燒傷創(chuàng)面處理和補液策略程

燒傷創(chuàng)面處理和補液策略呼倫貝爾市人民醫(yī)院劉瑞21中國新九分法(ChineseWay/Roleofnine)手掌法(Palmmethodforestimationburnsurfacearea)燒傷面積的測算燒傷面積的計算（中國新九分法）部位占成人體表%占兒童體表%頭部發(fā)部39+(12-年齡)面部39頸部3雙上肢雙上臂79×2雙前臂69×2雙手5軀干軀干前139×3軀干后139×3會陰1雙下肢雙臀5*9×5+1-(12-年齡)雙大腿21雙小腿139*5+1雙足7*手掌法不論年齡或性別，將患者手的五指并攏，單掌面積大約為本人身體體表面積的1%，這種方法對小面積燒傷的估計，較為方便。在估計大面積燒傷時，可與九分法結(jié)合應(yīng)用?；颊呤终疲?％手掌法12STEP1STEP2STEP3STEP4Ⅰ度燒傷（Firstdegreeburns）淺Ⅱ度燒傷（Superficialpartial-thicknessburns）深Ⅱ度燒傷（Deeppartial-thicknessburns）Ⅲ度燒傷（Full-thicknessburns/Thirddegreeburns）燒傷深度（三度四分法）01燒傷深度燒傷深度的識別：Ⅰ°燒傷層次：僅傷及表皮層，生發(fā)層完好感覺：輕痛外形：皮膚紅斑，輕度紅腫疼痛，有不同程度的感覺過敏預(yù)后：1周內(nèi)（多為4~5天）愈合，無疤痕層次：傷及真皮淺層，部分生發(fā)層完好01感覺：皮膚疼痛明顯02外形：皮膚大水泡，基底紅潤03預(yù)后：2周愈合，不留疤痕，可能有色素改變04燒傷深度的識別：淺二度燒傷淺二度燒傷、層次：傷及真皮深層、有皮島殘留感覺：痛覺減退外形：有大小不等的水泡，基底紅白相間或蒼白，可見網(wǎng)狀栓塞的毛細(xì)血管預(yù)后：3～5周愈合、疤痕明顯01030204深二度燒傷02°深二度燒傷層次：傷及皮膚全層甚至達到皮下、肌肉或骨骼感覺：疼痛消失、感覺遲鈍外形：焦痂呈皮革樣變，創(chuàng)面干燥，可見樹枝狀栓塞的皮下血管預(yù)后：大部分創(chuàng)面需植皮愈合01020304三度燒傷三度燒傷03幾度？燒傷嚴(yán)重性分度(Degreeofburns)

輕度燒傷(Milddegreeburns)：Ⅱ°燒傷面積≤9%中度燒傷(Moderatedegreeburns)：Ⅱ°燒傷面積10%~29%，或Ⅲ°燒傷面積＜10%重度燒傷(Severedegreeburns)：燒傷總面積30%~49%；或Ⅲ°燒傷面積10%~19%；或Ⅱ°、Ⅲ°燒傷面積雖不到上述百分比，但已發(fā)生休克等并發(fā)癥、呼吸道燒傷或有較重的復(fù)合傷。特重?zé)齻?Majordegreeburns)：燒傷總面積≥50%；或Ⅲ°燒傷面積≥20%；或已有嚴(yán)重并發(fā)癥。注意：燒傷面積計算及嚴(yán)重性分度不包括Ⅰ度燒傷面積中、重度吸入性損傷全身情況較差或已休克嬰兒頭面燒傷超過5%復(fù)合傷或中毒有下列情況之一者，均屬重度燒傷范圍：吸入性損傷(Inhalationinjury)致傷因素：熱力化學(xué)物質(zhì)：01局部腐蝕02全身中毒03診斷現(xiàn)場相對密閉呼吸道刺激癥狀口鼻周有深度燒傷04吸入性損傷logo輕度：聲門以上中度：聲門至主支氣管重度：支氣管至肺泡密閉環(huán)境內(nèi)受傷聲音嘶啞面頸部深度燒傷口鼻腔大量分泌物呼吸道刺激癥狀呼吸困難01保護創(chuàng)面,促進創(chuàng)面早期愈合，避免外觀改變及功能障礙。03防治創(chuàng)面感染和全身侵襲性感染。02盡早恢復(fù)血流動力學(xué)穩(wěn)定，減輕重要臟器缺血缺氧損害。04防治MODS燒傷目標(biāo)治療01040203燒傷補液膿毒癥及MODS燒傷創(chuàng)面處理功能恢復(fù)嚴(yán)重?zé)齻戎纬晒﹃P(guān)鍵點探討濕法01干法02削/磨/切痂、植皮術(shù)03到目前常用的三種方法：燒傷創(chuàng)面處理探討燒傷創(chuàng)面處理—濕法濕潤燒傷療法與濕潤燒傷膏（MEBT/MEBO）----燒傷皮膚再生療法以創(chuàng)面皮膚原位再生為技術(shù)核心,以深度燒傷無瘢痕愈合為判斷標(biāo)準(zhǔn)的燒傷皮膚再生醫(yī)療技術(shù)。祛腐：無損傷液化排除壞死組織生?。杭せ顫撃茉偕?xì)胞，以原位干細(xì)胞再生修復(fù)代表人物：徐榮祥

(1958-),男(漢族),山東沾化縣人,1982年畢業(yè)于青島醫(yī)學(xué)院,現(xiàn)從事再生醫(yī)學(xué)研究,中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會燒傷專業(yè)委員主任委員,《中國燒傷創(chuàng)瘍雜志》主編,主任醫(yī)師、教授。濕潤燒傷療法與濕潤燒傷膏（MEBT/MEBO）理論觀點：燒傷創(chuàng)面的皮膚再生修復(fù)必須在創(chuàng)面壞死皮膚組織清除的情況下方可完成。如果以外科切除(或削除)方式去除壞死皮膚組織,勢必將部分處于間生態(tài)的組織(還未完全壞死、尚存生機的組織)切除,同時也切除了殘存于創(chuàng)基的大量含有外胚層基因的信息細(xì)胞和潛能再生細(xì)胞。由于這些細(xì)胞是燒傷創(chuàng)面再生修復(fù)的最基本的物質(zhì)基礎(chǔ),故臨床治療原則應(yīng)是盡量保護好這些組織細(xì)胞,使其充分發(fā)揮在原位轉(zhuǎn)化干細(xì)胞再生修復(fù)燒傷創(chuàng)面過程中的作用。橋梁----纖維隔離膜神奇的膜----纖維隔離膜半透膜，類似角膜原位干細(xì)胞再生皮膚組織器官的生命保護膜。

組織水分蒸發(fā)量與正常皮膚相近似,說明它替代了正常皮膚組織的保護和呼吸功能,即不出現(xiàn)因創(chuàng)面干燥暴露而發(fā)生的大量水分丟失,也不發(fā)生象凡士林完全封閉創(chuàng)面所造成的組織窒息和浸漬。能使隔離膜兩側(cè)的水相(創(chuàng)面組織)和油相(MEBO)之間形成滲透遞度,使各種物質(zhì)成分以離子對流方式發(fā)生交換,創(chuàng)面的代謝產(chǎn)物可通過滲透作用排泄到隔離膜的外表層。同理,MEBO中的營養(yǎng)成分和具有生物活性的藥物成分,也會通過隔離膜滲透到創(chuàng)面深層,充分發(fā)揮其促進皮膚組織再生修復(fù)的生理和藥理作用。MEBT/MEBO創(chuàng)面再生修復(fù)的“三個條件”：濕潤環(huán)境。培養(yǎng)皮膚角蛋白19型干細(xì)胞基礎(chǔ)。規(guī)范的技術(shù)。創(chuàng)面換藥“三不原則”，不痛、不出血、不損傷創(chuàng)面處理：“三個及時”【及時清理液化物、及時清理壞死組織，及時供藥（4小時一次）】；“三不積留”【不積留壞死組織、不積留液化物、不積留多余的MEBO藥膏】燒傷創(chuàng)面處理----干法暴露包扎磺胺嘧啶銀治療燒傷創(chuàng)面較強的抗感染力。藥物儲備庫。創(chuàng)面上形成一層淡灰色的薄痂。促進創(chuàng)面干燥、結(jié)痂。創(chuàng)面特殊臭味明顯減少,創(chuàng)緣反應(yīng)較輕,膿毒血癥和敗血癥發(fā)生率明顯下降。該藥使用方法簡單,且用后患者痛苦小,很適用于暴露部位燒傷創(chuàng)面的治療,為目前比較理想的燒傷創(chuàng)面治療用藥。納米銀（略）減輕全身燒傷反應(yīng)，控制感染配合早期植皮覆蓋創(chuàng)面，可達到挽救生命，縮短病程，盡早恢復(fù)功能存在肌腱、骨關(guān)節(jié)、大血管和神經(jīng)干等深部組織暴露，創(chuàng)面局部血供營養(yǎng)較差，需采用(肌)皮瓣修復(fù)積極清除壞死組織、及時封閉創(chuàng)面削/磨/切痂、皮膚覆蓋術(shù)？策略MEBO在止痛效果、消除色素沉著和減輕瘢痕發(fā)生率方面優(yōu)于磺胺嘧啶銀。01磺胺嘧啶銀在預(yù)防、控制創(chuàng)面感染,加快深度燒傷創(chuàng)面愈合等方面優(yōu)于濕潤燒傷膏。02干濕法比較面部燒傷小面積燒傷燒傷深度淺感染輕MEBO---趨向于01軀干和四肢燒傷02面積大03深度較深04感染創(chuàng)面磺胺嘧啶銀---趨向于深二度燒傷----趨向于棘手傷及真皮深層,通過殘存的毛囊、汗腺等皮膚成分可自行愈合。炎癥反應(yīng)過度，大量滲出和壞死組織的存在加重感染中毒（多途徑）損傷程度常進行性加深！深二度燒傷處于中間態(tài)，，特點：01療程長,愈合后瘢痕嚴(yán)重傷后第1天尚可見有血液流動的細(xì)小血管,暴露后次日這些小血管全部栓塞！02深二度燒傷----趨向于TBSA>30%。手和關(guān)節(jié)部位早期采用削痂、磨痂或清創(chuàng)后覆蓋自體/異體皮的方法處理。1.能清除壞死組織,使燒傷轉(zhuǎn)變成新的創(chuàng)傷,啟動愈合過程,釋放多種生長因子,有利于創(chuàng)面愈合;術(shù)中引流水腫液可以減輕毒血癥。2.覆蓋皮膚，及時封閉創(chuàng)面，減少體液丟失，有利于休克恢復(fù)，功能重建。3.減輕創(chuàng)面感染和全身侵襲性感染，有利于防治膿毒癥和內(nèi)臟器官損害。三度燒傷對大面積三度燒傷進行早期切痂植皮術(shù)已成為國內(nèi)外燒傷界的共識。早期切痂及時清除病灶，可減輕全身燒傷反應(yīng)，控制感染，減少并發(fā)癥。同時配合早期植皮覆蓋創(chuàng)面，可達到挽救生命，縮短病程，盡早恢復(fù)功能的目的，存在肌腱、骨關(guān)節(jié)、大血管和神經(jīng)干等深部組織暴露，創(chuàng)面局部血供營養(yǎng)較差，常需采用(肌)皮瓣修復(fù)。較小創(chuàng)面、周圍皮膚未受傷時，可選用局部旋轉(zhuǎn)皮瓣、推進皮瓣、鄰指皮瓣等。較大創(chuàng)面、周圍組織損傷時可采用遠(yuǎn)位帶蒂皮瓣如腹部皮瓣、胸部皮瓣、交腿(臂)皮瓣，也可采用游離皮瓣修復(fù)創(chuàng)面皮膚來源：自體皮片、自體網(wǎng)狀皮、異體皮、人工皮等?？偨Y(jié)綜上所述,在燒傷創(chuàng)面處理上,應(yīng)綜合患者創(chuàng)面部位、面積、深度、感染程度進行個體化選擇。燒傷補液補液公式探討燒傷休克補液沿用至今（補多少、補什么）第一個24小時內(nèi)第二個24小時內(nèi)每1%面積、公斤體重補液量（額外丟失）成人兒童嬰兒第一個24小時的1/21.5ml1.8ml2.0ml晶體液:膠體液（補什么）中、重度2:1同左特重1:1基礎(chǔ)需水量（5%葡萄糖）2000ml60-80ml/kg100ml/kg同左1921年，耶魯大學(xué)的Underhill教授發(fā)現(xiàn)大量燒傷患者的水皰液中含有蛋白和鹽類復(fù)合體，這和血漿成分相似。1930年，Pack通過對燒傷患者補充全血來糾正休克。1950？Evans創(chuàng)立了Evans公式，奠定人類燒傷休克復(fù)蘇救治歷史的里程碑。燒傷補液研究追溯（一）燒傷補液研究追溯（二）×1%TBSA×kg+2000mL，膠體和晶體的比例是1∶1。在最初8h內(nèi)注入總輸液量的1/2，剩余的1/2在傷后16h內(nèi)陸續(xù)均勻輸入;而傷后第2個24h，則按照第1個24h液體補給總量的1/2輸入，另加水分2000mL。最早的Evans公式：燒傷補液的若干基本原則:(1)燒傷體液丟失量與燒傷面積、體重成正比;(2)燒傷后的補液應(yīng)同時補充膠體與晶體;(3)燒傷后第1個8h應(yīng)補充24h補液量的一半;（4）需添加適量堿性液體糾正燒傷休克。1968年提出的Parkland公式提倡使用平衡鹽。1974年美國Monaf提出高張鹽。1971年，中國的全國燒傷年會產(chǎn)生了中國的燒傷休克補液公式，沿用至今。2002年，解放軍304醫(yī)院用Swan－Ganz導(dǎo)管監(jiān)測血流動力學(xué)提出新的燒傷補液公式：燒傷補液研究追溯（三）解放軍304醫(yī)院補液公式：傷后第1個24h按照1．8mL/kg·1%TBSA量補充液體，膠體和晶體溶液的比例為1∶1，另補充水分3000mL;第2個24h則按照1．4mL/kg·1%TBSA的總量補充液體，膠體和晶體溶液的比例仍為1∶1，水分3000mL。2005年，第三軍醫(yī)大學(xué)全軍燒傷研究所提出燒傷延遲復(fù)蘇補液公式:(1)傷后第1個24h補液量(mL)=2．6mL/kg·1%TBSA+水分2000mL，膠體與晶體之比為1∶1;入院后2h內(nèi)將傷后第1個24h液體總量的另一半快速輸入;(2)傷后第2個24h補液量(mL)=1mL/kg·1%TBSA+水分2000mL，膠體與電解質(zhì)之比為1∶1全血(非常規(guī)手段）01血漿（首選）02白蛋白（非常重要，滲出液白蛋白占90%）03右旋糖酐（中低分子）限量（<1000mL/d)04代血漿限量（<1000mL/d)05--補什么樣的膠體液？01生理鹽水(高氯）02乳酸林格（乳酸堆積）03醋酸林格（理想）04高滲鹽（限量，高滲昏迷）--補什么樣的晶體液？再回頭看沿用至今的01----燒傷補液公式02燒傷休克補液（補多少、補什么）第一個24小時內(nèi)第二個24小時內(nèi)每1%面積、公斤體重補液量（額外丟失）成人兒童嬰兒第一個24小時的1/21.5ml1.8ml2.0ml晶體液:膠體液（補什么）中、重度2:1同左特重1:1基礎(chǔ)需水量（5%葡萄糖）2000ml60-80ml/kg100ml/kg同左總體上講，補液系數(shù)偏小了！總體上講，補膠體液偏少了！補液目標(biāo)是：盡快維護良好的血液灌流，提供組織有效的氧供，消除氧債，恢復(fù)正常需氧代謝，終止細(xì)胞死亡。探討對于：1.50%以上的大面積燒傷患者A深二度TBSA>35%和或TBSA>20%三度燒傷患者B因為：1.水分和膠體液大量丟失2.滲透壓急劇下降3.代謝性酸中毒產(chǎn)生4.血容量重新分布5.代償能力不足6.毒血癥及高代謝狀態(tài)。C因此:“個體化液體復(fù)蘇方案”，增加補液量，尤其是膠體液，尤其是新鮮血漿，尤其是第一個24小時內(nèi)補足。不容忽視的第二個24小時！D對于合并吸入性燒傷原補液基礎(chǔ)上，不增加補液量，也不限制性補液。有學(xué)者提出單純燒傷與合并吸入性損傷患者抗休克復(fù)蘇補液量并無不同，對于合并吸入性損傷的患者，抗休克復(fù)蘇不應(yīng)刻意提高補液量。但也不建議限制性補液。限制抗休克復(fù)蘇補液量，不僅不利于恢復(fù)組織的血液灌注，而且會引起臟器缺血、缺氧性損害，損傷內(nèi)皮細(xì)胞，進一步增加毛細(xì)血管通透性，使肺水腫的發(fā)生與發(fā)展進一步加重。010302對于延遲復(fù)蘇的燒傷延遲復(fù)蘇絕對是應(yīng)該極力避免的。延遲復(fù)蘇有患者的原因，但更多的是醫(yī)生的認(rèn)識不足，常常在“休克邊緣抗休克”。延遲復(fù)蘇要更快補液、入院后2h內(nèi)將傷后第1個24h液體總量的另一半快速輸入。根據(jù)監(jiān)測指標(biāo)調(diào)節(jié)輸液速度和總量。適當(dāng)提高兩個24小時內(nèi)補液補液系數(shù)可能有益，而不是減少。注意再灌注損傷第二波次打擊！常溫下大量補液就是給患者降溫，大量輸注新鮮冰凍血漿更是如此，與休克保暖背道而馳。低溫后果：1.加重代謝性酸中毒2.體內(nèi)凝血機制紊亂。有條件實施恒溫水浴加溫補液法37+-0.5度，更為適宜。恒溫水浴加溫補液法37+-0.5度口服補液口服補液理論上可行。戰(zhàn)爭或災(zāi)害時,需要被迫延遲補液時，早期通過口服途徑進行液體復(fù)蘇是一種可供選擇的補液途徑作為燒傷休克后早期的“權(quán)宜之計”,不能完全代替靜脈液體復(fù)蘇！解放軍304醫(yī)院全軍燒傷研究所的郭振榮教授根據(jù)中國燒傷復(fù)蘇的經(jīng)驗及休克治療的進展以及實際情況，對燒傷早期補液提出以下意見:(1)中小面積燒傷可沿用現(xiàn)行補液公式進行早期復(fù)蘇，以恢復(fù)正常生命體征為復(fù)蘇的終極目標(biāo)。尿量為30～50mL/h可作為簡易、實用的指標(biāo);(2)大面積燒傷的復(fù)蘇應(yīng)該個體化，根據(jù)終極目標(biāo)隨時調(diào)整。除恢復(fù)正常生命體征外應(yīng)增加血氣分析，增加堿剩余指標(biāo)的測定;(3)大面積深度燒傷患者延遲入院或合并重度吸入性損傷者，早期復(fù)蘇更應(yīng)精確，盡量減輕缺血缺氧性損害。復(fù)蘇的終極目標(biāo)除恢復(fù)生命體征和堿剩余外，應(yīng)進行有創(chuàng)監(jiān)護、恢復(fù)正常心排出量，有條件者應(yīng)檢測胃黏膜pH值。0102綜上所述,可以認(rèn)為:①當(dāng)前液體泛濫需要糾正,但不宜回頭,重返在“休克邊緣抗休克”,而應(yīng)爭取“適量”,即補液應(yīng)個體化,根據(jù)輸液的終極目標(biāo)調(diào)整補液。②在目前監(jiān)測終極目標(biāo)的指標(biāo)尚未明確,尤其缺乏單一有效的臨床檢測手段時,需要監(jiān)測一般生命指征(血壓、心率、尿量、意識等)、全身灌流指標(biāo)(組織氧輸送、組織氧耗、乳酸、混合靜脈血氧飽和度)、局部灌流指標(biāo),進行綜合分析。③當(dāng)嚴(yán)重休克時心肌受損、血管反應(yīng)性差、通透性明顯增高、機體對補液的反應(yīng)減弱,繼續(xù)增加補液量有害無益，可考慮使用血管活性藥物。一般狀態(tài)：精神狀態(tài)、末梢循環(huán)狀況(四肢溫度和足背動脈搏動狀況)、口渴反應(yīng)。血壓，脈壓差。心率<120次/分。尿量。Swan－Ganz導(dǎo)管，檢測血流動力學(xué)的狀態(tài)，包括中心靜脈壓、肺毛細(xì)血管楔壓和