中醫(yī)內(nèi)科學(xué)-22腹痛

腹痛

腹痛是指胃脘以下、恥骨毛際以上的部位發(fā)生疼痛為主要表現(xiàn)的病證。定義腹部又可分為大腹、小腹、少腹、臍腹。010102大腹是指歧骨以下肚臍以上的部位。小腹是指臍下正中的部位。少腹為小腹左右兩側(cè)。亦有將小腹與少腹統(tǒng)稱為小腹者。臍腹為肚臍周圍的部位。02歷史沿革腹痛一證首載于《內(nèi)經(jīng)》。歷代醫(yī)書中有“繞臍痛”、“少腹急結(jié)”、“少腹里急”、“心腹痛”等稱謂?！督饏T要略》初步創(chuàng)立腹01痛的辨證體系。根據(jù)腹痛的寒證、實證、虛證創(chuàng)立了附子粳米湯、大黃附子湯、小建中湯等治療腹痛的有效方劑。02《諸病源候論》將腹痛分為急腹痛與少腹痛，并提出以脈象定病之所在及判斷預(yù)后，對久腹痛的轉(zhuǎn)歸論述頗詳?！秱浼鼻Ы鹨健诽岢鼍欧N心痛病名，在治療心痛及腹痛的方劑中，包括了溫中化瘀、理氣止痛等治法，同時還提出熨法、剌法和氣功療法。010203劉河間將腹痛分寒熱兩類朱丹溪以腹痛的新久虛實來確定治則，還立有“痛忌補(bǔ)氣”之說李東垣提出“通則不痛”和“痛隨利減”的觀點金元時期《壽世保元》將腹痛歸納為寒熱虛實四類《臨證指南醫(yī)案》倡導(dǎo)以“通”為主的治療方法《醫(yī)林改錯》、《血證論》創(chuàng)瘀血腹痛新治法西醫(yī)學(xué)急慢性胰腺炎、胃腸01痙攣、神經(jīng)官能性腹痛、消02化不良性腹痛、急性腸系膜03淋巴結(jié)炎、結(jié)核性腹膜炎、04腸粘連、嵌頓疝早期等以腹05痛為主要表現(xiàn)時，均可參考06本篇辨證論治。07感受外邪飲食不節(jié)情志失調(diào)瘀血阻滯蟲體侵襲素體陽虛1氣機(jī)阻滯2臟腑失養(yǎng)3腹痛4病因病機(jī)腹痛邪滯于中風(fēng)寒暑熱濕脾胃運化功能失調(diào)氣機(jī)阻滯，血運不暢一、外感時邪，脾胃失調(diào)STEP3STEP2STEP1《素問·舉痛論》說：“經(jīng)脈流行不止，環(huán)周不休，寒氣入經(jīng)而稽遲，注而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛?！薄昂畾饪陀谀c胃之間，膜原之下，血不得散，小絡(luò)急引故痛。”“熱氣留于小腸，腸中痛，癉熱焦渴則堅干不得出，故痛而閉不通也?！薄吨T病源候論》認(rèn)為：“因腑藏虛，寒冷之氣客于腸胃膜原之間，結(jié)聚不散，正氣與邪氣交爭，相擊故痛?！?1中陽受損，運化失司可見大便溏薄陰寒凝滯，陽氣不行則可見怕冷，踡臥，小便清長之象。風(fēng)寒之邪入侵腹中，中陽受損，脾胃氣機(jī)失調(diào)，經(jīng)脈拘急運行受阻，故腹痛暴作，遇冷痛甚，得溫痛減0203若兼積滯，又可見惡心嘔吐，腹脹納呆等癥舌紅，苔黃膩為濕熱內(nèi)蘊之象。若感受暑熱之邪，或兼濕邪與積滯內(nèi)結(jié)于中，腑氣不通，而致腹痛者，因暑熱之邪易傷津耗液，可見煩渴引飲，小便短赤飲食不節(jié)，邪滯中焦邪滯中焦恣食辛辣厚味過食生冷暴飲暴食腹痛01030204恣食辛辣厚味，釀生濕熱，濕遏熱結(jié)，氣機(jī)阻滯，傳導(dǎo)失司而致脘腹脹滿者，可見疼痛拒按，伴有便秘或便而不爽，舌黃膩，脈滑實之癥。過食生冷，損傷脾胃，脾失健運，寒濕留滯，氣機(jī)阻滯，通降失常，故腹痛暴作，常伴惡心嘔吐，手足逆冷，腹中雷鳴之癥。暴飲暴食，胃納過盛，脾運不及，宿食內(nèi)停，氣滯中焦，則見脘腹脹滿，疼痛拒按；宿食不化，濁氣上逆則見噯腐吞酸等；食滯中阻，運化無權(quán)則見腹痛欲瀉，瀉后痛減。情志失調(diào)，肝失疏泄01情志怫郁，惱怒傷肝，肝失疏泄，氣失條達(dá)，肝郁氣滯、橫逆攻脾，肝脾不和，氣機(jī)失暢，可引起氣滯腹痛。0201跌仆創(chuàng)傷，絡(luò)脈痹阻03臟腑經(jīng)絡(luò)受損02跌仆創(chuàng)傷腹部手術(shù)04氣血瘀滯五、蛔蟲侵襲，臍腹受擾蛔蟲內(nèi)擾腸胃，以致氣機(jī)逆亂，胃失和降，故腹痛時作時止。痛時輾轉(zhuǎn)不安，痛止如常人，蛔蟲扭結(jié)成團(tuán)，阻于腸道，傳化不行則腹痛劇烈，不矢氣，不大便，并可捫及蟲瘕包塊。素體陽虛或腹痛日久，損及脾陽，中陽衰憊，氣血不足，血行遲滯，臟腑經(jīng)絡(luò)，失其溫養(yǎng)，腹痛乃作，其痛綿綿，時作時止，喜溫喜按，勞累加重，休息稍減脾陽不振，運化無權(quán)，故見大便溏薄心脾兩虛，臟腑失養(yǎng)，故見頭暈乏力，神疲氣短，怕冷，舌淡脈細(xì)等癥321六、素體陽虛，心脾失養(yǎng)病機(jī)特點不通則痛病理性質(zhì)有虛有實01病理因素02寒凝、濕熱、瘀血、積食胃居上脘，其疼痛部位在胃脘近心窩處。腹痛在胃脘以下，恥骨毛際以上的部位。01胃脘痛多伴噯氣、吐酸、嘈雜或得食痛減，或食后痛增等特征。而腹痛常少有這些癥狀。02腹痛與胃脘痛類證鑒別類證鑒別腹痛與脅痛脅痛的疼痛部位在一側(cè)或二側(cè)季肋下，很少有痛及臍腹及小腹者，故不難與腹痛鑒別。類證鑒別腹痛與淋證淋證之腹痛，多屬于小腹，并伴有排尿窘迫，莖中澀痛等癥。01痢疾之腹痛與里急后重、下痢赤白粘凍同見；03癥積之腹痛與腹內(nèi)包塊并見，但有時也可以腹痛為首發(fā)癥狀，須注意觀察鑒別。02霍亂之腹痛往往卒然發(fā)病，上吐下瀉互見；腹痛與痢疾、霍亂、癥積類證鑒別婦科腹痛多在小腹，與經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)有關(guān)外科腹痛，一般先腹痛，后發(fā)熱，疼痛較劇，痛有定處，部位局限，壓痛明顯，常伴有肌緊張或反跳痛腹痛與外科、婦科腹痛類證鑒別辨腹痛緩急01辨腹痛性質(zhì)02辨腹痛部位03辨證結(jié)合臨床輔助檢查04辨證要點辨證論治辨腹痛緩急突然起病，腹痛劇烈，常有明顯誘發(fā)因素，或伴有寒熱，或伴有嘔吐，噯腐酸臭等癥狀者，屬急性腹痛，因外感時邪、飲食不節(jié)、蟲積內(nèi)擾所致。起病緩慢，病程遷延，腹痛時作時止，痛勢不甚，經(jīng)久纏綿，屬慢性腹痛，多由情志內(nèi)傷，臟腑虛弱，氣血不足引起。辨腹痛性質(zhì)寒痛：痛多拘急、腹鳴切痛，遇冷痛劇，得熱痛減。寒實者堅滿急痛而拒按，虛寒者痛勢綿綿而喜溫喜按。熱痛：多痛在臍腹，痛處灼熱，或伴有便秘，喜冷飲等癥。01虛痛：病程經(jīng)久，痛勢綿綿，痛處難以定位，喜溫喜按，饑時痛作。實痛：起病急驟，病程短暫，痛勢較劇，痛處拒按，得食痛增，常伴噯氣、嘔逆、便秘。02辨腹痛性質(zhì)氣滯：疼痛時重時輕，以脹痛為主，痛無定處，并伴有胸脅不舒、噯氣等癥，得噯氣或矢氣則脹痛可減。瘀血：痛處固定不移，刺痛，拒按，夜間多腹痛加重，常見肌膚甲錯，面色晦暗，舌質(zhì)紫等癥。辨腹痛性質(zhì)痛在臍腹，喜吐清水，多為蟲擾辨腹痛部位痛在大腹，多為脾胃，大小腸受病痛在小腹，多為腎與膀胱受病痛在少腹，多為厥陰肝經(jīng)之病辨證結(jié)合臨床輔助檢查血常規(guī)，血、尿淀粉酶，拍攝腹部平片，必要時還可做腹腔鏡探查及腹部CT檢查，纖維胃鏡、胃腸道攝片、腹部B超、肝腎功能檢查、大便常規(guī)、大便隱血、血沉、癌胚抗原等。治療要點治療腹痛，多以“通”字為法。但“通”者，決非單指攻下通利。具體施治時，應(yīng)視其證候的虛實寒熱，在氣在血，予以不同的治法。DCBA新病多實，痛忌補(bǔ)氣久病多虛，宜溫宜補(bǔ)寒實腹痛，慎用攻下實熱腹痛，佐用氣藥E暴痛在氣，通利氣機(jī)F久痛在血，活血通絡(luò)12543基本辨證分型及治療寒實腹痛主癥特點：腹痛遇寒痛甚，得溫痛減形寒肢冷，大便秘結(jié)或溏薄，苔白，脈弦緊。治法：溫中散寒止痛。方藥：良附丸合附子理中丸。1234512如手足逆冷、腹中冷痛、身體盡痛，為內(nèi)外皆寒，宜用烏頭桂枝湯以散內(nèi)外之寒。如腹中雷鳴切痛，胸脅逆滿，嘔吐，為寒邪上逆，宜附子粳米湯，以溫中降逆。12實熱腹痛主癥特點：脘腹脹滿，疼痛拒按，大便秘結(jié)或溏滯不爽，煩渴引飲，小便短赤，舌質(zhì)紅，苔焦黃起刺或黃膩，脈沉實有力。治法：泄熱通腑。方藥：大承氣湯加味02010304食積腹痛01主癥特點：腹痛脹滿，噯腐吞酸，厭食泛嘔，痛而欲瀉，瀉后痛減，或大便秘結(jié)，舌苔膩，脈滑實。02治法：消食導(dǎo)滯。03方藥：輕證用保和丸，重證用枳實導(dǎo)滯丸。04氣滯腹痛治法：疏肝解郁、理氣止痛。主癥特點：腹痛脹悶不舒，攻竄不定，痛引少腹，得噯氣則痛減，遇惱怒則加劇，苔薄，脈弦。方藥：柴胡疏肝散加減。瘀血腹痛01主癥特點：腹痛較劇，痛如針刺，部位固定，拒按，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈澀。02治法：活血化瘀，通絡(luò)止痛。03方藥：少腹逐瘀湯加減。04蟲擾腹痛1主癥特點：臍周腹痛，時作時止。喜溫喜按，胃脘嘈雜，心煩喜嘔，甚或吐蟲、便蟲、腹中蟲瘕。2治法：驅(qū)除蛔蟲，調(diào)理脾胃。3方藥：宜先用烏梅丸安蛔定痛。4若蟲結(jié)成團(tuán)，腑氣閉結(jié)，癥見腹部攻撐作痛，嘔吐，便秘，矢氣，并有蟲瘕，苔薄膩或黃膩，脈弦，宜通里攻下，用大承氣湯加減。虛寒腹痛A主癥特點：腹痛綿綿，時作時休，喜溫喜按，饑餓勞累后加重，得食休息后減輕，面色少華，神疲乏力，氣短、形寒肢冷，便溏，舌淡苔白，脈細(xì)無力。B治法：溫中補(bǔ)虛，緩急止痛。C方藥：小建中湯加味。D若腹痛下利、肢冷脈遲者，為脾腎陽虛，可用附子理中湯。若腹痛兼見嘔不能食、肢冷脈微者，此陰寒較甚，可用大建中湯。黃疸膽癉胰癉虛勞演變與預(yù)后01養(yǎng)成良好衛(wèi)生習(xí)慣02飲食須有節(jié)制03加強(qiáng)精神調(diào)攝預(yù)防與調(diào)護(hù)0102鄧×，男，53歲，××××年3月初診。一年來反復(fù)左少腹劇烈疼痛，西醫(yī)診斷為腸粘連，囑其手術(shù)治療，患者不愿手術(shù)，遂來中醫(yī)就診。觀其顏面蒼白，表情痛苦，畏寒、納呆，大便溏薄，小便清長，匍匐按腹而行以緩急迫。捫之腹軟，無包塊索狀物，苔薄白，舌淡嫩，脈沉弱。辨證實例舉要首先明確診斷，分清該1病的新久緩急2患者疼痛部位在左少腹，反3復(fù)發(fā)作已有年余，可見腹痛診斷4成立，且為久痛。明確非外科急5腹痛，而為內(nèi)科腹痛。6辨證思維程序根據(jù)患者腹痛兼面色蒼白，畏寒便溏，小便清長，舌淡嫩，脈沉細(xì)弱，屬虛寒證。又根據(jù)患者雖少腹疼痛劇烈，但喜匍匐按腹而行以緩急迫，當(dāng)為虛實夾雜之徵。02分清寒熱、虛實01分清所屬臟腑經(jīng)絡(luò)根據(jù)患者疼痛部位為左少腹，少腹屬厥陰肝經(jīng)所絡(luò)，故為肝經(jīng)腹痛。0102尚須做哪些相關(guān)檢查患者雖已診斷為腸粘連，但年過半百，且面白神疲、便溏等虛象疊現(xiàn)，故尚須做以下檢查：為排除泌尿系結(jié)石，可作尿常規(guī)、腹部平片、