支氣管哮喘診斷和鑒別診斷

支氣管哮喘診斷與鑒別診斷

第一節(jié)概述這種慢性炎癥導(dǎo)致:支氣管哮喘(哮喘)定義是由多種細(xì)胞和細(xì)胞組份參與的氣道慢性炎癥性疾患?xì)獾栏叻磻?yīng)性的增加通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀常在夜間和(或)清晨發(fā)作、加劇多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解支氣管哮喘防治指南中華結(jié)核和呼吸雜志2003年3月第26卷第3期01速效吸入型2受體激動(dòng)劑短效口服2受體激動(dòng)劑抗膽堿能藥物甲基黃嘌呤全身性皮質(zhì)激素快速緩解用藥02全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA2002年)吸入型糖皮質(zhì)激素吸入長效2激動(dòng)劑口服長效2激動(dòng)劑抗白三烯藥物甲基黃嘌呤色甘酸鈉/尼多克羅米全身激素減量療法長期控制用藥哮喘的藥物治療12二丙酸倍氯米松(BDP)布地奈德(BUD)丙酸氟替卡松(FP)吸入皮質(zhì)激素沙美特羅(Salmeterol)福莫特羅(Formoterol)吸入長效2激動(dòng)劑推薦的每日控制用藥吸入激素使用劑量換算表(成人)藥物二丙酸倍氯米松布地奈德丙酸氟替卡松低劑量中劑量200–500μg200–400μg100–250μg高劑量500–1000μg400–800μg250–500μg>1000μg>800μg>500μg應(yīng)根據(jù)病人對(duì)治療的反應(yīng)來決定給予藥物的劑量，這是最重要的。全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA2002年)支氣管哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)（3-1）

病史：反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難，胸悶或咳嗽，

多與接觸變應(yīng)原、病毒性上呼吸道感染、冷空氣、

運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。

體征：發(fā)作時(shí)雙肺可聞及散在或彌漫性以呼氣期

為主的哮鳴音，呼氣相延長。

可逆性：上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。支氣管哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)（3-3）排除可引起喘息、胸悶和咳嗽的其他疾病-----鑒別診斷0102癥狀不典型者（如無明顯喘息或體征），應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)陽性：

支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性最大呼氣流量(PEF)日內(nèi)變異率≥20％

支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽性支氣管哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)（3-2）支氣管舒張?jiān)囼?yàn)(氣道阻塞可逆性測定)

定義：

適應(yīng)證

試驗(yàn)方法

（4）計(jì)算方法

結(jié)果判斷：

陽性：改善率≥15%且絕對(duì)值>200ml

臨床意義氣道反應(yīng)性測定方法(支氣管激發(fā)試驗(yàn))乙酰甲膽堿、組織胺(1)藥物：01AHR是哮喘的共同特征99％～100％

注意：假陽性：

長期吸煙

病毒性上呼吸道感染

COPD(2)意義-----輔助診斷02（1）、測定方法：

（2）、計(jì)算方法：

PEF晝夜波動(dòng)率=

{(日內(nèi)最高-日內(nèi)最低)/[1/2(同日內(nèi)最高+最低)]}×100%

（3）、意義

了解病情晝夜變化情況，評(píng)價(jià)病情最大呼氣流量（PEF）晝夜波動(dòng)率

(日內(nèi)變異率)AB可以診斷為支氣管哮喘符合1～4條或4、5條者,咳嗽變異型哮喘CVA的診斷標(biāo)準(zhǔn)反復(fù)發(fā)作的頑固性咳嗽有過敏性疾病史或家族過敏史;支氣擴(kuò)張劑和糖皮質(zhì)激素治療有效;支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性;支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性。除外其它引起咳嗽的疾病和原因具備第①項(xiàng),加上第②～⑥中的任何2項(xiàng)[其中第④或第⑤是必備項(xiàng)],即可診斷。慢性持續(xù)期(ｐｅｒｓｉｓｔｅｎｔ)急性發(fā)作期(ｅｘａｃｅｒｂａｔｉｏｎ)緩解期新分期第三節(jié)支氣管哮喘鑒別診斷Peoplewhoseemtohaveasthmabutwhodonotrespondafteroneortworoundsoftreatmentmaynothaveasthma.DIAGNOSTICCHALLENGES?Localizedobstructionofairways?Laryngealdysfunction?Gastroesophagealreflux?Chronicbronchitis?Pulmonaryemphysema?CysticfibrosisConsiderthefollowingalternativediagnoses:APracticalGuideforPublicHealthOfficialsandHealthCareProfessionals

(GINA2002年)Asthmaattacksmaybedifficulttodiagnose.Forexample,acuteshortnessofbreath,chesttightnessandwheezingcanalsobecausedbycroupbronchitisheartattacksvocalcorddysfunctionPOCKETGUIDEGINA2002DIAGNOSTICCHALLENGES支氣管哮喘：常見其他疾?。撼Ｒ姴怀Ｒ?----誤診誤治喘息心原性哮喘

喘息型慢性支氣管炎

支氣管肺癌

變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤

其它第三節(jié)支氣管哮喘鑒別診斷其他01變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌?。ˋBPA）02支氣管內(nèi)膜結(jié)核（EBTB）03彌漫性泛細(xì)支氣管炎（DPB）04、聲帶功能障礙（VCD）05其他06５、其他肉牙腫性肺部疾病Churg-strauss綜合征復(fù)發(fā)性多軟骨炎氣胸高通氣綜合征肺栓塞氣道異物囊性肺纖維化，cysticfibrosis,CF不動(dòng)纖毛綜合征immotileciliasyndrom等變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌病01AllergicBronchcopulmonaryAspergullosis（ABPA)02支氣管哮喘鑒別診斷(一)是機(jī)體對(duì)寄生于支氣管內(nèi)的煙曲菌(Af)發(fā)生以變態(tài)反應(yīng)為主的一種非感染性的炎癥性肺部疾病病名長但有助于了解病機(jī)、病變部位、致敏原為嗜酸粒細(xì)胞肺炎的一種如為其他真菌（mycoses）引起則稱為變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺真菌病（ABPM）近年來發(fā)病率有增高趨勢(shì)變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌?。ˋBPA)01.變應(yīng)原來自生長在支氣管官腔分泌物中的真菌，并不斷脫離抗原（菌絲）進(jìn)入組織02.發(fā)病與環(huán)境關(guān)系小，而與宿主有重要關(guān)系與曲菌引起的變應(yīng)性哮喘區(qū)別ABPA哮喘史Af抗原皮內(nèi)試驗(yàn)即刻反應(yīng)陽性血清總lgE水平升高（>1000μg/L）Af沉淀抗體陽性影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肺部浸潤影在出現(xiàn)肺部浸潤影時(shí)，外周血嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)升高IgE-Af,IgG-Af水平升高中心性支氣管擴(kuò)張ABPA診斷標(biāo)準(zhǔn)ABPA診斷標(biāo)準(zhǔn)logo滿足其中7項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)（必須包括第7項(xiàng)）則可確診滿足其中6項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)則診斷為ABPA的可能性很大為區(qū)別有無進(jìn)展至中心性支氣管擴(kuò)張階段，分兩型：ABPA-血清陽性型(ABPA-S)：符合第1～7項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)ABPA-中心性支氣管擴(kuò)張型(ABPA-CB)：符合全部8項(xiàng)曲菌抗原皮膚試驗(yàn)呈速發(fā)型陽性反應(yīng)01曲菌抗原皮試可出現(xiàn)Arthus現(xiàn)象02曲菌抗原特異性沉淀抗體測定結(jié)果呈陽性03咳出棕褐色硬性痰塊04（內(nèi)含少量嗜酸性粒細(xì)胞和熏煙色曲菌絲）05多次痰培養(yǎng)或鏡檢發(fā)現(xiàn)熏煙色曲菌06肺部可出現(xiàn)游走性或固定性浸潤影07中心性支氣管擴(kuò)張08大多具有哮喘癥狀，其與支氣管哮喘的鑒別要點(diǎn)ABPA與哮喘鑒別支氣管內(nèi)膜結(jié)核支氣管哮喘鑒別診斷(二)支氣管擴(kuò)張劑效不佳局限性喘鳴音支氣管反應(yīng)性不高?病原學(xué)、影像學(xué)、纖維支氣管鏡結(jié)核毒血癥狀支氣管舒張?jiān)囼?yàn)(一)010203040506EBTB特點(diǎn)：與支氣管哮喘鑒別彌漫性泛細(xì)支氣管炎（DPB）010102DiffusePanbronchiolitis02支氣管哮喘鑒別診斷(三)DPB與支氣管哮喘鑒別表（2-1）

DPB支氣管哮喘性別既往史氣急咳痰哮喘紫紺杵狀指捻發(fā)音男：女=5：1鼻竇炎、鼻息肉必有必有常有常有常有常有男：女=1：1過敏史發(fā)作時(shí)有可有發(fā)作時(shí)有少見無無

DPB支氣管哮喘肺部病灶通氣功能障礙PaO2↓PaCO2↑病變部位肺部感染藥物療效預(yù)后小結(jié)節(jié)影輕度限制+重度阻塞經(jīng)常性呼吸性細(xì)支氣管后期常伴有綠膿桿菌感染平喘差，紅霉素效好不定發(fā)作時(shí)阻塞性僅見于重度發(fā)作時(shí)各級(jí)氣道重度發(fā)作時(shí)有平喘好好DPB與支氣管哮喘鑒別表（2-2）01聲帶功能障礙

（vocalcorddysfunction，VCD）02支氣管哮喘鑒別診斷(四)一、VCD概況（3-1）過多長期應(yīng)用系統(tǒng)性類固醇激素而引起副作用頻繁急診反復(fù)多次住院甚至施行了本不必要的氣管插管、氣管切開等是一種由于吸氣時(shí)聲帶矛盾性內(nèi)收而導(dǎo)致氣道阻塞癥狀的非器質(zhì)性呼吸系統(tǒng)疾患主要表現(xiàn)為喘鳴或喘息，常常來呼吸內(nèi)科就診易誤診為哮喘從而導(dǎo)致許多嚴(yán)重后果，如：早在十八世紀(jì)中葉DunglisonRD、FlintA和MackennizeM等描述了該病的臨床表現(xiàn)，但直至1974年P(guān)atterson等才再次對(duì)其進(jìn)行較詳細(xì)報(bào)道。近年來，國外報(bào)道逐漸增多。一、VCD概況（3-2）、VCD概況（3-3）在懷疑為哮喘或COPD的成人患者中有2.5%為VCD在難治性哮喘中，后來診斷為VCD占10%并存:據(jù)Newman等報(bào)道，發(fā)病率：不明確，但有調(diào)查研究表明01診斷為VCD的95例患者中53例同時(shí)患有哮喘(56%）在難治性哮喘中，哮喘與VCD并存也達(dá)30%。性別：VCD可發(fā)生于各種年齡，尤好發(fā)于年輕女性。02二、病因心理：導(dǎo)致VCD的主要原因非心理方面因素：所有能引起哮喘發(fā)作的各種誘因如灰塵、吸煙、運(yùn)動(dòng)、上呼吸道感染等也可誘發(fā)VCD 有時(shí)吞咽困難。有時(shí)僅表現(xiàn)為慢性咳嗽主要癥狀：喘鳴、氣促、咳嗽VCD癥狀常常因睡眠而緩解，但少數(shù)患者可因夜間發(fā)作而驚醒。也可感頸部疼痛、聲音嘶啞、喉和胸部發(fā)緊癥狀：主要癥狀是由氣道阻塞引起喘鳴可與氣促并存、也可單獨(dú)存在三、臨床表現(xiàn)（2-1）發(fā)作時(shí)于吸氣期或呼氣期出現(xiàn)喘鳴或喘息01有時(shí)最響部位不在喉部和大氣道附近，喘息也不具有高調(diào)的特點(diǎn)，這時(shí)極似哮喘。03聲門產(chǎn)生的高調(diào)喘息音在全肺均可聞及而以喉部和大氣道附近最響02無發(fā)作時(shí)無體征04體征三、臨床表現(xiàn)（2-2）（一）血?dú)夥治觯?/p>

盡管有上氣道阻塞的表現(xiàn)，但PaO2、SaO2A-aDO2均正常

大多數(shù)PaCO2正常，也有報(bào)道存在高碳酸血癥或低碳酸血癥（二）X線檢查：與哮喘不同，無通氣過度四、輔助檢查（6-1）四、輔助檢查（6-2）肺功能檢查：發(fā)作時(shí)表現(xiàn)為可變的胸腔外氣道阻塞，吸氣流速-容量環(huán)變得扁平，V50與VI50之比升高四、輔助檢查（6-2）如果伴有呼氣期聲門關(guān)閉或同時(shí)伴有哮喘則可見呼氣流速-容量環(huán)下降支凹向橫軸。（三）肺功能檢查（續(xù)）：流速-容量曲線是VCD的主要檢查之一，即使在無癥狀時(shí)仍有23%異常肺功能檢查（續(xù)）：四、輔助檢查（6-2）四、輔助檢查（6-2）VCD單獨(dú)存在時(shí)FEV1、FVC、FEV1/FVC、PEF正常，伴哮喘時(shí)則下降。（三）肺功能檢查（續(xù)）升FEV1FVCFVCFEV1正常 FEV1=4.0 FVC=5.0 %=80阻塞性 FEV1=1.3 FVC=3.1 %=42另外，肺功能檢查結(jié)果的可變性也是VCD的特點(diǎn)肺功能檢查（續(xù)）四、輔助檢查（6-2）發(fā)作時(shí)聲帶矛盾性運(yùn)動(dòng)是診斷VCD的金標(biāo)準(zhǔn)。表現(xiàn)為吸氣時(shí)因聲帶內(nèi)收而使聲門前2/3閉合而聲門后部呈鉆石狀裂隙但這種特征性表現(xiàn)并不見于每個(gè)患者，因此無此征象不排除VCD的可能030102喉鏡（2-1）四、輔助檢查（6-3）1喉鏡結(jié)合閃頻觀測儀（閃頻喉鏡）2不僅能觀察聲帶運(yùn)動(dòng)，還可評(píng)價(jià)聲帶振動(dòng)，在無癥狀時(shí)可觀察到粘膜波動(dòng)減弱、聲帶振幅降低等微細(xì)的改變，3這些結(jié)果提示VCD存在喉部持續(xù)的異常，只是在加重時(shí)才出現(xiàn)癥狀。輔助檢查（6-4）01喉鏡（2-2）聲門異常活動(dòng)還可表現(xiàn)為吸氣期聲門完全閉合吸氣期和呼氣期兩期聲門均內(nèi)收（雙相VCD）02這為診斷VCD提供了一條非侵入性方法也可顯示聲帶矛盾性運(yùn)動(dòng)熒光透視法：CBA四、輔助檢查（6-5）01由于VCD發(fā)病快、持續(xù)時(shí)間短，因此發(fā)作時(shí)往往來不及進(jìn)行肺功能和喉鏡檢查，因此有學(xué)者提出對(duì)懷疑VCD者應(yīng)進(jìn)行激發(fā)試驗(yàn)02刺激物：