小兒營(yíng)養(yǎng)不良的診斷和防治

小兒營(yíng)養(yǎng)不良的診斷和防治恩施州婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心恩施州基層兒童醫(yī)療保健人員培訓(xùn)基地2014年8月兒童的營(yíng)養(yǎng)狀況是衡量?jī)和】邓降撵`敏指標(biāo)。據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)，在發(fā)展中國(guó)家約1/3的兒童患有營(yíng)養(yǎng)不良，很多研究表明，營(yíng)養(yǎng)不良是造成5歲以下兒童死亡的最重要因素，嚴(yán)重影響兒童身心健康。兒童營(yíng)養(yǎng)不良不僅僅影響體格發(fā)育，同時(shí)也影響兒童的腦發(fā)育和智力發(fā)育。早期營(yíng)養(yǎng)狀況與以后的學(xué)習(xí)能力、活動(dòng)能力、甚至成年后勞動(dòng)生產(chǎn)力都有直接的關(guān)系。因此，WHO曾指出“人民的營(yíng)養(yǎng)福利是社會(huì)發(fā)展的前提......如果不保證大多數(shù)兒童得到最令人滿意的成長(zhǎng)和發(fā)展，政府將不會(huì)成功地加快有任何長(zhǎng)遠(yuǎn)意義的經(jīng)濟(jì)發(fā)展”。防治營(yíng)養(yǎng)不良是一項(xiàng)十分艱巨的任務(wù)，不僅需要改善貧困、經(jīng)濟(jì)落后的社會(huì)狀況，同時(shí)也需要群眾自我保健意識(shí)的提高。在我國(guó)目前由于人民生活水平普遍提高，嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良已非常少見(jiàn)，多數(shù)營(yíng)養(yǎng)不良是由于熱量攝入不足所造成的體重低下、消瘦和營(yíng)養(yǎng)性生長(zhǎng)遲緩等輕、中度癥狀。概述廣義的營(yíng)養(yǎng)不良(malnutrition)應(yīng)包括營(yíng)養(yǎng)不足或缺乏以及營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩兩方面。今天只對(duì)前者進(jìn)行論述。營(yíng)養(yǎng)不良常繼發(fā)于一些醫(yī)學(xué)和外科的原因，如慢性腹瀉，短腸綜合征和吸收不良性疾病。營(yíng)養(yǎng)不良的非醫(yī)學(xué)原因是貧窮、食物短缺；缺乏營(yíng)養(yǎng)知識(shí)，家長(zhǎng)忽視科學(xué)喂養(yǎng)方法等。在發(fā)達(dá)國(guó)家營(yíng)養(yǎng)不良的病人通?？梢酝ㄟ^(guò)治療原發(fā)病、提供適當(dāng)?shù)纳攀?，?duì)家長(zhǎng)進(jìn)行教育和仔細(xì)的隨訪而得到治療。但在許多第三世界國(guó)家，營(yíng)養(yǎng)不良是兒童死亡的主要原因，在營(yíng)養(yǎng)不良、社會(huì)習(xí)慣、環(huán)境和急，慢性感染之間存在著復(fù)雜的交互影響，以致治療非常困難，并不是單單提供適當(dāng)?shù)氖澄锛纯山鉀Q。這里的營(yíng)養(yǎng)不足和缺乏主要是指蛋白質(zhì)-能量攝入不足，臨床上可分為以蛋白質(zhì)缺乏為主和以熱量缺乏為主兩種類(lèi)型。定義嬰幼兒營(yíng)養(yǎng)不良是指攝食不足或食物不能充分吸收利用，以致能量缺乏，不能維持正常代謝，迫使肌體消耗，出現(xiàn)體重減輕或不增，生長(zhǎng)發(fā)育停滯，肌肉萎縮的病癥，又稱(chēng)蛋白-能量不足性營(yíng)養(yǎng)不良，多見(jiàn)于3歲以下的幼兒。屬中醫(yī)“疳癥”范疇。攝入不足。如長(zhǎng)期飲食不當(dāng)，熱量不足，人工喂養(yǎng)以糧谷類(lèi)食物為主，質(zhì)差量少，母乳不足，添加輔食不當(dāng)，倉(cāng)促斷奶，嬰兒不適應(yīng)等。消化吸收不良。消化吸收障礙，如消化系統(tǒng)解剖或功能上的異常（唇裂、腭裂、幽門(mén)梗阻）；反復(fù)感染或患其它疾?。合到y(tǒng)疾病如腸炎，痢疾，寄生蟲(chóng)，肝炎等，哺喂困難，消化功能不健全，吸收不良。慢性消耗性疾病，反復(fù)發(fā)作的肺炎，結(jié)核等。還由于長(zhǎng)期發(fā)熱，食欲不振，攝入減少，消耗多而導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良。。較重的營(yíng)養(yǎng)不良，為多種原因所致。需要量增加。如生長(zhǎng)發(fā)育快速階段、疾病的恢復(fù)期因需要量增加而導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不足，其它情況先天不足如早產(chǎn)，雙胎等。相關(guān)的社會(huì)環(huán)境因素。很多研究表明，兒童營(yíng)養(yǎng)不良與其家庭的社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、父母的文化層次、飲食習(xí)慣、家庭子女?dāng)?shù)量、居住環(huán)境、安全飲用水等有密切的關(guān)系病理生理變化1、新陳代謝異常蛋白質(zhì)：由于蛋白質(zhì)攝入不足或丟失過(guò)多，使體內(nèi)蛋白質(zhì)代謝處于負(fù)平衡以維持基礎(chǔ)代謝。當(dāng)血清總蛋白濃度＜40g/L、白蛋白＜20g/L時(shí)，便可發(fā)生低蛋白性水腫。脂肪：能量攝入不足時(shí)，體內(nèi)脂肪大量消耗以維持生命活動(dòng)的需要，使血清膽固醇濃度下降，肝臟脂肪浸潤(rùn)及變性。糖類(lèi)：因攝入不足和消耗增多，引起糖原不足和血糖偏低，輕度時(shí)癥狀不明顯，重者可引起低血唐昏迷甚至猝死。④水鹽代謝：由于脂肪消耗，細(xì)胞外液容量增加，低蛋白血癥進(jìn)一步加重而出現(xiàn)水腫，鈉在細(xì)胞內(nèi)潴留，細(xì)胞外液呈低滲狀態(tài)，易出現(xiàn)低滲性脫水、酸中毒、低鉀血癥、低鈉血癥、低鈣血癥和低鎂血癥。⑤體溫調(diào)節(jié)能力下降。2、各系統(tǒng)功能低下：消化、循環(huán)、泌尿、神經(jīng)、免疫系統(tǒng)等不同程度的受到影響。

由于營(yíng)養(yǎng)攝入不足，機(jī)體消化，吸收利用的功能不完善，動(dòng)用體內(nèi)的糖元，繼之消耗脂肪，蛋白質(zhì)致負(fù)氮平衡，血漿蛋白，血糖，膽固醇均下降，基礎(chǔ)代謝僅為正常小兒的70%或更低。營(yíng)養(yǎng)不良小兒的消化道運(yùn)動(dòng)及分泌功能減弱，體液細(xì)胞免疫功能低落。其它如維生素A、D、B、E、鈣、鐵、鋅等的缺乏與營(yíng)養(yǎng)不良并存。臨床表現(xiàn)添加標(biāo)題早期主要表現(xiàn)為活動(dòng)減少、精神較差、體重不增繼而消瘦，重度可有精神萎靡、反應(yīng)差、體溫偏低、脈細(xì)無(wú)力、無(wú)食欲，腹瀉便秘，凹陷型水腫、感染形成潰瘍、重要臟器功能損害等。臨床分為三度：添加標(biāo)題度營(yíng)養(yǎng)不良：體重減少15～25%脂肪層變薄，腹部皮褶厚度為0.8mm～0.4mm，肌肉不堅(jiān)實(shí)。添加標(biāo)題度營(yíng)養(yǎng)不良：體重減少25～40%，腹部皮褶厚度＜0.4mm，身長(zhǎng)低于正常。脂肪層消失，肋骨、脊柱突出，皮膚蒼白失去彈性，肌張力低下，不能站立，哭聲無(wú)力，運(yùn)動(dòng)功能發(fā)育遲緩，情緒不穩(wěn)定，睡眠不安，食欲低下。添加標(biāo)題常合并貧血、維生素A、B族和C缺乏及鋅缺乏添加標(biāo)題度營(yíng)養(yǎng)不良：體重減輕40%以上，腹部皮褶消失，身長(zhǎng)低于正常，發(fā)育遲緩，骨齡低，脂肪層消失，頜顴骨突出，老人貌，皮膚蒼白干燥，無(wú)彈性，生命體征低弱，情緒不穩(wěn)定，食欲低下，或消失。易腹瀉，嘔吐合并感染。診斷標(biāo)準(zhǔn)添加標(biāo)題有較長(zhǎng)期的膳食攝入不足，喂養(yǎng)不當(dāng)，消化系統(tǒng)疾病，慢性消耗性疾病或低出生體重史。能量營(yíng)養(yǎng)不良者以消瘦為特征，蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良者以水腫為特征，既有體重明顯下降又有水腫者為混合型。添加標(biāo)題體重低下：體重低于同年齡、同性別參照人群值得均值減2SD以下為體重低下；低于均值減2SD-3SD為中度；低于均值減3SD為重度。該指標(biāo)主要反映慢性或急性營(yíng)養(yǎng)不良。添加標(biāo)題生長(zhǎng)遲緩：身長(zhǎng)低于同年齡、同性別參照人群值的均值減2SD為生長(zhǎng)遲緩；低于均值減2SD-3SD為中度；低于均值減3SD為重度。該指標(biāo)主要反映慢性長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良。添加標(biāo)題臨床常綜合應(yīng)用以上指標(biāo)來(lái)判斷患兒營(yíng)養(yǎng)不良的類(lèi)型和嚴(yán)重程度?？蓡雾?xiàng)或多項(xiàng)指標(biāo)存在，符合一項(xiàng)即可診斷營(yíng)養(yǎng)不良。添加標(biāo)題消瘦：體重低于同性別、同身高參照人群值的均值減2SD為消瘦；低于均值減2SD-3SD為中度；低于均值減3SD為重度。此指標(biāo)主要反映近期、急性營(yíng)養(yǎng)不良。實(shí)驗(yàn)室檢查營(yíng)養(yǎng)不良早期往往缺乏特異、敏感的診斷指標(biāo)。血漿白蛋白濃度降低為其特征性改變，但其半衰期較長(zhǎng)而不夠靈敏。治療營(yíng)養(yǎng)不良的治療原則是積極處理各種危及生命的合并癥，去除病因、調(diào)整飲食、促進(jìn)消化功能。本病以預(yù)防為主，若發(fā)現(xiàn)兒童有近期急性營(yíng)養(yǎng)不良，應(yīng)做到以下方面：1、深入了解病兒近期飲食和健康狀況，檢查體重不增或下降的原因。2、治療原發(fā)?。ㄈ绺篂a等）。3、指導(dǎo)喂養(yǎng)，盡可能使糖、脂肪和蛋白質(zhì)的比例符合3：2：1，按病情輕重、消化功能好壞，循序漸進(jìn)地增加能量和蛋白質(zhì)。中、重度營(yíng)養(yǎng)不良，消化吸收功能低下者，可先按身高別理想體重給熱量167-250kJ/kg(40-60kcal/kg).漸增至501-625kJ/kg（120-150kcal/kg);蛋白質(zhì)從1g/kg.d開(kāi)始漸增至3-4g/kg.d;營(yíng)養(yǎng)狀況好轉(zhuǎn)，體重增加到接近正常時(shí)可恢復(fù)至推薦攝入量水平。4、及時(shí)糾正水、電解質(zhì)紊亂，并補(bǔ)充及糾正低血鉀和低血鈣；補(bǔ)充維生素和微量元素。5、中醫(yī)中藥治療，如小兒捏脊、服用開(kāi)胃健脾的中藥等。6、重度、極重度營(yíng)養(yǎng)不良者應(yīng)住院治療。調(diào)整機(jī)體內(nèi)環(huán)境：防治低血糖、低體溫、脫水、糾正電解質(zhì)紊亂以及抗感染；糾正微量營(yíng)養(yǎng)素的缺乏：多種維生素及礦物質(zhì)的補(bǔ)充，開(kāi)始漸進(jìn)性的喂養(yǎng)；追趕性生長(zhǎng)：營(yíng)養(yǎng)素種類(lèi)及量根據(jù)患兒身體恢復(fù)情況增加、過(guò)渡到正常并適當(dāng)加量以滿足其生長(zhǎng)到同齡兒水平；④隨訪并指導(dǎo)家長(zhǎng)科學(xué)喂養(yǎng)

預(yù)防執(zhí)行合理的生活制度：保證睡眠充足，培養(yǎng)良好的飲食習(xí)慣，防止挑食、偏食，不要過(guò)多地吃零食。經(jīng)常帶小兒到屋外，利用天然條件，呼吸新鮮空氣，多曬太陽(yáng)，常開(kāi)展戶外活動(dòng)及體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)。04積極防治疾?。悍e極預(yù)防治療各種傳染病及感染性急病，特別是肺炎、腹瀉，保證胃腸道正常消化吸收功能，腹瀉時(shí)不應(yīng)該過(guò)分禁食或減少進(jìn)食。腹瀉好轉(zhuǎn)即逐漸恢復(fù)正常飲食。05廣泛開(kāi)展健康教育，讓母親了解乳母喂養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)和添加補(bǔ)充食物的時(shí)間、種類(lèi)和原則，以及如何制作補(bǔ)充食物，防止嬰幼兒偏食、挑食等不良飲食行為，做到攝食平衡膳食。宣傳飯前便后洗手、飲用安全干凈的水，預(yù)防腹瀉及其他腸道傳染病。01合理喂養(yǎng)：提倡母乳喂養(yǎng)，尤其對(duì)早產(chǎn)和低體重兒更為必要。盡量保證每個(gè)嬰兒出生后最初4-6個(gè)月的純母乳喂養(yǎng)，并按需喂哺。不能母乳喂養(yǎng)要盡量采用牛奶及乳制品，以保證攝入足夠的熱能和優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)及脂肪。不應(yīng)單獨(dú)依靠淀粉類(lèi)為主食，因?yàn)樗鼈內(nèi)狈?yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)和必需氨基酸。按時(shí)添加輔食，保證必需的維生素、礦物質(zhì)和熱能。03定期健康檢測(cè)：定期檢查孩子各項(xiàng)生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)，如身高、體重、乳牙數(shù)目等，早期發(fā)現(xiàn)小兒在生長(zhǎng)發(fā)育上的偏離，盡早加以矯治。02嬰幼兒營(yíng)養(yǎng)不良的膳食營(yíng)養(yǎng)治療原則一度營(yíng)養(yǎng)不良兒由于消化生理功能與正常兒相近，治療開(kāi)始應(yīng)維持原喂養(yǎng)食物，不急于添加，以免引起消化不良，一般根據(jù)患兒情況一周后再增加熱卡與蛋白質(zhì)食物。二度營(yíng)養(yǎng)不良兒的消化能力較弱，待消化能力逐漸恢復(fù)，食欲好轉(zhuǎn)的過(guò)程中，逐步較快地增加蛋白質(zhì)類(lèi)食物。注意鹽的食量，防止水腫。三度營(yíng)養(yǎng)不良兒的消化力很弱，并伴有其它合并癥。應(yīng)首先治療原發(fā)病，待病情好轉(zhuǎn)，以極少量，多餐維持酸堿平衡，然后逐漸調(diào)整膳食，補(bǔ)充蛋白質(zhì)，使之逐步鞏固營(yíng)養(yǎng)素的攝入。營(yíng)養(yǎng)食物調(diào)整補(bǔ)充的辦法：首先應(yīng)遵照循序漸進(jìn)，逐步補(bǔ)充，不急不燥、耐心謹(jǐn)慎的原則。影響兒童營(yíng)養(yǎng)的幾種危險(xiǎn)情況添加標(biāo)題在生活中有許多因素會(huì)影響兒童的營(yíng)養(yǎng)和健康狀況。要使孩子營(yíng)養(yǎng)充足，身體健康，就必須消除這些危險(xiǎn)因素。這些因素有：添加標(biāo)題寄生蟲(chóng)。寄生蟲(chóng)會(huì)把孩子需要的營(yíng)養(yǎng)奪走，造成營(yíng)養(yǎng)不良。預(yù)防寄生蟲(chóng)最重要的是注意飲食衛(wèi)生。平時(shí)要做到飯前便后洗手，餐具要經(jīng)常消毒，生吃的瓜果要洗凈削皮等。添加標(biāo)題偏食和挑食。偏食和挑食會(huì)使孩子得不到豐富和均衡的營(yíng)養(yǎng)，造成營(yíng)養(yǎng)不良和發(fā)育遲緩。糾正的方法在于家長(zhǎng)