老年高血壓診斷治療新進(jìn)展

老年高血壓診斷治療新進(jìn)展

中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院白小涓2010年8月北京老年高血壓診斷治療新進(jìn)展2010-ESCESH2010年6月18日,挪威,奧斯陸歐洲高血壓學(xué)會隆重開幕本屆年會設(shè)119場會議106個國家參會1890篇摘要參會人6000人全球規(guī)模最大的高血壓會議老年高血壓診斷治療新進(jìn)展2010-ESCESH2010新觀點(diǎn)-早期血管老化與高血壓血壓變異血壓低限與心血管風(fēng)險(xiǎn)早期干預(yù)，早期獲益提高治療依從性和達(dá)標(biāo)率

早期血管老化(EVA)—新的研究方向

早期血管老化（EarlyVascularAging，EVA）是一個新的研究方向。目前有一些證據(jù)顯示，糖尿病患者存在EVA。主要講了高血壓和糖尿病的問題。他指出，絕大多數(shù)2型糖尿病患者需要干預(yù)高血壓。PeterNilsson教授2010-ESC增齡、血管老化、老年高血壓三者密切相關(guān)2010-ESC觀點(diǎn)一

以852例健康個體的BAS積分為因變量，時序年齡為自變量，做散點(diǎn)圖及回歸直線（包括95%可信限）.BAS與時序年齡的相關(guān)系數(shù)為0.893(P＜0.001).

四組的意義(＜45歲組的衰老速度最慢，45-59歲組的衰老速度迅速加快，至60-74歲組達(dá)到峰值，之后衰老速度進(jìn)入穩(wěn)定的平臺期)BAS=0.248（CA)+0.195(IMT)-0.196(EDV)-0.167(E/A)-0.166(MVEL)+0.188(PP)+0.182(FIB)+0.193(CYSC)XiaojuanBai,LuluHan,etal.EvaluationofBiologicalAgingProcessAPopulation-BasedStudyofHealthyPeopleinChina.Gerontology2010;56:129-140整體衰老評價—生物學(xué)年齡積分我們的研究XiaojuanBai,LuluHan,etal.EvaluationofBiologicalAgingProcessAPopulation-BasedStudyofHealthyPeopleinChina.Gerontology2010;56:129-140整體衰老評價—生物學(xué)年齡積分心臟：二尖瓣E峰/A峰比值單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請言簡意賅地闡述您的觀點(diǎn)。二尖瓣環(huán)E峰側(cè)壁血流速度單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請言簡意賅地闡述您的觀點(diǎn)。血管：脈壓頸動脈內(nèi)中膜厚度頸動脈舒張期血流速度腎臟：血清胱蛋白酶抑制劑C炎癥：纖維蛋白原我們的研究心血管衰老評價—心血管衰老積分我們的研究CAS1=1.49(IMT)-0.04(EDV)-0.93(MVLE)+0.06(MVAA)+0.02(PP)+0.14(TC)+0.28(FIB)+6.51白小涓，劉強(qiáng)，等.中國北方健康人群心血管衰老生物學(xué)定量評價與規(guī)律分析.中華醫(yī)學(xué)雜志,87(34):2385-2389F1：血管衰老因子脈壓頸動脈內(nèi)中膜厚度頸動脈舒張期血流速度F2：心臟衰老因子二尖瓣環(huán)A峰前壁二尖瓣環(huán)E峰側(cè)壁F3：血脂及炎癥因子總膽固醇纖維蛋白原血管衰老與高血壓Framingham心臟研究<60歲60-79歲>80歲血壓控制率（%）28%23%38%0%10%20%30%40%50%*SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg高血壓*患病率（%）93%100%<60歲50-79歲≥80歲75%27%0%20%40%60%80%*SBP<140mmHg和/或DBP<90mmHg（n=1924）

增齡是血管衰老的獨(dú)立危險(xiǎn)因素老年高血壓診斷治療新進(jìn)展2010-ESCESH2010新觀點(diǎn)-早期血管老化與高血壓血壓變異血壓低限與心血管風(fēng)險(xiǎn)早期干預(yù)，早期獲益提高治療依從性和達(dá)標(biāo)率血壓變異的重要意義本次會議不斷有血壓變異性方面的研究結(jié)果發(fā)表。血壓變異性對高血壓患者的預(yù)后具有重要意義，尤其是卒中。有很多治療手段能夠改善高血壓患者的預(yù)后。添加標(biāo)題2010-ESC添加標(biāo)題血壓變異(bloodpressurevariability,BPV):一定時間內(nèi)血壓波動程度,是體內(nèi)神經(jīng)內(nèi)分泌動態(tài)調(diào)節(jié)綜合平衡的結(jié)果。添加標(biāo)題2010-ESC觀點(diǎn)二添加標(biāo)題血壓變異Ⅰ.RandomBPvariationinresponsetochangeina.Mentalactivityb.Physicalactivityc.EnviromentBeat-bybeatBPvariationShort-termBPvariationWhitecoatresponseWorkplaceelevationDay-by-dayBPvariationⅡ.PeriodicBPvariationPulseMayerwaveRespiratorywaveDaily(circadian)variationWeekyvariationMonthlyvariationYearly(annual)variation2010-ESC心血管的反應(yīng)與呼吸反應(yīng)一般來說是不同步的，血壓的變化呈現(xiàn)出以十秒為一各周期的規(guī)律性變化，稱為”MayerWave”。血壓變異PeriodicBPvariation1.CircadianbloodpressurevariationWhitecoathypertensionMaskedhypertensionMorninghypertensionNocturnalhypertensionNocturnaldippingstatusWorkplacehypertension2010-ESC動態(tài)血壓類型杓型血壓添加標(biāo)題非杓型血壓添加標(biāo)題反杓型血壓添加標(biāo)題夜間血壓變化趨勢添加標(biāo)題10%~20%添加標(biāo)題<10%添加標(biāo)題＞0添加標(biāo)題血壓變異單擊此處添加小標(biāo)題Acauseofmaskedhypertension單擊此處添加小標(biāo)題‘a(chǎn)bnormalcircadianBPvariation’non-dipperandinverteddipper單擊此處添加小標(biāo)題2010-ESC老年高血壓血壓晝夜節(jié)律與左室肥厚的關(guān)系我們的研究室間隔厚度左室后壁厚度左室質(zhì)量指數(shù)

異常血壓節(jié)律比節(jié)律正常者有較高的心、腦、腎等靶器官的損害。反杓型比杓型和非杓型血壓更容易導(dǎo)致和加重左室肥厚的發(fā)生發(fā)展dfcebde陳歆悅，白小涓；動態(tài)血壓節(jié)律變化對老年高血壓患者左心功能的影響，中國動脈硬化雜志，待發(fā)；c:與杓型組比較P<0.05,d:與杓型組比較P<0.01;e:與非杓型組比較P<0.05,f:與非杓型組比較P<0.01;血壓晝夜節(jié)律與心臟及腎臟功能的關(guān)系我們的研究射血分?jǐn)?shù)E/A比值腎小球?yàn)V過率dfc

射血分?jǐn)?shù)、E/A比較結(jié)果提示血壓晝夜節(jié)律消失與左心功能密切相關(guān)

血壓晝夜節(jié)律對腎小球?yàn)V過率也有影響,盡管未達(dá)到顯著意義陳歆悅，白小涓；動態(tài)血壓節(jié)律變化對老年高血壓患者左心功能的影響，中國動脈硬化雜志，待發(fā)；c:與杓型組比較P<0.05,d:與杓型組比較P<0.01;e:與非杓型組比較P<0.05,f:與非杓型組比較P<0.01;老年高血壓診斷治療新進(jìn)展2010-ESCESH2010新觀點(diǎn)-早期血管老化與高血壓血壓變異血壓低限與心血管風(fēng)險(xiǎn)早期干預(yù)，早期獲益提高治療依從性和達(dá)標(biāo)率血壓低限與心血管風(fēng)險(xiǎn)2010-ESCProf.Grassi對J曲線現(xiàn)象進(jìn)行了闡述:針對不同類型高血壓患者的臨床試驗(yàn)INVEST、ONTARGET、VALUE和TNT結(jié)果表明：當(dāng)BP降至接近或低于120~125/70~75mmHg時，心血管事件發(fā)生危險(xiǎn)不再降低，反而出現(xiàn)升高的趨勢（J曲線）。血壓低限與心血管風(fēng)險(xiǎn)2010-ESC血壓低限與心血管風(fēng)險(xiǎn)對于心肌梗死和冠心病死亡而言，不論是冠心病患者，還是高心血管風(fēng)險(xiǎn)的高血壓患者，均可在其血壓明顯降低時出現(xiàn)心血管風(fēng)險(xiǎn)尤其是冠心病風(fēng)險(xiǎn)的增加。2010-ESC觀點(diǎn)三2010-ESCINVEST、TNT、ONTARGET及VALUE試驗(yàn)得出一致結(jié)論添加標(biāo)題添加標(biāo)題添加標(biāo)題添加標(biāo)題血壓低限與心血管風(fēng)險(xiǎn)2010-ESC2010-ESC觀點(diǎn)三當(dāng)干預(yù)組與對照組之間的血壓差別在15mmHg時，干預(yù)組的心血管獲益非常明顯。但當(dāng)大于15mmHg，獲益沒有進(jìn)一步增加，而當(dāng)高于25mmHg時，還有可能增加心血管風(fēng)險(xiǎn)。2001年以前發(fā)表的所有降壓治療臨床試驗(yàn)薈萃分析血壓低限與心血管風(fēng)險(xiǎn)2010-ESC血壓低限與心血管風(fēng)險(xiǎn)剛公布的ACCORD與NAVIGATOR在設(shè)計(jì)上明顯差異，但結(jié)果相似:ACCORD試驗(yàn)將血壓分別為120mmHg和140mmHg兩組患者進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組間存在約15mmHg的血壓差別，在心血管終點(diǎn)事件(即心肌梗死、腦卒中和血管性死亡)，強(qiáng)化降壓帶來了10%左右的臨床獲益。然而，這種獲益幾乎全部來自于腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的下降，并且在腦卒中死亡率下降的同時，冠心病和非心血管事件的死亡率卻明顯增高。ACCORD研究、NAVIGATOR研究與心血管事件2010-ESC血壓低限與心血管風(fēng)險(xiǎn)2010-ESC血壓低限與心血管風(fēng)險(xiǎn)2010-ESC血壓低限與心血管風(fēng)險(xiǎn)2010-ESC血壓低限與心血管風(fēng)險(xiǎn)NAVIGATOR試驗(yàn):采用纈沙坦或那格列奈對高血壓合并糖耐量異?；颊哌M(jìn)行干預(yù)，觀察其是否能減少糖尿病和心血管事件的發(fā)生。試驗(yàn)過程中，纈沙坦組低血壓或低血壓事件的發(fā)生率明顯高于安慰劑組。盡管NAVIGATOR尚未根據(jù)基線血壓進(jìn)行更多分析，但當(dāng)把血壓降到130mmHg以下時，可能會出現(xiàn)無法耐受的低血壓。當(dāng)血壓下降過低時，可能不僅沒有心血管獲益，還會有心血管風(fēng)險(xiǎn).2010-ESC血壓低限與心血管風(fēng)險(xiǎn)2010-ESC血壓低限與心血管風(fēng)險(xiǎn)2010-ESC老年高血壓診斷治療新進(jìn)展ESH2010新觀點(diǎn)-早期血管老化與高血壓血壓變異血壓低限與心血管風(fēng)險(xiǎn)早期干預(yù)，早期獲益提高治療依從性和達(dá)標(biāo)率早期干預(yù)早期獲益APROS研究了高血壓患者靶器官損傷評估的作用.研究顯示:如果不參考患者的心血管危險(xiǎn)因素和靶器官檢查的結(jié)果，大部分患者處于中度風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)，無人處于高危狀態(tài)。當(dāng)參考心臟超聲和頸動脈超聲檢查結(jié)果評估左心室肥厚和頸動脈粥樣硬化時，大約半數(shù)患者將處于高危狀態(tài)。Prof.Grassi教授

2010-ESC觀點(diǎn)四2010-ESC早期干預(yù)早期獲益2010-ESC觀點(diǎn)四2010-ESCGrassi領(lǐng)導(dǎo)的APROS研究探討了高血壓患者靶器官損傷評估的作用（圖1）。早期干預(yù)早期獲益2010-ESC降壓治療已經(jīng)進(jìn)入到了“早期干預(yù)”的時代Prof.Grassi指出，在心血管事件鏈的各個階段上，降壓治療在早期階段的獲益更大。隨著疾病進(jìn)展，尤其是進(jìn)展到發(fā)生心血管疾病、心血管事件后，降壓治療的獲益將遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于在危險(xiǎn)因素、亞臨床靶器官損傷階段進(jìn)行干預(yù)。亞臨床靶器官損傷檢測—最大亮點(diǎn)靶器官損傷與患者預(yù)后明顯相關(guān)，應(yīng)盡早干預(yù)。在靶器官損傷的檢測目標(biāo)中，尤以左心室肥厚、GFR或肌酐清除率及微量蛋白尿三項(xiàng)為重。相比左心室肥厚，腎小球?yàn)V過率及微量蛋白尿在靶器官損傷檢測中所占的地位更加突出，尤以腎小球?yàn)V過率明顯。2010-ESC亞臨床靶器官損傷檢測—最大亮點(diǎn)LIFE-ECHO亞組研究發(fā)現(xiàn)，腎小球?yàn)V過率與心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)呈線性相關(guān)。

ACCOMPLISH研究證實(shí)，腎小球?yàn)V過率<60ml/min/1.73m2的患者，其心血管事件的發(fā)生率比腎小球?yàn)V過率>60ml/min/1.73m2的患者高約50%。

ADVANCE研究提示，尿微量蛋白、腎小球?yàn)V過率與心血管終點(diǎn)事件存在一定相關(guān)性。

歐洲指南再評估中強(qiáng)調(diào)，心血管的功能受到了心臟以外其他臟器功能的高度影響。2010-ESC靶器官損害-腎臟功能與心血管危險(xiǎn)度的關(guān)系GFRCGGFRMDRD1GFRMDRD2FRSAgegroup(Years)*****35-4445-5455-6465-7475->7504080120160200GlomerularFiltrationRate(ml/min.1.73m2)024681012FraminghamRiskScore???我們的研究在健康人，隨增齡增加，心血管危險(xiǎn)積分增加腎功能隨增齡下降

XiaojuanBai,LuluHan,etal.Therelationshipbetweenage-relatedkidneydysfunctionandFraminghamriskscoreinhealthypeopleinChina.CurrentAgingScience.2010(Accepted)靶器官損害-腎臟功能與心血管危險(xiǎn)度的關(guān)系GlomerularFiltrationRate(ml/min.1.73m2)LowModerateHigh020406080100120140160180FraminghamScoreRiskLevel***GFRCGGFRMDRD1GFRMDRD2我們的研究在健康人，F(xiàn)ramingham危險(xiǎn)積分的增加，腎小球?yàn)V過率下降XiaojuanBai,LuluHan,etal.Therelationshipbetweenage-relatedkidneydysfunctionandFraminghamriskscoreinhealthypeopleinChina.CurrentAgingScience.2010(Accepted)劉靜，白小涓，等。健康人群心血管危險(xiǎn)因素與腎小球?yàn)V過率的相關(guān)性研究。中華醫(yī)學(xué)雜志，2009;29(24):3172-3176我們的研究靶器官損害-腎臟功能與心血管危險(xiǎn)度的關(guān)系肌酐清除率(CG公式)和評估的腎小球?yàn)V過率(CG公式、MDRD和改良MDRD公式)隨Framingham積分的增加而下降eGFRCGeGFRMDRDeGFRMDRD2CCrCGLuluHan,XiaojuanBai,etal.Lackofindependentrelationshipbetweenageing-relatedkidneyfunctiondeclineandcarotidintima-mediathicknessinahealthyChinesepopulation.NephrologyDialysisTransplantation,2010,25(6):1859-1865A隨著年齡的增加，健康人腎小球?yàn)V過濾（eGFR）逐漸下降(P<0.001)B健康人頸動脈內(nèi)中膜厚度（IMT）隨增齡上升(P<0.001)我們的研究靶器官損害-腎臟功能隨齡變化趨勢老年高血壓診斷治療新進(jìn)展ESH2010新觀點(diǎn)-早期血管老化與高血壓血壓變異血壓低限與心血管風(fēng)險(xiǎn)早期干預(yù)，早期獲益提高治療依從性和達(dá)標(biāo)率提高依從性及達(dá)標(biāo)率2010-ESC會議再評價通過對既往單純高血壓、糖尿病患者、老年患者及有心血管疾病患者中開展的研究進(jìn)行了回顧和分析，得到了新的信息：對于單純高血壓患者，大部分研究在目標(biāo)SBP<140mmHg時，患者可以獲益。因此，支持既往指南的推薦：“1級和2級高血壓患者或者總體心血管風(fēng)險(xiǎn)為低危和中危的患者，SBP應(yīng)降至<140mmHg”；2010-ESC觀點(diǎn)五提高依從性及達(dá)標(biāo)率2010-ES