心臟驟停救治中的精要與共識

心臟驟停救治中的精要與共識

—2010國際心肺復(fù)蘇指南解讀

中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科李欣副教授

關(guān)于心肺復(fù)蘇指南2010年10月頒布的《2010美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》基于大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，由數(shù)百位國際復(fù)蘇科學(xué)家和臨床專家對數(shù)千份已經(jīng)過同行審核的發(fā)表論文進行評估、討論和辯論后制定已經(jīng)成為全球臨床醫(yī)師搶救心臟驟?；颊叩闹笇?dǎo)性文獻關(guān)于心肺復(fù)蘇指南指南精要CPCR的概念心臟驟停：指心臟射血功能的突然終止室性快速心律失常（室顫、室速）呈節(jié)律極緩慢或不規(guī)則的曲線緩慢性心律失?；蛐氖彝ｎD呈一較平滑的直線無脈搏性電活動呈規(guī)則或不規(guī)則、極緩慢和寬大畸形的QRS波群，但聽診無心音心肺腦復(fù)蘇（CPCR）：采用物理或化學(xué)的方法恢復(fù)瀕死病人的心跳、呼吸和大腦功能，進而挽救生命的治療方法和技術(shù)體外電除顫1956，Zoll首次成功應(yīng)用口對口人工呼吸1958，PeterSafar首次描述胸外心臟按壓1960年，Kowenhoven明確提出CPCR的核心技術(shù)CPCR的三個階段：第一階段：基礎(chǔ)生命支持（Basiclifesupport，BLS）BLS的主要目標是向心肌及全身重要器官供O2開放氣道（A）、人工通氣（B），胸外按壓（C），除顫（D）四個步驟

第二階段：進一步生命支持（Advancedcardiaclifesupport，ACLS）ACLS主要為在BLS基礎(chǔ)上應(yīng)用輔助設(shè)備、特殊技術(shù)及藥物等來保持自主呼吸和心跳建立人工氣道(A)、進行機械輔助通氣(B)，使用電除顫、心電監(jiān)護和藥物維持和改善循環(huán)狀況(C)，鑒別診斷尋找病因(D)四個步驟。第三階段：持續(xù)生命支持（Prolongedlifesupport，PLS）PLS主要為腦復(fù)蘇及其它器官損害的處理腦復(fù)蘇；器官（心、肺、腎）功能保護；維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡01檢查患者反應(yīng)啟動EMS體系檢查呼吸和脈搏(僅針對醫(yī)務(wù)人員)胸外按壓開放氣道給予人工呼吸除顫BLS的步驟02開放氣道(A,airway)人工呼吸(B,breathing)人工循環(huán)(C,circulation)電除顫（D,defibrillation)BLS的內(nèi)容基本生命支持(BLS)的內(nèi)容和流程專業(yè)人員突發(fā)意識喪失呼吸停止大動脈搏動消失01非專業(yè)人員突發(fā)意識喪失呼吸停止面色蒼白、青紫02要求在10秒種內(nèi)完成031、心臟停搏的判定意識判斷判斷患者反應(yīng)

可采取輕拍或搖動患者，并大聲呼叫：“您怎么了”。注意：如果患者有頭頸部創(chuàng)傷或有脊髓損傷的患者，只有在絕對必要時才能移動患者。呼吸判斷要領(lǐng)若無下述體征可確定無呼吸先將耳朵貼近患者的口鼻附近，感覺有無氣息再觀察胸部有無起伏動作最后仔細聽有無氣流呼出的聲音呼救和啟動緊急救援系統(tǒng)（EMS）目擊者在現(xiàn)場呼救使用電話呼救EMS時間就是生命ActivatingtheEMS14脈搏判斷頸動脈：食指和中指，喉結(jié)側(cè)下方2-3cm，胸鎖乳突肌凹陷處呼救的同時，應(yīng)迅速將病人擺放成仰臥位翻身時整體轉(zhuǎn)動，保護頸部身體平直，無扭曲擺放的地點：地面或硬板床搶救的體位要求CCirculation(人工循環(huán))胸外按壓是在胸骨下段提供一系列壓力，這種壓力通過增加胸內(nèi)壓或直接擠壓心臟產(chǎn)生血液流動，可為腦和其它重要器官供血、供氧CCirculation(人工循環(huán))用手指按壓在患者近側(cè)的胸廓下緣手指向中線滑動，找到肋骨與胸骨連接處將手掌貼在患者胸骨的下半部，另一手掌重疊放在這只手背上，不要按壓劍突無論手指是伸直，還是交叉在一起，都不應(yīng)離開胸壁胸外按壓技術(shù)定位：手指按在患者的胸廓下緣手指向中線滑動，到胸、肋骨連接處；另一手掌貼在胸骨下半部另一手掌重疊在上，手掌根部長軸和胸骨的長軸保持一致部位：胸骨中線下1/2處雙臂繃直，肘關(guān)節(jié)不得彎曲雙臂形成一直線，與患者胸部垂直，用上半身重量垂直往下壓手掌根部始終緊貼胸部，放松不離位Circulation(人工循環(huán))CCirculation(人工循環(huán))01頻率：至少100次/min(18秒鐘內(nèi)完成30次)02深度：胸骨下陷5cm03每次按壓應(yīng)都能觸摸到頸動脈搏動04B與C反復(fù)交替進行，胸部按壓與人工呼吸的比例為30：205錯誤1：肘部彎曲。錯誤2：手掌交叉A開放氣道(Airway)患者無反應(yīng)/無意識時，肌張力下降，舌體和會厭可能把咽喉部阻塞，加上可能存在的分泌物等，產(chǎn)生氣道阻塞。A徒手開放氣道(Airway)仰頭抬頦法一只手放在患者前額，用手掌把額頭用力向后推，使頭部向后仰01另一只手的手指放在下頦骨處，向上抬頦，使舌離開咽喉部，氣道開放02此手法可導(dǎo)致頸部后仰，在無頸部創(chuàng)傷使用。03A徒手開放氣道(Airway)托頜法把手放置患者頭部兩側(cè)，肘部支撐在患者躺的平面上，握緊下頜角，用力向上托下頜此法效果肯定，但費力，也有一定技術(shù)難度對于懷疑有頭、頸部創(chuàng)傷患者，此法更安全清潔氣道(Airway)如果患者假牙松動，應(yīng)取下，以防脫落阻塞氣道同時清除患者口中的異物和嘔吐物B人工呼吸(Breathing)常用人工呼吸方式口對口呼吸一手捏住患者鼻孔，用口唇把患者的口罩住，吹氣每次吹氣持續(xù)2秒以上，確保有胸廓起伏氣道建立前按壓/通氣為30∶2；插管后為5∶1口對鼻呼吸口對氣管套管呼吸球囊面罩通氣急救人工呼吸時，每次吹氣必須使患者的肺膨脹充分?？趯诤粑趯Ρ呛粑趯γ嬲秩斯ず粑鯕饨涌趩蜗蜷y口對面罩通氣胸外按壓和人工呼吸時易于兼顧單人從旁側(cè)操作仰頭舉頦手法球囊━面罩裝置通氣由一自動充氣皮囊與一無重復(fù)吸入活瓣組成可與面罩、氣管導(dǎo)管及食管阻塞通氣管合用所有醫(yī)務(wù)人員必須熟練掌握的操作技能并要求定期檢查救護人員的熟練程度球囊-面罩通氣關(guān)鍵是通氣量，使胸廓有足夠明顯的抬高一人：困難，效差二人：容易，效佳選擇適合面罩操作者在患者頭Ｅ－Ｃ手法提下頜、開放氣道固定面罩防止漏氣適量通氣操作順序C-A-B兒童胸外按壓心肺復(fù)蘇術(shù)LOGO嬰兒胸外按壓心肺復(fù)蘇術(shù)嬰兒胸外按壓心肺復(fù)蘇術(shù)D（Defibrillation）電除顫大多成人突發(fā)非創(chuàng)傷性心臟驟停的原因是心室顫動，對這些患者除顫時間的早晚是決定能否存活的關(guān)鍵適應(yīng)癥心室撲動和顫動無脈搏的室速可“盲目電除顫”操作步驟電極板位置：前后位、前尖位電能選擇：單向波：360J；1mg腎上腺素（3~5分鐘重復(fù)）+5個循環(huán)的CPR；360J除顫雙向波：150或200J1新指南強調(diào)了早期除顫和自動體外除顫（AEDs）在心跳驟停中的實際應(yīng)用，提出了現(xiàn)場救生、及時除顫的新思路2工作現(xiàn)場發(fā)生的意外是院外死亡和致殘的首要原因之一，其中室顫或致命性心血管急癥占2/33早期電除顫是搶救患者生命的關(guān)鍵一環(huán)室顫后每延遲電除顫1分鐘，其死亡率會增加7%-10%現(xiàn)場除顫AEDFBC觸摸到規(guī)律的頸動脈搏動。面色轉(zhuǎn)為紅潤。昏迷變淺，出現(xiàn)各種反射。雙側(cè)瞳孔縮小、對光反應(yīng)恢復(fù)。人體出現(xiàn)無意識的掙扎動作。自主呼吸逐漸恢復(fù)，CPR成功的指標指南共識該程序的第一步是施救者認為最困難的步驟，即開放氣道（A）并進行人工呼吸(B)盡管胸外心臟按壓的提出和實施已經(jīng)50年，但迄今大多數(shù)院外心臟驟?；颊卟]有由任何旁觀者進行心肺復(fù)蘇其原因之一是傳統(tǒng)的A-B-C程序施救者開放氣道以進行口對口（鼻）人工呼吸、尋找防護裝置的過程中，往往會延誤胸外按壓1、A-B-C改為C-A-B如果首先（第一步）進行胸外按壓，會鼓勵更多第一目擊者立即開始實施心肺復(fù)蘇，實現(xiàn)人工循環(huán)，提高成功率研究表明，胸外按壓延遲1分鐘，心肺復(fù)蘇成功率下降10%2010指南將傳統(tǒng)A-B-C更改為C-A-B程序，可以盡快開始胸外按壓，能盡量縮短通氣延誤時間1、A-B-C改為C-A-B1、A-B-C改為C-A-B成人BLS簡化流程2、“高質(zhì)量心肺復(fù)蘇”的理念按壓速率為每分鐘至少100次成人按壓幅度至少為5厘米嬰兒和兒童的按壓幅度至少為胸部前后徑的三分之一（嬰兒約為4cm，兒童約為5cm）保證每次按壓后胸部完全回彈盡可能減少胸外按壓的中斷避免過度通氣2、“高質(zhì)量心肺復(fù)蘇”的理念3、單純胸外按壓Hands-onlyCPR研究表明，對于心臟病因?qū)е碌男呐K驟停，單純胸外按壓（僅按壓）與同時進行按壓/人工呼吸的心肺復(fù)蘇的存活率相近Hands-onlyCPR對于未經(jīng)培訓(xùn)的施救者更容易實施Hands-onlyCPR便于調(diào)度員通過電話進行指導(dǎo)根據(jù)我國的情況，應(yīng)加大力度培訓(xùn)各地區(qū)的120調(diào)度員指導(dǎo)目擊者如何識別心跳驟停及無呼吸或嘆息樣呼吸，有組織有計劃地培訓(xùn)專業(yè)施救者與非專業(yè)施救者進行基礎(chǔ)生命支持單純胸外按壓Hands-onlyCPRAdultBLSSequence研究表明，早期除顫可以明顯提高自主循環(huán)恢復(fù)率，每延遲1分鐘，成功率下降約10%新指南中再次建議，在發(fā)生有目擊者心臟驟停概率相對較高的公共區(qū)域（例如，機場、賭場、體育場館），醫(yī)院內(nèi)（病區(qū)、檢查室等）推廣AED項目必須明確，AED主要是公眾使用而不是醫(yī)務(wù)人員使用4、AED的普及應(yīng)用01AEDs包括自動心臟節(jié)律分析和電擊咨詢系統(tǒng)。它可建議實施電擊，經(jīng)操作者核實后按下“SHOCK”按鈕即可行電除顫02使用AEDs時，對于無循環(huán)體征的患者，無論是室上速、室速還是室顫都有除顫指征現(xiàn)場CPR和除顫自動體外除顫儀

AutomatedExternalDefibrillator，AED打開電源，安置電極可除顫節(jié)律，充電CPR，再次分析，必要時重復(fù)一次電擊后實施5周期CPR，再評估操作步驟分析節(jié)律（離開患者）離開患者，按“放電”按鈕電極按放位置4、AED的普及應(yīng)用藥物（腎上腺素、血管加壓素、胺碘酮……）05……06氣道開放(A)和人工呼吸(B)03電除顫(D)04基礎(chǔ)生命支持(BLS)的目標是恢復(fù)自主循環(huán)和呼吸，故長期以來將心臟復(fù)跳（ROSC）視為心肺復(fù)蘇成功的標志01胸外心臟按壓(C)025、高級生命支持與心臟驟停后治療鹽酸腎上腺素**分類：擬交感神經(jīng)藥物機理：作用于α和β受體,加強心肌收縮力,加快心率，收縮皮膚黏膜內(nèi)臟血管,松弛支氣管胃腸道平滑肌適應(yīng)癥：心臟驟停；急性哮喘；過敏性反應(yīng)/休克用法：心臟驟停1mgIV/IO,或2mgET;可每3-5min重復(fù)1次評價全球廣泛使用極少證據(jù)提示改善人的生存率有關(guān)動物和人的研究發(fā)現(xiàn):CPR時的應(yīng)用利弊并存起始/漸增式大劑量，可以改善初始ROSC和早期生存率，但對出院生存率和神經(jīng)病學(xué)結(jié)局無改善（8個隨機臨床研究>9000例）仍然推薦1mgIV/IO（Ⅱb）大劑量：βB/CCB過量/中毒胺碘酮**（Amiodarone）分類：抗心律失常藥物機理：III類藥物，阻斷Na+、K+、Ca2+通道，以及產(chǎn)生α/β阻斷作用延長房室結(jié)、心房和心室肌纖維的動作電位時程（APD）和有效不應(yīng)期,減慢傳導(dǎo)適應(yīng)癥：快速房性心律失常伴嚴重左室功能不全患者，在使用洋地黃無效時心臟停搏患者有持續(xù)性VT或VF，在電除顫和使用腎上腺素后建議使用胺碘酮控制血流動力學(xué)穩(wěn)定的VT、多形性VT和不明起源的多種復(fù)雜心動過速控制預(yù)激心律失常伴旁路傳導(dǎo)的快速心室率對嚴重心功能不全患者靜注胺碘酮比其它藥物更適宜用法：150-300mgIV/IO（10min），150mg重復(fù)

0.5-1.0mg/min靜滴總量2200mg/d（3000mg）隨著復(fù)蘇技術(shù)的發(fā)展，恢復(fù)心跳患者的比例增加，心跳恢復(fù)后患者的綜合治療成為關(guān)注的重點01患者的機體經(jīng)歷了神經(jīng)、體液、內(nèi)分泌系統(tǒng)的急劇變化，發(fā)生了嚴重缺血-再灌注損傷，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征等一系列病理生理改變02盡管自主循環(huán)已經(jīng)恢復(fù)，但機體各臟器的損傷及代謝改變依然存在，可稱為“復(fù)蘇后綜合征”035、心臟驟停后治療ChainofSurvival(2005)ChainofSurvival(2010)新的成人生存鏈中增加了“心臟驟停后治療”這個環(huán)節(jié)01自主循環(huán)恢復(fù)僅僅是心臟驟停治療的初極目標，其終極目標是腦復(fù)蘇、神經(jīng)功能恢復(fù)及出院存活率022010指南推薦程序化心臟驟停后治療，強調(diào)采用多學(xué)科的合作，措施主要包括優(yōu)化