血液凈化與腎臟替代治療

血液凈化與腎臟替代治療血液凈化與腎臟替代治療利用凈化裝置通過體外循環(huán)清除體內(nèi)代謝產(chǎn)物，異常血漿成分及蓄積在體內(nèi)的藥物及毒物，糾正內(nèi)環(huán)境紊亂的技術(shù)，統(tǒng)稱為血液凈化或腎臟替代治療；血液凈化種類腹膜透析PD：peritonealdialysis血液透析HD：hemodialysis連續(xù)腎臟替代治療CRRT：continuousrenalreplacementtherapy血漿置換TPE：therapeuticplasmaticexchange血液灌流HP：hemoperfusion血漿濾過吸附CPFA：coupledplasmafiltrationadsorption免疫吸附：immunadsorption人工肝MARS：molecularadsorbentcirculationsystemCRRTContinuousRenalReplacementTherapy：連續(xù)性腎臟替代治療，目前全世界有30％的患者在實(shí)施CRRT治療，其中最常用的方法是CVVH；CRRT以一種更符合機(jī)體生理特性的方式，連續(xù)地清除機(jī)體多余的水分和毒素，調(diào)節(jié)酸堿和電解質(zhì)的平衡，來有效地維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定CRRT是一種在幾小時(shí)，甚至幾天的時(shí)間里連續(xù)不斷的，根據(jù)液體溶質(zhì)過濾的原理，并可結(jié)合透析作用或液體置換，來調(diào)節(jié)及維持患者血液中的水分、電解質(zhì)、酸堿及游離狀態(tài)的溶質(zhì)等的平衡，清除部分對身體有害的成分的替代部分腎臟功能的體外血液凈化治療方法。01CRRT是緩慢、連續(xù)排除水分，模擬尿的排泄方式。更符合生理狀態(tài)，能較好地維護(hù)血流動力學(xué)穩(wěn)定；容量波動小；溶質(zhì)清除率高；有利于營養(yǎng)改善及能清除細(xì)胞因子，從而改善危重ARF患者的預(yù)后02CRRT的概念腎臟替代治療指征少尿（尿量＜200ml/12小時(shí)）；無尿（尿量＜50ml/12小時(shí)）；高鉀血癥（血鉀＞6.5mmol/L）；嚴(yán)重酸中毒（PH值小于7.0）；高鈉血癥（血鈉大于155mmol/L）或低鈉血癥（血鈉＜120mmol/L）；血尿素氮＞30mmo/L；尿毒癥性腦病、心包炎；水負(fù)荷過重；氯化鈉SodiumChloride58.5尿素Urea60磷酸PhosphateAcid96肌酐Creatinine113尿酸UricAcid168葡萄糖Glucose180小分子物質(zhì)中分子物質(zhì)多肽PeptideA778維生素B12VitaminB121355菊糖Inulin5200微球蛋白B2-microglobulin11800肝素Heparin11200肌球蛋白Myoglobin17000因子DFactorD24000白介素1Interleukin-131000蛋白酶Pepsin35000腫瘤壞死因子TumorNecrosisFactor39000-225000

大分子物質(zhì)前白蛋白Pre-albumin55000抗凝血酶原3Antithrombin365000白蛋白Albumin66000血紅蛋白Hemoglobin68000凝血酶原Prothrombin68000轉(zhuǎn)鐵蛋白Transferrin76500免疫球蛋白GIgG160000纖維蛋白原Fibrinnogen341000纖維連接蛋白Fibronectin(dimer)450000

01溶質(zhì)傳遞基本方式，彌散及對流02彌散：彌散是溶質(zhì)通過半透膜的一種方式，主要驅(qū)動力是濃度差。在一個(gè)限定的分布空間，半透膜兩側(cè)的物質(zhì)有達(dá)到相同濃度的趨勢。03對流：對流是溶質(zhì)通過半透膜的另一種方式，在跨膜壓差作用下，溶質(zhì)及溶劑一起通過半透膜。彌散與對流01透析-彌散基礎(chǔ)上的溶質(zhì)清除，清除率與分子量呈反比，小分子清除優(yōu)于中分子；濾過-對流基礎(chǔ)上的溶質(zhì)與水分清除，清除中、小分子；02透析與濾過比較彌散01對流02吸附03500045000055000006彌散對流吸附CBP清除物質(zhì)范圍血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子血液透析血液濾過血液灌流血漿置換CBP清除物質(zhì)范圍血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子血液透析血液濾過血液灌流血漿置換CBP清除物質(zhì)范圍血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子血液透析血液濾過血液灌流血漿置換CBP清除物質(zhì)范圍血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子血液透析血液濾過血液灌流血漿置換CAVH,CAVHD,CAVHDFCVVH,CVVHD,CVVHDF(利用自身動靜脈壓差調(diào)節(jié)超濾率)(更適用于心輸出量低，動靜脈壓差小和/或血管條件不好的患者)用靜脈－靜脈建立血管通路用血泵驅(qū)動體外血液循環(huán)CRRT的分類比較SCUF-緩慢連續(xù)超濾CAVH-連續(xù)動靜脈血液濾過CVVH-連續(xù)靜靜脈血液濾過CAVHD-連續(xù)動靜脈血液透析CVVHD-連續(xù)靜靜脈血液透析CAVHDF-連續(xù)動靜靜脈血液透析濾過CVVHDF-連續(xù)靜靜脈血液透析濾過CRRT的基礎(chǔ)分類持續(xù)性靜靜脈血液濾過(CVVH)廢液泵機(jī)制：對流、超濾目的：安全的脫水、小分子和中分子溶質(zhì)清除溶液：置換液輸入管回輸管廢液置換液濾器前或?yàn)V器后血泵置換液泵血液濾過的基本原理及實(shí)施血液濾過：以對流為基礎(chǔ)，模仿腎小球的濾過和腎小管的重吸收及分泌功能，但沒有腎小管的重吸收功能，需要補(bǔ)充大量的與細(xì)胞外液成分，相似的液體，來替代腎小管的功能，對中分子物質(zhì)清除優(yōu)于血液透析。01高血容量性心功能不全、急性肺水腫；02嚴(yán)重酸堿及電解質(zhì)紊亂：03肝性腦病、肝腎綜合征04感染性休克05急性呼吸窘迫綜合征06多器官功能衰竭血液濾過適應(yīng)癥及并發(fā)癥壹導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥：穿刺部位出血、血腫；穿刺引起氣胸、血?dú)庑?、；?dǎo)管相關(guān)感染、導(dǎo)管異位；肆全身并發(fā)癥：超濾液過多，置換液補(bǔ)充不足，低血壓；酸堿平衡失調(diào)與電解質(zhì)紊亂；長期濾過注意激素丟失引起內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂；叁抗凝相關(guān)并發(fā)癥：肝素用量過大引起全身多個(gè)部位出血；濾器內(nèi)凝血；血小板降低貳濾過器及管道并發(fā)癥濾器內(nèi)漏血，濾器與管道內(nèi)血栓堵塞；管路破裂；血液濾過并發(fā)癥血液濾過過程中，補(bǔ)充與細(xì)胞外液相似液體，稱為“置換液”；置換液量=同期超濾液量－補(bǔ)液量＋其他途徑的液體丟失量（尿、引流、皮膚蒸發(fā)、呼吸）；置換液置換液配方應(yīng)根據(jù)人體細(xì)胞外液電解質(zhì)成分，再加上緩沖液進(jìn)行配制，使其所含電解質(zhì)與血漿電解質(zhì)基本一致。成分種類成分濃度pH值滲透壓無致熱原電解質(zhì)濃度應(yīng)保持在生理水平，為糾正患者原有的電解質(zhì)紊亂，可根據(jù)治療目標(biāo)進(jìn)行個(gè)體化調(diào)節(jié)緩沖系統(tǒng)可采用乳酸鹽、碳酸氫鹽或枸櫞酸鹽滲透壓應(yīng)保持在生理范圍內(nèi)，一般不采用低滲或高滲配方；HCO3-是體內(nèi)最主要的緩沖劑，碳酸氫鹽置換液最符合機(jī)體的生理狀態(tài)，是最理想的置換液。單位(mmol/L)血漿組織間液細(xì)胞內(nèi)液Na+14214510K+44.1155Ca(游離45%)2.51.25<1Mg2+1115磷離子1.0-1.5-50Cl-1041103HCO3-242710乳酸1.01.5-葡萄糖4.04.04.0不同通道同步輸入，B液與A液不混合，有效避免離子沉淀。缺點(diǎn)：不含磷，長期應(yīng)用易導(dǎo)致低磷血癥，需額外補(bǔ)充磷酸鹽成分參考濃度(mmol/L)計(jì)算濃度(mmol/L)Na+140142K+3.8Cl-110114Ca2+1.51.35Mg2+0.941.56葡萄糖10.511.1HCO3-3535滲透壓305*按加入KCl(10%)12mL計(jì)算根據(jù)電解質(zhì)水平再做相應(yīng)調(diào)整,如低鈣可靜脈補(bǔ)充10%葡萄糖酸鈣,高鉀可不加KCl,酸中毒明顯可開始用NaHCO3糾酸。糖尿病減少葡萄糖用量。

NS2000mL

GS(5%)500mL

NaHCO3(5%)125mL

MgSO4(25%)1mL

葡萄糖酸鈣(10%)10mL

KCl(10%)5mL過濾器前和過濾器后稀釋(post-pre-dilution)

前稀釋

在過濾器前稀釋減少過濾器凝血延長過濾器壽命降低有效清除率（多達(dá)15%）需要更多的置換液后稀釋

不會因?yàn)檠合♂尪档颓宄市枰闹脫Q液較少抗凝劑的需要量增加全身肝素抗凝：CRRT最常用抗凝方法,首劑20U/kg，維持量5至15U/kg，優(yōu)點(diǎn)過量可用魚精蛋白中和；出血發(fā)生率高，血小板減少；局部肝素抗凝：濾器動脈端輸入肝素，靜脈端魚精蛋白，保證濾器APTT130秒；低分子肝素：抗Xa因子，首劑15至20U/kg，7.5至10U/kg。出血危險(xiǎn)小，但無法用魚精蛋白中和，監(jiān)測手段復(fù)雜。無肝素：含肝素5000U/L生理鹽水沖洗濾器，血流量200至300ml/分，100至200NS/15至30分沖洗濾器。前列腺素抗凝法：抑制血小板聚集，4至10ng/kg/分，監(jiān)測ADP刺激性血小板實(shí)驗(yàn)；缺點(diǎn)停用后2小時(shí)仍有抗血小板活性，劑量依賴性低血壓發(fā)生率；局部枸櫞酸抗凝：鈣離子結(jié)合劑，濾器動脈端輸入枸櫞酸，靜脈端氯化鈣中和，4%枸櫞酸鈉170ml/小時(shí)，監(jiān)測APTT，代謝性堿中毒發(fā)生率高，需監(jiān)測游離鈣、血?dú)狻＿B續(xù)性腎臟替代抗凝方法常規(guī)肝素抗凝：首劑1000至3000U或20U/kg，5至15U/kg維持，監(jiān)測APTT/4h，APTT延長達(dá)到正常值2倍。存在潛在出血抗凝：首劑15至25U/kg，10U/kg維持，APTT比正常值延長15秒；出血傾向明顯患者抗凝：首劑5至10U/kg，5-10U/kg維持，APTT達(dá)正常值；凝血功能異常：血小板小于100*109/L，且APTT延長，可用前稀釋法，不必應(yīng)用肝素。常見并發(fā)癥：出血發(fā)生率5至30%不等。肝素引起血小板減少。肝素抗凝方法及注意事項(xiàng)血液透析基本原理及實(shí)施以彌散原理為基礎(chǔ)，將患者血液通過半透膜與含一定成分的透析液相接觸，兩側(cè)可透過半透膜分子做跨膜運(yùn)動，達(dá)到動態(tài)平衡，血液中代謝產(chǎn)物，尿素、肌酐小分子物質(zhì)彌散入透析液中，碳酸氫鹽彌散入血液中，清除有害物質(zhì)，補(bǔ)充所需物質(zhì)。持續(xù)性靜靜脈血液透析(CVVHD)機(jī)制：彌散目的：安全的脫水、小分子溶質(zhì)清除溶液：透析液廢液輸入管回輸管透析液廢液泵透析液泵血液透析指征及禁忌癥無尿2天或少尿3天；每日體重增加2.0kg以上；浮腫、肺水腫、胸水；惡心、嘔吐；5.出血傾向；6.有神經(jīng)、精神癥狀；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：1.血清肌酐＞707umol/L；血清尿素氮＞28.56mmol/L；血清鉀大于6.0mmo/L；血清HCO3＜15mmol/L；5.血清尿素氮每日上升＞10.71umol/L，血清鉀每日上升＞1.0mmol/L。01休克及低血壓；02嚴(yán)重出血傾向；03心功能不全及嚴(yán)重心律失常不能耐受體外循環(huán)；04惡性腫瘤晚期；05腦血管意外；06未控制的嚴(yán)重糖尿病；07精神失常、不合作患者血液透相對禁忌癥透析中、后期結(jié)束不久發(fā)生與透析有關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主的癥候群；1惡心、嘔吐、不安、頭痛、驚厥、意識障礙、昏迷；2血中尿素氮比腦脊液中下降過快，產(chǎn)生滲透壓差，水分進(jìn)入腦細(xì)胞出現(xiàn)腦水腫。3血漿尿素氮不超過23.6mmol/L開始透析；4采用低效透析器，時(shí)間＜3小時(shí)，逐漸過渡；5提高透析液中鈉濃度，靜脈甘露醇及50%葡萄糖；6縮短透析時(shí)間，重者立即停止透析；7失衡綜合征首次使用綜合征

使用新透析器產(chǎn)生一組癥候群

A型（過敏型）B型（非特異型）發(fā)生率5/10萬透析次3—5/100透析次發(fā)病時(shí)透析開始20—30分鐘內(nèi)，多在5分鐘內(nèi)。透析開始1小時(shí)內(nèi)。表現(xiàn)呼吸困難、燒灼、瘙癢發(fā)熱感、血管性胸痛、背痛。水腫、蕁麻疹、流鼻涕、流淚、腹部痙攣。原因2/3患者血清IgG抗體滴度增高、補(bǔ)體活化不明處理暫停透析，血液不輸入患者，用腎上腺素繼續(xù)透析，或抗組織胺或激素。無特殊處理。預(yù)防用r-射線消毒的透析器，適當(dāng)沖洗。適當(dāng)預(yù)處理

持續(xù)性靜靜脈血液透析濾過(CVVHDF)廢液輸入管回輸管透析液置換液濾器前或?yàn)V器后機(jī)制：彌散、對流、超濾目的：液體清除、小到中分子溶質(zhì)清除溶液：透析液、置換液CRRT的技術(shù)總結(jié)SCUFCVVHCVVHDCVVHDF血泵有有有有廢液（超濾液）泵有有有有透析液無無有有置換液無有無有主要轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制超濾超濾對流超濾彌散超濾對流彌散CRRT作用方式的轉(zhuǎn)換SCUFCAVHCVVHCAVHDCVVHD

CAVHDFCVVHDF+置換液+血泵+血泵+血泵-置換液+透析液-置換液+透析液+置換液+置換液將患者血液從體內(nèi)引出，進(jìn)行體外循環(huán)，利用灌流器清除外源性及內(nèi)源性毒物、藥物及代謝產(chǎn)物，達(dá)到凈化血液目的。1適應(yīng)癥：2急性藥物、毒物中毒，肝性腦病，感染性疾病，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，甲狀腺危象。3血液灌流血液灌流器HA130型：維持性血液透析相關(guān)并發(fā)癥、各種原因?qū)е碌哪I功能衰竭。HA230型：推薦用于救治各種藥物和毒物中毒。HA280型：某些重癥免疫相關(guān)的皮膚病、風(fēng)濕類疾病以及一些兒科疾病。HA330型：膿毒癥、SIRS、MODS和急性胰腺炎。HA330-Ⅱ型：急慢性肝功能衰竭、頑固性膽汁淤積綜合征、肝性腦病、藥物性肝炎、高膽紅素血癥等。血液灌流模式圖血藥濃度已達(dá)或超過致死劑量；01020304藥物及毒物有繼續(xù)吸收可能；嚴(yán)重中毒導(dǎo)致呼吸衰竭，心力衰竭，低血壓；伴有嚴(yán)重肝、腎功能不全導(dǎo)致藥物排泄功能降低；05能夠產(chǎn)生代謝障礙和（或）延遲效應(yīng)的毒物中毒（甲醇、百草枯）。藥物中毒時(shí)血液灌流指征藥物及毒物中毒3小時(shí)內(nèi)血液灌流效果最佳；12小時(shí)后再行治療效果較差；血液灌流每次2至3小時(shí)，吸附劑飽和，需更換灌流器；反跳現(xiàn)象：脂溶性