醫(yī)院感染-病人安全的嚴(yán)重威脅

醫(yī)院感染

－病人醫(yī)療安全的嚴(yán)重威脅醫(yī)院感染是現(xiàn)代醫(yī)療機構(gòu)的

重要公共衛(wèi)生問題我國醫(yī)院感染管理的成績卓著建立全國和省市醫(yī)院感染監(jiān)測網(wǎng)，醫(yī)院感染監(jiān)測成為常規(guī)；建立醫(yī)院感染管理組織：學(xué)會、委員會、科室、質(zhì)控中心；重視醫(yī)院感染法規(guī)建設(shè)和規(guī)范化管理：辦法、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)；醫(yī)院感染已經(jīng)成為醫(yī)院質(zhì)量管理、評審的重要項目；醫(yī)務(wù)人員普遍接受培訓(xùn)并認(rèn)識到醫(yī)院感染危害的嚴(yán)重性；醫(yī)院消毒與環(huán)境微生物監(jiān)測空前重視；醫(yī)院感染管理工作內(nèi)容越來越豐富：耐藥與抗菌藥物、職業(yè)安全和生物安全、銳器損傷、醫(yī)療廢物、一次性醫(yī)療物品；醫(yī)院感染科研題目與論文數(shù)量顯著增加…………嚴(yán)重的醫(yī)院感染暴發(fā)事件時有發(fā)生傳染?。篠ARS……1998年深圳婦兒醫(yī)院166例手術(shù)切口分枝桿菌感染暴發(fā)；1998年福建南平59例肌注部位偶發(fā)分支桿菌感染暴發(fā)；2003～2004年吉林德惠市人民醫(yī)院中心血庫有償供血導(dǎo)致約24例感染艾滋??；黑龍江北安建設(shè)農(nóng)場職工醫(yī)院非法采供血導(dǎo)致19名感染艾滋??；2005年12月，安徽宿州市立醫(yī)院10例白內(nèi)障手術(shù)患者全部眼球感染，9例眼球被摘除。醫(yī)院感染是住院病人最常見的

致死性感染！醫(yī)院感染發(fā)病率約5％，近年來沒有明顯變化；下呼吸道感染最常見的醫(yī)院感染，約占30％；ICU中呼吸機相關(guān)肺炎約為美國的5倍；醫(yī)院內(nèi)血流感染（BSI）漏報嚴(yán)重……ICU類型感染率2005年2006年CCU20.5520.82心胸ICU17.7714.84內(nèi)科ICU28.8632.41混合ICU24.7425.34神經(jīng)外科ICU24.0525.11兒科ICU15.5313.05外科ICU25.3424.72創(chuàng)傷ICU40.3227.51呼吸ICU19.0127.08多重耐藥菌流行加劇醫(yī)院感染惡果銅綠幾乎對全部抗菌藥物敏感率低于80％界線值；甲氧西林耐藥金葡MRSA比例在全球“名列前茅”；產(chǎn)ESBL的肺克和大腸高達(dá)30～50％；70％大腸桿菌對氟喹諾酮耐藥；ICU經(jīng)常出現(xiàn)全耐藥鮑曼不動桿菌和銅綠；部分縣醫(yī)院和內(nèi)地城市耐藥率之高出乎意料敏感率%王輝，陳民鈞等，中華醫(yī)學(xué)雜志，2003年3月；NPRS-2004綠膿桿菌的耐藥變遷2007年11月27日衛(wèi)生部黃潔夫副部長在北京與WHO代表簽約加入“全球患者安全聯(lián)盟倡議”！衛(wèi)生部承諾

五項行動預(yù)防和控制醫(yī)院感染在國家層面開展有利于感染控制的各項活動；堅持預(yù)防為主。在世界衛(wèi)生組織的戰(zhàn)略框架下，廣泛推行行之有效的醫(yī)院感染預(yù)防措施，在加強醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生、血液安全、注射和免疫安全、診療和護理安全、環(huán)境衛(wèi)生與安全等方面注重醫(yī)院感染的預(yù)防工作；重視預(yù)防和控制醫(yī)院感染的各項工作；不斷完善并實施預(yù)防和控制醫(yī)院感染的技術(shù)性標(biāo)準(zhǔn)，促進醫(yī)院感染管理的科學(xué)化、規(guī)范化；進一步加強國際交流與合作。與世界衛(wèi)生組織和世界各國共同協(xié)作，分享醫(yī)院感染防控的成功經(jīng)驗和技術(shù)。有效預(yù)防醫(yī)院感染有賴于

轉(zhuǎn)變觀念、科學(xué)干預(yù)形式化感控：注重形式，忽視效果0504020301感染管理委員會、科室建立和人員配備，運行質(zhì)量和人員素質(zhì)關(guān)注不夠；采集大量監(jiān)測數(shù)據(jù)，沒有真正被有效利用；廣泛、多條線的感染管理督查，是否科學(xué)、有無價值缺少論證和思考，嚴(yán)重薄弱環(huán)節(jié)沒有改正；學(xué)會、質(zhì)控中心、會議、學(xué)習(xí)班，轟轟烈烈，內(nèi)涵建設(shè)和實質(zhì)推動不夠科研論文很多，但高質(zhì)量的缺少哪些干預(yù)方法或預(yù)防措施是錯誤的？抗生素拖地板紫外線消毒白大衣白血病化療前全身使用廣譜抗生素3天向空氣噴灑消毒劑降低呼吸道感染發(fā)熱門診門把手濕布纏繞，定時消毒劑噴灑給發(fā)熱門診就診者發(fā)隔離衣、帽子、鞋套病室門口放置踏腳墊醫(yī)務(wù)人員的手皮膚浸泡消毒胃鏡檢查前常規(guī)乙肝三系檢測XXX對禽流感疫區(qū)

進行嚴(yán)密封鎖和嚴(yán)格消毒

2005年05月22日00:48新華網(wǎng)如果我們不能管理錯誤，那么錯誤就會管理我們！臨床微生物室生物安全：該如何管理？三區(qū)劃分口罩、帽子、手套、鞋套生物安全柜氣溶膠防護：煤氣燈…通風(fēng)，層流，負(fù)壓房間菌種管理手衛(wèi)生銳器損傷……如何預(yù)防真菌感染？中央空調(diào)系統(tǒng)監(jiān)測與清洗消毒層流病房墻壁防霉菌生長病區(qū)改造時，必須用膠帶密封空氣真菌監(jiān)測。。。在美國Mercy醫(yī)院所見6.012.701.580.000.001.002.003.004.005.006.007.00TimeFrame7/04-12/051/06-9/067/03-6/041/6/03VAP降為零始于2004年12月14日目的是改善操作規(guī)程，在2006年6月前避免100,000住院病人不必要的死亡發(fā)起創(chuàng)議的醫(yī)院超過2000所預(yù)防三種主要的醫(yī)院感染SSIVAPCA-BSI美國醫(yī)院拯救十萬生命運動01醫(yī)院感染預(yù)防指南中第I類建議的組合經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證明有效容易操作，花費低0203預(yù)防感染的一攬子方法（bundle）醫(yī)院感染的科學(xué)預(yù)防方法SSI–影響因素手術(shù)麻醉患者類別組織灌注量糖尿病備皮溫度吸煙部位/時間/類型吸氧濃度營養(yǎng)不良縫線質(zhì)量肥胖血腫疼痛高齡預(yù)防抗菌藥物輸血身體狀況機械壓力藥物感染放療/化療術(shù)前住院時間長AMajor

SSI

isaCatastrophe!預(yù)防SSI的bundle根據(jù)指南預(yù)防性使用抗菌藥物術(shù)前0.5~1小時使用抗生素24小時內(nèi)停用抗生素正確選擇抗生素品種正確脫毛方法：避免不必要備皮，術(shù)前即刻，減少損傷手術(shù)期間給患者保暖圍術(shù)期血糖控制正常水平縮短術(shù)前住院時間：手術(shù)當(dāng)天入院比例高強制性向公眾報告感染率2847例選擇性清潔或清潔污染切口結(jié)論：抗生素應(yīng)該在皮膚切開前半小時或麻醉誘導(dǎo)開始時抗生素單次與多次給藥

預(yù)防大手術(shù)SSI效果比較的系統(tǒng)綜述干預(yù)措施定義，入選與剔除論文標(biāo)準(zhǔn)最后入選：28篇9478例病人總計：

單次比多次的OR為1.12(0.89,1.42;P=0.33)Beta-lactam(21)：OR=1.10(0.90,1.33)非beta-lactam(7)：OR=0.65(0.34,1.23),P=0.13婦產(chǎn)科(10,N=1480)：OR=1.14(0.62,2.09)其他科(19)：OR=1.03(0.82,1.28).P=0.75盲法評價(15)：OR=1.24(0.95,1.63)非盲評價(13)：OR=0.91(0.71,1.17).P=0.10多劑>24h(16)：OR=1.03(0.77,1.36)多劑<24h(12)：OR=1.03(0.76,1.40).P=0.95手術(shù)區(qū)域備皮問題

關(guān)于手術(shù)部位備皮方法與切開感染率的關(guān)系備皮方法 剃毛備皮 5.6%01脫毛或不去毛 0.6%02備皮時間 術(shù)前24小時前 >20%03術(shù)前24小時內(nèi) 7.1%04術(shù)前即刻 3.1%05方法/時間 術(shù)前即刻剪毛 1.8%06前1晚剪/剃毛 4.0%07溫度控制200名結(jié)腸直腸手術(shù)患者對照組-常規(guī)術(shù)中加溫護理

(保持34.70C的平均溫度直到送入PACU)處理組-積極加溫(平均溫度為36.60C)結(jié)果對照組-SSI：19%(18/96)處理組–SSI：6%(6/104)P=0.009%KurzA,etal.N.EnglJMed.19962006年7月起，如果沒有報告SSI，則向醫(yī)院減少撥款2％采取何種方法可以使醫(yī)院內(nèi)肺炎的發(fā)病率降下來?保暖室內(nèi)通風(fēng)翻身拍背增加抵抗力注意營養(yǎng)和休息加強消毒隔離工作??????預(yù)防醫(yī)院內(nèi)肺炎的有效方法經(jīng)?？谇恍l(wèi)生選擇性消化道脫污染(SDD)通氣時間較長的病人避免鼻腔插管降低口咽部和上消化道定植半臥位經(jīng)常校正鼻飼管位子，調(diào)整進食速度和量以避免反流使用超過幽門的鼻飼管如鼻十二指腸、空腸管使用ETT管，能進行聲門下吸引防止口咽部分泌物吸入盡可能腸內(nèi)營養(yǎng)使用硫糖鋁，胃粘膜保護劑治療休克和低氧血癥保護胃粘膜的特性合適的手衛(wèi)生氣管腔內(nèi)吸引時保持遠(yuǎn)端無菌密閉氣管腔內(nèi)吸引系統(tǒng)使用濕鼻替代加熱的濕化器減少回路管道的更換頻率減少外源性污染VAP預(yù)防措施的證據(jù)仰臥位與半臥位VAP發(fā)病率仰臥 23％半臥 5％Lancet1999;354:1851-58預(yù)防與胃管給食有關(guān)的吸入如果無反指征，將頭部的床搖高形成30～45度角（IB）Meta-analysisofRCTinvestigating

therelationshipbetweenventilator-circuit-changefrequencyandtheriskofVAP

呼吸機回路管道更換閉合式氣管內(nèi)吸引系統(tǒng)Ventilator-associatedpneumoniausingaclosedversusanopentrachealsuctionsystem。結(jié)論:閉合痰液吸引系統(tǒng)不能降低VAP發(fā)病率，包括外源性肺炎。CritCareMed.2005Jan;33(1):115-9美國目前推行的預(yù)防VAPbundle床頭抬高至少30度Headofbed-≥30°01每天一次停用鎮(zhèn)靜劑并評價是否可以撤機SedationHoliday/weaning02盡早停用應(yīng)激性潰瘍預(yù)防藥物PepticUlcerDisease(PUD)Prophylaxis03口腔護理：用洗必泰沖洗每2～6小時Oralcare04深靜脈血栓預(yù)防DeepVeinThrombosis(DVT)Prophylaxis05插管氣囊上方分泌物的吸引（？）06我國導(dǎo)管相關(guān)血流感染漏報嚴(yán)重預(yù)防CR-BSI：bundle留置導(dǎo)管術(shù)時采用大手術(shù)鋪巾Maximalsterilebarriers洗必泰皮膚消毒Chlorhexidineskinantisepsis盡量使用鎖骨下靜脈部位穿刺Sitechoice嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)則HANDHYGIENE每天評估是否需要繼續(xù)留置導(dǎo)管抗菌導(dǎo)管Antibiotic-coatedorantiseptic-impregnatedcatheter插管后的護理Post-insertioncare比洗手有更高的依從性01比普通洗手和用抗菌產(chǎn)品洗手更有效02比洗手對手部皮膚傷害少03比洗手和戴手套浪費少04所用時間少，作用快05不需要水和毛巾06酒精類手消毒液是衛(wèi)生保健的標(biāo)準(zhǔn)酒精擦手的優(yōu)點導(dǎo)管相關(guān)BSI干預(yù)流行病學(xué)/操作改進

39monthperiod237cath.-rel.bloodstreaminfectionsavoidedBUMCEstimatedannualcostsavingsincostavoidance=$2.5-4x106GarciaR,et.al...Abstract,APIC-UsedwithPermission

預(yù)防傳播合理應(yīng)用抗菌藥物有效的診斷和治療預(yù)防感染CampaigntoPreventAntimicrobialResistanceinHealthcareSettings12遏制醫(yī)務(wù)工作者傳播11隔離患者9嚴(yán)格掌握萬古霉素應(yīng)用指證1接種疫苗2拔除導(dǎo)管6專家會診7治療感染，而非污染3針對性病原治療8治療感染，而非寄殖4控制抗菌藥物應(yīng)用5應(yīng)用當(dāng)?shù)刭Y料10及時停用抗菌藥物預(yù)防抗菌藥物耐藥的12項措施耐藥菌愈演愈烈， 感染預(yù)防的價值越來越大！新起點：五百萬生命運動

增加：預(yù)防耐藥菌傳播和加強手衛(wèi)生InstituteofHealthcareImprovement(IHI)andseveralorganizationsSevenchangesthatsavelivesPreventcatheterrelatedBSIPreventSSIPreventVAPPreventadversedrugeventsDeployrapidresponseteamsDeliverreliable,evidencebasedcareforacuteMIHandhygieneAsof3,000hospitalshavejoinedthecampaign5,000,000livescampaignPreventtransmissionofMRSA,VREandC.difficile(/IHI/Programs/Campaign/)哪些病原體感染需要隔離？耐藥菌隔離的警告標(biāo)識MRSA，不動桿菌艱難梭菌，VREESBL？銅綠假單胞菌？耐藥菌TB，SARS，諾如病毒……HIV？HBV？耐藥菌危害嚴(yán)重，我國必須制訂政策，進行嚴(yán)格隔離！傳染病2007年衛(wèi)生部醫(yī)院管理年督查開展了醫(yī)院感染的檢測、資料有分析、反饋；有根據(jù)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的問題的改進措施；醫(yī)院感染的報告符合“辦法”要求；具體舉例MRSA或VRE的控制措施，并達(dá)到“辦法”的要求，包括如何發(fā)現(xiàn)（診斷）、報告、抗菌藥物應(yīng)用的指導(dǎo)、消毒措施、接觸隔離措施（標(biāo)識）、手衛(wèi)生措施、醫(yī)療廢物的處理、醫(yī)務(wù)人員與病人的宣教等對超級細(xì)菌MRSA感染的“零寬容”主動篩查：快速監(jiān)測積極隔離：包括疑似病例的隔離就地消滅：包括環(huán)境消毒美國部分州立法：

住院病人主動篩查、隔離MRSA和VRE建立理念：

只有改變行為流程，才能改變感染結(jié)果！世界在改變感染的對象醫(yī)療技術(shù)與方法微生物及其入侵途徑感染的常見類型、發(fā)病機制循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)以前我們這樣做，都不是好好的嗎？上海市院內(nèi)感染質(zhì)控中心

已開展通過政策改變行為習(xí)慣的項目2推廣酒精擦手液3正確的手術(shù)備皮1圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用5微生物標(biāo)本送檢率4血培養(yǎng)需要兩個部位抽血上海市院內(nèi)感染質(zhì)控中心

計劃推行的改變行為習(xí)慣的項目盡量使用鎖骨下靜脈留置CVC貳重癥病人半臥位壹每天評估是否可以停用呼吸機或拔除導(dǎo)尿管肆對MRSA進行隔離叁創(chuàng)立和推廣醫(yī)院感染“零寬容”

任重道遠(yuǎn)感染預(yù)防VS醫(yī)院感染監(jiān)控or感染控制第33屆APIC 2006.6.11~15,Tampa

改變潮流，轉(zhuǎn)向感染預(yù)防第34屆APIC 2007.6.25~28,SanJose

蓄勢勃發(fā)，革新感染預(yù)防

GetPluggedIntoInnovationinInfectionPrevention

美國醫(yī)院感染年會（APIC）主題醫(yī)院感染發(fā)病率應(yīng)分別低于7％、8％和10％；01一類切口手術(shù)部位感染率應(yīng)分別低于1％、0.5％和0.5％02<100張、100～500張和>500張病床的醫(yī)院醫(yī)院感染發(fā)病率達(dá)標(biāo)了？2007年APIC新理念：醫(yī)院感染“零寬容”一種文化，一個目標(biāo)，一種態(tài)度，一項追求不再認(rèn)可醫(yī)院感染有某一基準(zhǔn)發(fā)病率，并滿足于這個層面，而是要朝零發(fā)病努力對待每一例醫(yī)院感染均要認(rèn)為是不應(yīng)該發(fā)生，一旦發(fā)生，則要進行追因分析醫(yī)院感染零發(fā)病gettingto/targetingzeroHAI醫(yī)院感染零寬容zerotolerancetoHAI轉(zhuǎn)變觀念改革系統(tǒng)共創(chuàng)醫(yī)院感染“零寬容”150％～75％的導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CR-BSI）350％的手術(shù)部位感染（SSI）250％的呼吸機相關(guān)肺炎（VAP）460％～90％的MRSA引起的感染5。。。。。。相當(dāng)多的醫(yī)院感染是可以預(yù)防的，至少醫(yī)院感染零發(fā)病，不是天方夜譚Broviacassociatedbloodstreaminfections（導(dǎo)管相關(guān)血流感染）

NICU208天沒有1例血流感染（2006-2007）051015202530352005-June2005-July2005-Aug2005-Sep2005-Oct2005-Nov2005-Dec2006-Jan2006-Feb2006-Mar2006-Apr2006-May2006-Jun2006-July2006-Aug2006-Sep2006-Oct2006-Sep2006-Nov2006-Dec2007-Jan2007-Feb2007-Mar2007-Apr2007-Mayrate/1000Broviacdays1973年Broviac等報道了1種全硅塑右心房導(dǎo)管在前胸壁通過經(jīng)皮鎖骨下隧道放置56個ICU的呼吸機相關(guān)肺炎零感染是什么樣子的？WhatDoesZeroLookLike?DeepSternalCABGSSIin24months!流行病學(xué)01微生物學(xué)02管理科學(xué)03行為科學(xué)04衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)05醫(yī)院感染控制06消毒學(xué)(物理學(xué)、化學(xué)等)07藥學(xué)08教育學(xué)09消毒：消毒劑，消毒滅菌技術(shù)（高壓，低溫），監(jiān)測（程序，生物，化學(xué)）1無菌隔離：無菌操作，隔離技術(shù)，層流室，空氣凈化，中央空調(diào)系統(tǒng)…2防護用具：手套，口罩，帽子，鞋套，隔離衣，面罩，護目鏡，圍裙3洗手：普通與外科，手衛(wèi)生，酒精擦手液，抗菌皂液4抗菌藥物：治療與預(yù)防，二重感染，耐藥菌，真菌…5環(huán)境微生物監(jiān)測與控制：空氣，物表，水…6醫(yī)院感染監(jiān)測：流行病學(xué)調(diào)查，綜合性與目標(biāo)性，暴發(fā)流行，同源性分析7醫(yī)院感染管理工作范圍不斷擴大廢物與污水：醫(yī)療廢物，醫(yī)院污水，環(huán)境保護1職業(yè)與生物安全：生物安全，職業(yè)安全，銳器損傷與防護，疫苗2一次性醫(yī)療物品：管理，復(fù)用問題，完整/密封性檢測3輸液、輸血安全：血制品管理，導(dǎo)管感染，細(xì)菌生物膜4標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防技術(shù)：食源性、氣源性、血源性感染……5預(yù)防方法：循證醫(yī)學(xué)，行為干預(yù)，指南，標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范，SOP，臨床路徑6專業(yè)與隊伍建設(shè)：科室，管理委員會，學(xué)會，質(zhì)控中心71、必須安排高素質(zhì)人才和團隊184719581970198019901863DidierPittetMargaretL.Fracaro,RN,MA,CICManager,InfectionControlDeptofEpidemiologyColumbiaPresbyterianMedicalCenterUniversityHospitalofColumbia&CornellNewYork,NYDr.Louise-MarieDembryHospitalEpidemiologistAssoc.ProfofMedicine&EpidemiologyDirectorofEpidemiologyLabYaleUniversityNewHavenHospitalDr.TrishMPerlHospitalEpidemiologistAssociateProf,InternalMedicineHospitalEpidemiologyandInfectionControlDepartmentJohnHopkinsHospitalBaltimore,MD我國將出臺更嚴(yán)厲的

抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定設(shè)立抗菌藥物專家小組，有資質(zhì)要求…嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物三級管理制度：特殊用藥必須由專家小組會診…耐藥率達(dá)到一定臨界值后，需要查因和干預(yù)，包括停用抗菌藥物；圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用種類和方法，嚴(yán)格按規(guī)定執(zhí)行；研究臨床微生物實驗室建設(shè)要求…醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對本部門不重視，醫(yī)院內(nèi)地位不高學(xué)科建設(shè)沒有解決，職稱晉升困難工作牽涉面大，知識要求多，難度高各級檢查多，責(zé)任不清收入低，與付出不成比例……不愿意進入感染管理科的原因感控目的：降低危險因素，減少發(fā)病沒有干預(yù)（新技術(shù)、新方法、新流程），就沒有改變科學(xué)的干預(yù)方法：循證感控多做干預(yù)已經(jīng)了解本底發(fā)病率和危險因素“完美”的監(jiān)測永無止境，少做或不做意義不大的監(jiān)測轉(zhuǎn)向目標(biāo)性監(jiān)測強調(diào)過程監(jiān)測比結(jié)果監(jiān)測更重要少做監(jiān)測2、調(diào)整醫(yī)院感染管理模式人員、設(shè)備和檢驗標(biāo)本規(guī)模小01檢驗人員隊伍不穩(wěn)定02不少處于慘淡或虧損經(jīng)營，部分有政策性因素03醫(yī)院和科室領(lǐng)導(dǎo)、臨床相關(guān)科室重視不夠04發(fā)展建設(shè)處于惡性循環(huán)05…………06中國多數(shù)臨床微生物室有生存危機3、要大力加強臨床微生物室建設(shè)我國的微生物室與檢驗科的規(guī)模比較

1:20微生物室檢驗科我國病原學(xué)診斷與抗菌藥物花費比較

10001.病原學(xué)診斷花費02.抗菌藥物花費01國內(nèi)多數(shù)三甲綜合醫(yī)院 2~10瓶/天02復(fù)旦大學(xué)中山醫(yī)院 20～50瓶/天03香港瑪麗醫(yī)院 200瓶/天04臺灣大學(xué)醫(yī)院 300瓶/天05JohnHopinksHospital 300～400瓶/天同樣規(guī)模醫(yī)院的血培養(yǎng)數(shù)臺大醫(yī)院微生物科香港大學(xué)瑪麗醫(yī)院微生物科工作人員醫(yī)師4人技術(shù)員30余人文秘和工人約