呼吸衰竭醫(yī)學(xué)

呼吸衰竭教學(xué)目標(biāo)能說出呼吸衰竭的定義、病因、分類01添加標(biāo)題能分析Ⅰ型、Ⅱ型呼衰病人的血?dú)馓攸c(diǎn)02添加標(biāo)題了解ARDS的病因、表現(xiàn)及處理原則03添加標(biāo)題能運(yùn)用機(jī)械通氣（呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置，模式等）04添加標(biāo)題能對(duì)呼吸機(jī)插管病人進(jìn)行護(hù)理05添加標(biāo)題呼吸衰竭肺通氣

和/或肺換氣

缺氧伴/不伴二氧化碳潴留生理功能代謝功能紊亂臨床綜合征客觀指標(biāo)排除心內(nèi)解剖分流心排出量海平面、靜息、呼吸空氣PaO2<60mmHg(8kpa)PaCO2>50mmHg(6.67kpa)病因神經(jīng)系統(tǒng)疾患胸廓疾病支氣管-肺的病變病因添加標(biāo)題影響通氣01添加標(biāo)題通氣阻力呼吸肌負(fù)擔(dān)02添加標(biāo)題呼吸衰竭030102I型呼衰II型呼衰動(dòng)脈血?dú)饧毙院粑ソ呗院粑ソ甙l(fā)病急緩分類分型PaO2<60mmHgI型僅有缺氧II型缺氧+CO2潴留急性非特異性ARDS急性特異性肺炎、肺水腫肺不張慢性進(jìn)行性肺間質(zhì)纖維化肺癌通氣正常或增高慢支、肺氣腫哮喘通氣降低呼吸抑制神經(jīng)肌肉PaCO2>50mmHg急性呼吸窘迫綜合征

acuterespiratorydistresssyndrome,（ARDS)01原心肺功能正常的病人，由于肺外、肺內(nèi)的嚴(yán)重疾病，引起急性肺毛細(xì)血管炎癥性損傷，繼發(fā)高通透性肺水腫所致的急性進(jìn)行性缺氧性呼吸衰竭。02ARDS特點(diǎn)：繼發(fā)（eg.甲流感）呼吸窘迫、頑固性低氧血癥和非心源性肺水腫常規(guī)的吸氧治療難以糾正其低氧血癥危重癥之一，很高的死亡率。表1ARDS發(fā)病危險(xiǎn)因素直接因素間接因素肺或胸部挫傷敗血癥，膿毒癥誤吸嚴(yán)重的非胸部創(chuàng)傷淹溺休克嚴(yán)重肺部感染大量輸血（輸液）吸入有毒氣體重癥胰腺炎氧中毒藥物過量脂肪栓塞體外循環(huán)肺移植再灌注損傷

ARDS病理變化肺出血、水腫、肺不張、微血栓、肺泡透明膜形成01肺順應(yīng)性降低單擊此處添加正文。02肺內(nèi)分流增加通氣/血流比例失調(diào)03肺間質(zhì)纖維化發(fā)生機(jī)制致病因子01激活中性粒細(xì)胞和血小板02釋放體液介質(zhì)03肺泡-毛細(xì)血管膜損傷和通透性增高04微血栓形成05呼衰發(fā)生機(jī)制微血栓形成肺血管收縮肺水腫透明膜形成01肺不張支氣管阻塞支氣管痙攣彌散障礙02死腔樣通氣PaO203功能性分流PaO2↓PaCO2臨床表現(xiàn)急性慢性臨床表現(xiàn)呼吸困難紫紺精神神經(jīng)癥狀：定向障礙、精神錯(cuò)亂、神志淡漠、肌震顫等循環(huán)系統(tǒng)：心率加快、體表靜脈充盈消化和泌尿系統(tǒng)臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)：呼吸困難呼吸增強(qiáng)呼吸抑制呼吸節(jié)律異常潮式呼吸臨床表現(xiàn)發(fā)紺臨床表現(xiàn)輕度：智力減退，定向障礙嚴(yán)重：煩躁不安，意識(shí)模糊，嗜睡、昏迷01CO2潴留輕度：中樞興奮，躁動(dòng)，晝睡夜醒嚴(yán)重：中樞抑制，嗜睡、昏迷02中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺氧肺性腦病循環(huán)系統(tǒng)肺小動(dòng)脈收縮肺動(dòng)脈高壓PaO2：心率BP心率紊亂01肺動(dòng)脈高壓肺心病PaCO2：心率，腦、冠狀血管、毛細(xì)血管擴(kuò)張，皮膚紅潤(rùn)、溫暖多汗PaO2（長(zhǎng)期）：心肌纖維化心肌硬化02臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)胃腸變化--胃粘膜糜爛、潰瘍：消化道出血腎功能變化輕者：蛋白、紅細(xì)胞、白細(xì)胞及管型等。重者：急性腎衰0102臨床表現(xiàn)急性(ARDS)唇舌指（趾）甲紫紺，常規(guī)吸氧難以改善；氣促、呼吸頻數(shù)（>28次/分）、窘迫；吸氣時(shí)出現(xiàn)胸骨上窩及鎖骨上窩下陷；雙肺呼吸音粗糙或者呼吸音降低，或聞及吸氣相細(xì)濕羅音;咯血痰或者血水樣痰；PaO2漸進(jìn)性下降，晚期可出現(xiàn)呼酸。010203040506心理狀態(tài)絕望、恐懼、焦慮、煩躁等實(shí)驗(yàn)室檢查血液：血?dú)夥治鲭娊赓|(zhì)心功能、肝腎功能等血?dú)夥治龊粑运嶂卸荆篊O2潴留引起呼吸性堿中毒：缺氧（尤其Ⅰ型）引起代謝性酸中毒：嚴(yán)重缺氧、腎功能不全所致代謝性堿中毒：（醫(yī)源性）堿性利尿劑、呼吸興奮劑、皮質(zhì)激素、過度人工通氣電解質(zhì)低鉀血癥低氯血癥電解質(zhì)紊亂處理原則建立通暢的氣道氧療增加通氣量，減少CO2潴留合理應(yīng)用呼吸興奮劑：尼可剎米（可拉明）機(jī)械通氣糾正酸堿失調(diào)和電解質(zhì)紊亂合理使用利尿劑、抗感染、抗休克營(yíng)養(yǎng)支持ARDS處理原則機(jī)械通氣是改善ARDS通氣，糾正低氧血癥的重要手段。添加標(biāo)題01患者一旦診斷為ARDS，應(yīng)盡早進(jìn)行機(jī)械通氣呼吸支持。添加標(biāo)題02清理呼吸道無效氣體交換受損語言溝通障礙營(yíng)養(yǎng)失調(diào)自理能力缺陷護(hù)理診斷通暢氣道，改善通氣合理用氧用藥護(hù)理飲食護(hù)理觀察病情，防治并發(fā)癥護(hù)理措施通暢氣道環(huán)境和體位有效咳嗽、咳痰、清除呼吸道分泌物遵醫(yī)囑使用呼吸興奮劑、支氣管擴(kuò)張劑等對(duì)病情重或昏迷病人建立人工氣道：經(jīng)口插管、經(jīng)鼻氣管插管、氣管切開合理用氧FiO2=21+4x氧流量（L/min）＆I型：>50%（較高濃度）＆II型：<30%--35%（低流量持續(xù)吸氧），停氧緩慢途徑：鼻導(dǎo)管、面罩、呼吸機(jī)用藥護(hù)理抗生素控制感染呼吸興奮劑的護(hù)理：速度慢慎用鎮(zhèn)靜劑觀察用藥反應(yīng)及效果高熱量、高蛋白、高維生素低碳水化合物、易消化、少刺激靜脈營(yíng)養(yǎng)飲食護(hù)理防治并發(fā)癥觀察生命體征及神志改變及時(shí)發(fā)現(xiàn)肺性腦病、休克注意尿量及大便顏色，及時(shí)發(fā)現(xiàn)上血健康教育建立信心防治呼吸道感染耐寒鍛煉、呼吸功能鍛煉合理氧療戒煙飲食及時(shí)就醫(yī)病例分析患者男性，74歲。20年來反復(fù)出現(xiàn)咳嗽咳痰，時(shí)有發(fā)熱，咳黃色膿痰。給予抗生素及止咳祛痰等治療可緩解。近5年，病情加重，出現(xiàn)胸悶、氣急、心悸，活動(dòng)后明顯。曾有下肢浮腫史。3天前因受涼后上述癥狀加重，咳黃色膿痰，呼吸困難，不能平臥，失眠、頭痛。入院時(shí)體溫36.5℃，P118次/分，R30次/分，口唇、指端發(fā)紺，兩肺聞及干濕羅音，下肢水腫。血?dú)馐綪O245mmHg，PCO276mmHg，診斷為？選擇怎樣的氧療方法？如果這個(gè)病人在吸氧過程中，出現(xiàn)嗜睡、呼吸變淺、變慢，應(yīng)如何處理？機(jī)械通氣呼吸機(jī)利用機(jī)械裝置來代替、控制或改變自主呼吸運(yùn)動(dòng)的一種通氣方式。治療作用改善通氣01改善換氣02減少呼吸功03有創(chuàng)呼吸機(jī)無創(chuàng)呼吸機(jī)無創(chuàng)呼吸機(jī)輕度呼吸衰竭、早期ARDS患者；神志清楚，能主動(dòng)配合；氣道分泌物不多，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者有創(chuàng)呼吸機(jī)P2P1經(jīng)口插管經(jīng)鼻插管P3氣管插管單擊此處添加副標(biāo)題，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請(qǐng)言簡(jiǎn)意賅地闡述您的觀點(diǎn)。您的內(nèi)容已經(jīng)簡(jiǎn)明扼要，字字珠璣，但信息卻千絲萬縷、錯(cuò)綜復(fù)雜，需要用更多的文字來表述；但請(qǐng)您盡可能提煉思想的精髓，否則容易造成觀者的閱讀壓力，適得其反。正如我們都希望改變世界，希望給別人帶去光明，但更多時(shí)候我們只需要播下一顆種子，自然有微風(fēng)吹拂，雨露滋養(yǎng)。恰如其分地表達(dá)觀點(diǎn)，往往事半功倍。當(dāng)您的內(nèi)容到達(dá)這個(gè)限度時(shí)，或許已經(jīng)不純粹作用于演示，極大可能運(yùn)用于閱讀領(lǐng)域；無論是傳播觀點(diǎn)、知識(shí)分享還是匯報(bào)工作，內(nèi)容的詳盡固然重要，但請(qǐng)一定注意信息框架的清晰，這樣才能使內(nèi)容層次分明，頁面簡(jiǎn)潔易讀。如果您的內(nèi)容確實(shí)非常重要又難以精簡(jiǎn)，也請(qǐng)使用分段處理，對(duì)內(nèi)容進(jìn)行簡(jiǎn)單的梳理和提煉，這樣會(huì)使邏輯框架相對(duì)清晰。單擊添加大標(biāo)題單擊此處添加大標(biāo)題內(nèi)容27呼吸機(jī)參數(shù)潮氣量（450-500）呼吸頻率（12--20）氧濃度（純氧）呼吸模式吸呼比值報(bào)警參數(shù)設(shè)置呼吸模式CMV：無自主呼吸1SIMV：有自主呼吸2護(hù)理上機(jī)前準(zhǔn)備（患者、醫(yī)護(hù)人員、設(shè)備）配合插管，上呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)病情（神志、意識(shí)、血?dú)?；呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)等）呼吸管路、氣道護(hù)理預(yù)防感染、受傷預(yù)防并發(fā)癥、心理護(hù)理氣道、管路護(hù)理插管妥善固定、測(cè)量外露定時(shí)吸痰濕化氣道感染、受傷防止人工氣道移位、脫開、阻塞氣囊充氣恰當(dāng)，定時(shí)放氣（6-8h）口腔護(hù)理，咬口平臥位，低坡位呼吸管路定期更換，清除積水并發(fā)癥氣道并發(fā)癥通氣不足、通氣過度循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥（靜脈血栓）呼吸系統(tǒng)感染肺不張氧中毒氣管導(dǎo)管阻塞氣管粘膜潰瘍、感染、出血?dú)夤芮锌谄は職饽[并發(fā)癥查血?dú)夥治稣{(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)觀察病情變化步驟：撤機(jī)，氣囊放氣-拔管，吸氧撤機(jī)護(hù)理護(hù)理