強直性脊柱炎診治進展

強直性脊柱炎

診治進展臨免科尹耕強直性脊柱炎

(AnkylosingSpondylitis)慢性進行性風濕病，歸屬于血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)、脊柱骨突、脊柱旁軟組織及外周關(guān)節(jié)可伴發(fā)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)嚴重者發(fā)生脊柱畸形和關(guān)節(jié)強直誤診率和漏診率高！患病率我國0.3%高！01（RA0.36%）發(fā)病年齡40歲以前發(fā)病02高峰20~30歲男女比例10：103流行病學病理01附著點炎：關(guān)節(jié)囊、肌腱、韌帶的骨附著點炎癥為主要病理特點，尤其常見于活動性較差的關(guān)節(jié)滑膜炎：表現(xiàn)為滑膜細胞肥大和滑膜增生，有明顯的淋巴細胞和漿細胞浸潤（與RA滑膜炎有不同?。?2病因未明已證實AS發(fā)病與HLA-B27密切相關(guān)，并有明顯家族發(fā)病傾向但是：約80%HLA-B27（+）不發(fā)病約10%AS患者HLA-B27（-）病因胸痛、足跟痛：肌腱、韌帶骨附著點炎癥04晨僵、夜間痛：病情活動指標之一03腰背部或骶髂部疼痛，由下至上發(fā)展，屬于炎癥性腰痛（與機械性腰痛區(qū)別！）02起病隱匿01臨床表現(xiàn)外周關(guān)節(jié)癥狀01非對稱性、少數(shù)關(guān)節(jié)或單關(guān)節(jié)、下肢大關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)炎為本病特點。以髖、膝、踝等為多見，也可累及肩、腕、指、趾等02除髖關(guān)節(jié)以外，其它關(guān)節(jié)多為非持續(xù)性和非破壞性關(guān)節(jié)炎03關(guān)節(jié)外表現(xiàn)1全身癥狀：不嚴重2急性前葡萄膜炎或虹膜炎：AS中的發(fā)生率為4%~33%，常單側(cè)發(fā)病3心血管表現(xiàn)：少見，包括上行性主動脈炎、主動脈瓣膜下纖維化、主動脈瓣關(guān)閉不全、二尖瓣脫垂等4肺部表現(xiàn)：病程20年以上，多為上肺纖維化和大皰樣變，可見胸鎖關(guān)節(jié)狹窄、融合，肋骨和椎體融合神經(jīng)、肌肉表現(xiàn)：易骨折，自發(fā)環(huán)樞椎前脫位，馬尾綜合征，下肢神經(jīng)癥狀體征骶髂關(guān)節(jié)炎檢查：“4”字試驗、骶髂關(guān)節(jié)壓迫試驗、髂棘推壓試驗、骨盆側(cè)壓試驗附著點炎檢查：坐骨結(jié)節(jié)、肋軟骨、肋胸關(guān)節(jié)、恥骨聯(lián)合等壓痛脊柱和胸廓檢查：Schober試驗、指地距、枕墻距、胸廓活動度等010302實驗室檢查X線：具有診斷意義，應(yīng)常規(guī)攝骨盆正位片。AS均有骶髂關(guān)節(jié)炎，且分為5級。重癥可有脊柱“竹節(jié)樣”變。

X線骶髂關(guān)節(jié)炎分級0級正常Ⅰ級可疑變化Ⅱ級局限性侵蝕，但關(guān)節(jié)間隙無變化Ⅲ級侵蝕、硬化，關(guān)節(jié)間隙變窄或部分強直Ⅳ級完全性關(guān)節(jié)強直CT：適于早期診斷。典型改變?yōu)椋瑚竟嵌塑浌窍鹿怯不?、單或雙側(cè)關(guān)節(jié)間隙<2mm、軟骨下骨侵蝕以及關(guān)節(jié)部分或完全強直。MRI：易出現(xiàn)假陽性，未常規(guī)使用。CT介入檢查：骶髂關(guān)節(jié)穿刺活檢術(shù)血沉增快、CRP增高、輕度貧血、RF陰性、90%HLA-B27陽性等一般采用1966年紐約標準個方向活動受限腰背痛史第4肋間隙測量胸廓活動癥狀體征：1.腰椎前屈、后伸、側(cè)彎三度<2.5cmX線骶髂關(guān)節(jié)炎分級：同前診斷01診斷標準02肯定AS：1.雙側(cè)3~4級骶髂關(guān)節(jié)炎加1項03以上臨床表現(xiàn)04單側(cè)3~4級或雙側(cè)2級骶髂關(guān)05節(jié)炎加第1項或第2+3項表現(xiàn)06可能AS：雙側(cè)3~4級骶髂關(guān)節(jié)炎而不伴有07臨床標準者類風濕關(guān)節(jié)炎椎間盤突出機械性腰痛，如：腰肌勞損坐骨神經(jīng)痛鑒別診斷ASRA男女比例10：11：4家族史明顯不明顯HLA-B27(+)(-)RF(-)(+)病理附著點炎滑膜炎骶髂關(guān)節(jié)炎(+)(-)脊柱全部，上升性頸椎X線不對稱，骨強直，骶髂關(guān)節(jié)炎對稱性，侵蝕性關(guān)節(jié)炎治療目標：缺乏根治辦法控制炎癥，緩解癥狀防止脊柱、髖關(guān)節(jié)僵直畸形或保持最佳功能位置避免治療所致副作用治療方法：非藥物治療藥物治療生物制劑外科治療治療衛(wèi)生教育：注意臥、坐、行、立的姿勢01醫(yī)療體育：強調(diào)運動的重要性維持胸廓活動度保持脊柱靈活性肢體運動02理療03非藥物治療非甾體抗炎藥：控制癥狀但不能影響自然病程常用NSAID特異性COX-2抑制劑：萬絡(luò)、西樂葆傾向性COX-2抑制劑：莫比可、瑞力芬等非選擇性COX抑制劑：消炎痛、萘普生等藥物治療慢作用抗風濕藥：改善病程藥柳氮磺胺吡啶（SASP）用量：逐漸加量至1.0gBid維持2~3年柳氮磺胺吡啶（SASP）、MTX和中藥應(yīng)用較廣泛?？汞懰?、青霉胺、硫唑嘌呤、金制劑無效。作用機制不清主要副作用：消化道癥狀、皮疹、血象損害、肝腎損害等010305020406用量：小劑量脈沖療法5~15mgQw主要副作用：消化道癥狀、骨髓抑制、肝腎損害、肺間質(zhì)纖維化、口腔炎、脫發(fā)、頭痛、皮疹等火把花根、雷公藤、青藤堿、山海棠等主要副作用：消化道癥狀、骨髓抑制、皮疹等，火把花根、雷公藤、山海棠需注意性腺抑制MTX中藥02腎上腺皮質(zhì)激素：控制癥狀但不能影響自然病程不常規(guī)使用重癥可中小劑量使用沙立度胺（反應(yīng)停）：難治性AS用量：50mg/d逐漸加至200mg/d維持主要副作用：嗜睡、骨髓抑制、肝腎損害、外周神經(jīng)炎等01用量：3~5mg/Kgiv.4周1次共3~6次主要副作用：感染、嚴重過敏反應(yīng)等Infliximab（α抗腫瘤壞