血管擴張03靜脈血摻雜（真性分流）04動-靜脈短路開放05肺實變、肺不張等06支氣管靜脈07肺動脈08肺靜脈09（三）解剖分流增多呼衰（外）通氣障礙換氣障礙阻塞性限制性彌散障礙通氣血流比例失調(diào)解剖分流增加(PaO2↓PaCO2↑)(PaO2↓PaCO2↑↓N)吸氣性呼困呼氣性呼困原因與發(fā)病機制小結(jié)二、缺氧和二氧化碳潴留

對人體的影響缺氧和二氧化碳潴留引起人體各個系統(tǒng)、器官的功能代謝發(fā)生一系列代償適應反應，嚴重時出現(xiàn)代償不全，出現(xiàn)多器官功能和代謝紊亂直至衰竭。具體表現(xiàn)缺氧和二氧化碳潴留

對人體的影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響1對循環(huán)系統(tǒng)的影響2對呼吸系統(tǒng)的影響3對腎功能的影響4對消化系統(tǒng)的影響5對酸堿平衡和電解質(zhì)的影響6缺氧和二氧化碳潴留

對人體的影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響PaO2＜60mmHg：注意力不集中、智力和視力輕度減退；PaO240-50mmHg：一系列神經(jīng)系統(tǒng)癥狀PaO2＜30mmHg：神志喪失乃至昏迷PaO2＜20mmHg：數(shù)分鐘可造成神經(jīng)細胞不可逆性損傷。輕度CO2潴留：間接引起皮層興奮，也可以引起頭痛、頭暈、嗜睡、昏迷、呼吸抑制等。缺氧和二氧化碳潴留

對人體的影響對循環(huán)系統(tǒng)的影響：反射性心率加快、心肌收縮力增強、心排出量增加嚴重缺氧和CO2潴留抑制作用血管擴張、血壓下降、心律失常。嚴重缺氧室顫、心臟驟停長期慢性缺氧心肌纖維化、心肌硬化呼吸衰竭、肺動脈高壓、心肌受損肺心病缺氧和二氧化碳潴留

對人體的影響對呼吸系統(tǒng)的影響：氧＜60mmHg刺激頸動脈體、主動脈體，使通氣加強，氧＜30mmHg呼吸抑制作用PaCO2＞80mmHg呼吸中樞抑制、麻醉作用缺氧和二氧化碳潴留

對人體的影響對腎功能的影響：功能性改變，甚至發(fā)生腎功不全。對消化系統(tǒng)的影響：缺氧直接或間接損害肝細胞導致丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶上升呼吸衰竭引起消化功能障礙，甚至出現(xiàn)胃腸粘膜糜爛、壞死、出血、潰瘍。缺氧和二氧化碳潴留

對人體的影響1對酸堿平衡和電解質(zhì)的影響3高鉀血癥2代謝性酸中毒4低氯血癥01020304保持呼吸道通暢氧療增加通氣量、改善CO2潴留病因治療05一般支持療法治療原則一種臟器功能支持手段支持對象：通氣和/或氧合功能障礙的患者支持目標：維持基本通氣并改善氧合支持目的：為治療原發(fā)病爭取時間機械通氣的基本概念非機械通氣無創(chuàng)通氣有創(chuàng)通氣有創(chuàng)無創(chuàng)的關(guān)系有創(chuàng)機械通氣無創(chuàng)機械通氣（NIPPV)凡需要通過氣管插管或氣管切開建立有創(chuàng)人工氣道進行機械通氣。通過鼻、面罩、接口器等相對無創(chuàng)方式與呼吸機連接或無需建立人工氣道的通氣方式。定義無創(chuàng)機械通氣（NIPPV）01鼻、面罩方式的無創(chuàng)正壓機械通氣體外負壓通氣胸壁震蕩通氣體外膈肌起搏02無創(chuàng)通氣方式無創(chuàng)通氣與有創(chuàng)通氣的比較NIPPV在呼衰治療中的地位NIPPV不是低水平的人工通氣，而是一種需要有較高應用技術(shù)的人工通氣。有創(chuàng)通氣與無創(chuàng)通氣各有其不同的適應征，二者的關(guān)系是互補而不是對立。因此不存在孰優(yōu)孰劣的問題。01否認或低估無創(chuàng)通氣的作用不適當?shù)?、過于勉強地強調(diào)無創(chuàng)來代替有創(chuàng)通氣避免兩種傾向：02有創(chuàng)通氣與無創(chuàng)通氣的關(guān)系心跳呼吸驟停01缺乏氣道保護能力昏迷、嘔吐、氣道分泌物多且排出困難02面罩連接困難頜面部、頸部、口鼻咽部損傷或畸形03上呼吸道梗阻04NPPV禁忌證無法配合NPPV緊張、不合作或精神疾病01嚴重酸中毒或低氧血癥02近期食道或上腹部手術(shù)、腸梗阻03合并嚴重肺外臟器功能不全消化道大出血、血流動力學難以維持04NPPV相對禁忌證審視地對待“禁忌證”01選擇成功經(jīng)驗較多的病種02短時間試用（1-2小時）03密切監(jiān)測04準備好“無創(chuàng)→有創(chuàng)”05NPPV應用原則NPPV在不同疾病中的推薦級別010203040506感覺面罩呼吸比較舒適呼吸困難癥狀緩解輔助呼吸肌動用消失/減少較明顯的胸廓起伏呼吸頻率及心率減慢SpO2及血氣指標改善NPPV有效的表現(xiàn)出現(xiàn)新的癥狀或并發(fā)癥病情明顯惡化，呼吸困難和血氣無明顯改善患者嚴重不耐受血流動力學不穩(wěn)定意識狀態(tài)惡化氣胸、誤吸、痰液粘稠且排除障礙NPPV失敗表現(xiàn)面罩無創(chuàng)機械通氣1938年，Barach等鼻面罩正壓通氣60～70年代，使用鼻塞進行正壓通氣1981年，經(jīng)鼻CPAP治療睡眠呼吸暫停1989，無創(chuàng)正壓通氣治療急性呼衰改進技術(shù)避免氣管插管或再插管（30％～70％）2002.11~2003.7SARS!!!NIPPV是搶救的重要手段??！NIPPV（鼻面罩通氣）的發(fā)展歷史鼻、面罩性能的改善材料橡膠硅膠

氣墊充氣式自封式

固定方法固定帶頭套口鼻面罩機械通氣的優(yōu)缺點優(yōu)點：無創(chuàng)、方便、靈活、并發(fā)癥少病人可言語交流，進食，保持氣道完整性，院內(nèi)感染少，一旦失敗，不影響進一步處理缺點：1.密閉性、穩(wěn)定性差2.易胃腸脹氣3.痰液引流需醫(yī)患主動配合4.醫(yī)療護理要求高原則上適用于任何類型呼吸衰竭療效較好的適應征：睡眠呼吸暫停綜合癥COPD／哮喘呼衰心源性肺水腫有創(chuàng)無創(chuàng)序貫12口鼻面罩通氣的適應征口鼻面罩通氣的基本操作程序1、合適的工作／監(jiān)護條件（需備有緊急插管的條件）2、患者的教育3、擺好體位4、選擇和試配戴合適的連接器5、選擇呼吸機6、開動呼吸機，參數(shù)的初如化，連接患者7、逐漸增加輔助通氣的壓力和容量（適應過程）8、嚴密的監(jiān)護（漏氣、咳痰等）9、療效的判斷10、決定治療的時間和療程11、并發(fā)癥的防治12、輔助治療（濕化、排痰等）連接和拆除的方法注意咳痰和可能出現(xiàn)在不良反應（漏氣等）講述治療的目的：緩解癥狀、幫助康復指導患者有規(guī)律地放松呼吸有不適及時通知醫(yī)務人員操作程序1：患者的教育操作程序2：試用和適應連接方法1、連接方法：鼻罩、面罩、頭罩等。2、根據(jù)臉形和對連接方法的偏好提供不同的連接方法。輕癥：鼻罩病情重、不能進行閉口呼吸的，選用面罩。3、體位：頭高45度。4、在吸氧狀態(tài)下將罩邊接，擺好位置并調(diào)整松緊度再連接呼吸機管道。千萬不要在較高的吸氣壓力參數(shù)下將管道與罩連接后再接到患者。鼻罩：清醒、配合病人保留上呼吸道加溫、加濕作用保留開口死腔小面罩：不清醒、不能配合的病人鼻道阻力>5cmH2O/L/S漏氣少不能開口，必要時需加胃管夜眠時鼻/面罩選擇對呼吸機的要求：01同步性能02觸發(fā)靈敏度高03呼吸氣轉(zhuǎn)換04漏氣補償05較合適的機型：06BiPAP呼吸機（偉康公司）07有BIPAP模式的呼吸機08操作程序3：呼吸機的選擇常用的無創(chuàng)通氣機帶BIPAP功能的呼吸機常用的無創(chuàng)通氣機BiPAPS/T20常用的無創(chuàng)通氣機偉康harmony操作臨床觀察呼吸衰竭未代償：盡快使PaCO2下降呼衰代償：3日內(nèi)使PaCO2逐步下降慢性呼衰：糾正PaCO2至代償期水平關(guān)注組織氧供治療目標口咽干燥恐懼（幽閉癥）誤吸漏氣罩壓迫和鼻面皮膚損傷胃脹氣排痰障礙睡眠性上氣道阻塞常見并發(fā)癥：并發(fā)癥的處理多見于使用鼻罩又有經(jīng)口漏氣。處理：間歇飲水寒冷季節(jié)尤為明顯避免漏氣使用加溫濕化器（溫度不能太高，防止水在罩和管道內(nèi)沉積;長時間使用，機器吹出的氣流溫度較高）010305020406口咽干燥罩壓迫和鼻面皮膚損傷皮膚毛細血管動脈端壓力為30mmHg.罩對皮膚的壓迫是難以避免的。戴面罩通氣必然存在漏氣。有漏氣補償功能是無創(chuàng)通氣的優(yōu)點??！處理：選用合適形狀和大小的罩（目前辦不到）頭帶的固定要適中,以可以插入兩指為佳。間歇松開罩使用額墊減少鼻梁壓力胃腸脹氣對通氣的影響：使膈肌順應性下降，增加胸廓彈性阻力，影響通氣效果易引起嘔吐原因：支持壓力超過食道括約肌張力（正常人30cmH2O)張口呼吸（吞咽空氣增多）胃腸動力減弱防治：依病情盡量行閉口呼吸留置胃管間斷胃腸減壓（IPAP高于15cmH2O）加用胃腸動力藥胃管接水封瓶持續(xù)引流，同時經(jīng)小腸管腸內(nèi)營養(yǎng)。胃腸脹氣NIPPV初期咳痰量增加對呼吸道分泌物引流的影響是雙向的?？谘史置谖铮瑖I吐物的誤吸可引起肺炎，窒息。原因：營養(yǎng)不良和電解質(zhì)紊亂昏迷或昏睡痰量較多上消化道出血胃腸嚴重脹氣防治：飯后采用半臥位如病情許可飯后半小時內(nèi)暫停NIPPV留置胃管胃腸減壓密切監(jiān)護、及時發(fā)現(xiàn)嘔吐并處理痰液窒息和嘔吐物誤吸觸發(fā)不良，氣流大有壓迫感，吸呼氣轉(zhuǎn)換不能，IPAP達不到預設壓力，VT和MV小，異常氣流機器漏氣報警表現(xiàn)：顏面與面罩接觸處面罩塑料部分與硅膠接合處插胃管和接氧氣孔濕化器連接處常見部位：壹貳面罩漏氣發(fā)現(xiàn)及防治面罩漏氣發(fā)現(xiàn)及防治處理：1.面型太瘦的患者，可在面罩壓迫面部處貼疤痕凝膠敷料減少漏氣。（或換用進口面罩，有三種型號）2.調(diào)整罩的位置和固定帶的張力3.如不行，影響呼吸機觸發(fā)和支持壓力，行有創(chuàng)通氣注意小量漏氣不可避免，而用于無創(chuàng)通氣的呼吸機多有漏氣補償功能，一般不影響通氣量。漏氣值：0～6LPM固定帶過緊7～25LPM合適25～60LPM需要緊頭帶大于60LPM漏氣報警臨床常用通氣模式01主要設置的參數(shù)02有創(chuàng)機械通氣臨床常用的通氣模式輔助/控制通氣（A/CMV）同步間歇指令通氣（SIMV）壓力支持通氣（PSV）雙相氣道正壓通氣（BIPAP）A/C47%SIMV+PSV25%PSV15%SIMV6%other7%AmJRespirCritCareMed.20000102是控制通氣與輔助通氣的結(jié)合每次呼吸的潮氣量、吸氣壓力、流量等參數(shù)一致降低呼吸功耗導致人機不協(xié)調(diào)、過度通氣和過度充氣的發(fā)生當自主呼吸頻率低于后備頻率，啟動控制通氣當自主呼吸頻率高于后備頻率，啟動輔助通氣保證患者最基本的每分通氣量每次呼吸周期，呼吸機的輔助水平相同輔助/控制通氣（A/CMV）吸氣觸發(fā)定容型潮氣量、流量、流量波形、吸氣時間等時間、容量后備頻率設置的參數(shù)流量、壓力或時間觸發(fā)吸氣過程定壓型吸氣壓力、吸氣時間呼氣切換輔助/控制通氣模式01中樞或外周驅(qū)動能力很差者02為心肺功能貯備較差者提供最大呼吸支持，減少氧耗03需過度通氣者，如閉合性顱腦損傷輔助/控制通氣模式的應用01間歇給予指令通氣，每分鐘指令通氣頻率相同03間歇指令通氣之間為自主呼吸增加氧耗增加呼吸功02指令通氣可與自主呼吸同步（觸發(fā)窗）同步間歇指令通氣（SIMV）同步間歇指令通氣（SIMV）模式吸氣觸發(fā)定容型潮氣量、流量、流量波形、吸氣時間等時間、容量觸發(fā)窗指令頻率設置的參數(shù)流量、壓力或時間觸發(fā)吸氣過程定壓型吸氣壓力、吸氣時間呼氣切換常與壓力支持通氣（PSV）合用克服自主呼吸的阻力同步間歇指令通氣（SIMV）模式的應用應用于撤機階段逐漸降低指令通氣頻率自主通氣模式自主呼吸參與整個通氣過程病人自主調(diào)節(jié)潮氣量、吸氣時間、吸氣流速、呼吸頻率人機協(xié)調(diào)性優(yōu)于其它模式利于呼吸肌肉功能的恢復潮氣量隨肺順應性、氣道阻力和主觀的用力程度而改變壓力支持通氣（PSV）壓力支持通氣（PSV）模式設置的參數(shù)吸氣觸發(fā)流量或壓力觸發(fā)吸氣過程吸氣壓力支持呼氣切換流量切換FlowPawTT壓力支持通氣（PSV）模式的應用具有一定的自主呼吸能力，呼吸中樞驅(qū)動穩(wěn)定者可應用于撤機階段逐漸減低壓力支持水平持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣（CPAP）最簡單的自主呼吸模式其作用類似于PEEP無通氣輔助功能相當于兩水平的CPAP的交替出現(xiàn)01增加肺泡容積，改善氧合02改善人機協(xié)調(diào)性實現(xiàn)控制通氣與自主呼吸的并存03雙相氣道正壓通氣（BIPAP）設置的參數(shù)雙相氣道正壓通氣（BIPAP）模式23145壓力切換頻率呼氣階段低壓、低壓時間吸氣過程高壓、高壓時間呼氣切換時間切換吸氣觸發(fā)時間觸發(fā)主要設置的參數(shù)吸氣觸發(fā)（trigger）潮氣量（VT）/吸氣壓力（PI）吸氣時間（Ti）/吸呼比（I：E）峰流速（peakflow）流速波形（flowwaveforms）呼吸頻率（f）呼氣切換（cycle）呼氣末正壓（PEEP）吸氣觸發(fā)(trigger)吸氣階段(control)呼氣切換(cycle)呼氣階段(baseline)呼吸周期壓力觸發(fā)5~3cmH2O01流量觸發(fā)5~5L