醫(yī)院感染臨床微生物檢查標本采集與送檢規(guī)范

醫(yī)院感染臨床微生物檢查

標本的采集與送檢規(guī)范

太原市太航醫(yī)院檢驗科郭繪芳?一、臨床微生物檢查標本送檢的意義?三、常見標本的采集與運送規(guī)范?二、微生物檢驗目前存在的困惑010203主要內容一、臨床微生物檢查標本送檢的意義正確采集、轉運與保存微生物標本直接關系到致病微生物培養(yǎng)的正確性與陽性率，是從臨床微生物檢驗獲得正確結果的最關鍵一步。近年來由各種不同細菌引起的感染性疾病越來越多，導致抗生素的過度使用，其結果是耐藥菌株的增加。臨床微生物室應如何幫助臨床醫(yī)生合理治療感染性疾病成為我們共同目標。檢驗誤差發(fā)生率哪個階段最高？微生物結果的影響因素針對性的檢驗申請病人準備標本的采取46~68.2%標本的運輸標本的保存和處理標本檢驗4-15%危急值報告結果審核和批準18.5-47%按照時間的順序，從臨床醫(yī)生開出醫(yī)囑開始，到實驗室分析檢驗程序啟動時終止。?包括檢驗申請、患者準備、原始樣品的采集、標本運送到實驗室并在實驗室內進行傳輸?shù)娜窟^程。0102分析前過程二、微生物檢驗目前存在的困惑

醫(yī)生根據(jù)藥敏報告進行臨床治療常常無效；實驗室是否分離到真正的致病菌；標本采集不合格；標本延遲送檢目前存在的困惑?1血液標本采集后，放于機外時間過長，細菌生長已達衰老期。?2標本采集量少，兒童少于1ml，成人少于3ml，會明顯降低陽性率。?3標本采集時機不合適，未抓住菌血癥時期，或在剛使用抗生素不久。采血最好在：體溫升高前半小時，使用抗生素前，或停用抗生素24小時。?4標本消毒時消毒酒精未完全揮發(fā)。血標本采集時存在的問題痰液標本采集存在的問題?1、隨機標本采集多而非晨痰?2、痰培養(yǎng)送檢的往往不是病人深部的咳痰，而是唾沫居多。針對如此嚴重的分析前誤差微生物室能做什么？01?提供準確的“標本采集輸送的標準操作程序”?持續(xù)的臨床教育和交流02三、常見標本的采集與運送規(guī)范

基本原則:及時采集微生物標本作病原學檢查在抗菌藥物使用前采集標本采樣時嚴格執(zhí)行無菌操作采樣后立即送檢做好病原學檢查要特別重視標本質量?血液培養(yǎng)01?腦脊液培養(yǎng)02?膽汁培養(yǎng)03?胸腹水培養(yǎng)04?關節(jié)液05?其他無菌體液或分泌液06最有價值的細菌學檢測項目我國血培養(yǎng)現(xiàn)狀—陽性檢出率低<10%（國外約為15％）原因何在？？？??血流中含菌量低??血液中抗菌物質??抗生素的應用??培養(yǎng)條件限制總而言之：血培養(yǎng)的臨床實踐欠規(guī)范??！12血培養(yǎng)問題

?早在2008年臨床檢驗中心制定的《血培養(yǎng)指導原則》要求：01?懷疑血流感染時，應在不同部位采血做血培養(yǎng)，至少2套02（一）提高血培養(yǎng)陽性率關鍵點

消毒程序靜脈穿刺點皮膚消毒程序3次:酒精---碘伏---酒精取無菌棉簽或棉球沾取75%酒精由內向外劃圈，均勻涂擦消毒區(qū)域遍，消毒面積不小于5cm×5cm.待干30秒碘伏消毒方法同酒精，作用60秒用75%酒精再次消毒，作用60秒。備注：不允許按壓消毒后的靜脈。?培養(yǎng)瓶消毒程序?用75%酒精擦拭血培養(yǎng)瓶橡皮塞（不能用含碘消毒劑），自然干燥60秒切勿冷藏血培養(yǎng)標本應按要求盡快送往實驗室，不得超過2h。如無法及時送檢，血培養(yǎng)標本需室溫（20-25度）保存。標本接種后輕輕上下顛倒混勻防止血液凝固運送程序血培養(yǎng)標本采集與運送

血培養(yǎng)的指征是什么????

血培養(yǎng)的指征是什么?答案當懷疑血流感染或膿毒癥時，應常規(guī)行血培養(yǎng)懷疑患者有血流感染的癥狀有：––不明原因的發(fā)燒((＞36℃))或體溫過低((＜36℃))––（白細胞增多（＞10,000/ul），粒細胞減少（＜1,000ul）––休克，寒顫，僵直––嚴重的局部感染((腦膜炎，心內膜炎，肺炎，腎盂腎炎，腹部術后感染，…))––心率異常加快––低血壓或高血壓––呼吸頻率加快懷疑血流感染，何時采血最佳？01如患者已經應用抗菌藥物進行治療，應在下一次用藥之前采血培養(yǎng)32在患者接受抗生素治療前采血盡可能在患者寒戰(zhàn)或開始發(fā)熱時采血采集血培養(yǎng)樣本的最佳時間？

答案應該采幾份血液標本????

01成人“一套””血培養(yǎng)應該包括需氧瓶和厭氧瓶各一個，也叫“一份”03兒童一般只做需氧培養(yǎng)，特殊患者才考慮厭氧培養(yǎng)02注意：一次穿刺采血，算“一套”，采集第二套應從另一個穿刺點獲得?；靖拍畋砥て咸亚蚓呐R床意義陽性套數(shù)采集套數(shù)臨床意義％污染可能％無法確認％

1109731229532260337130100023750253310000才v每位患者采血最少2套，3套更好01初發(fā)患者，絕不能只采1套標本02應該采幾份血液標本?同時或短時間內采集2－3套血培養(yǎng)，因為體內巨噬細胞吞噬系統(tǒng)會在15～30min內清除掉進入人體內的細菌可疑急性心內膜炎患者要立即取血作血培養(yǎng)，30分鐘內完成3套血培養(yǎng)的采集，采集后立即進行抗菌藥的經驗治療。如果24小時內報告陰性，則繼續(xù)采集2套血培養(yǎng)?？梢傻膩喖毙孕膬饶ぱ谆颊呙块g隔30分鐘至1h采集1套，連續(xù)采集3套標本。如果24小時內報告陰性，則繼續(xù)采集2套血培養(yǎng)。標本須間隔多久采集????新生兒一般0.5ml采血量是影響靈敏度最關鍵因素兒童一般只需采集需氧瓶，在保證采集血量＜11％總血量下，一般為1－3ml成人一份標本2個培養(yǎng)瓶（需氧＋厭氧），每瓶8－10ml，共20ml；要求至少采兩份標本，即40ml。采血量不足時應優(yōu)先保證需氧瓶，因臨床90％以上的感染為需氧菌或兼性需氧菌感染應該采集多少血液????要不要做厭氧培養(yǎng)？

痰培養(yǎng)標本采集與運送

研究顯示，國內常規(guī)痰標本中約半數(shù)存在唾液嚴重污染現(xiàn)象。唾液中口咽部定植菌的濃度可達108-109/ml。不可避免地受到污染咳痰途經口咽部自然咳痰：采集標本前，應冷開水漱口刷牙，然后用力從氣管深部咳出痰液，放入痰杯內。01下呼吸道肺泡灌洗，支氣管刷洗，氣管抽吸：將抽吸物或灌洗液直接放入痰杯內，刷出物放入1ml無菌生理鹽水的痰杯中。02誘導咳痰：刷完牙齦和舌頭后讓患者用水漱口，借助噴霧器使患者吸入約25ml3%～5%的無菌鹽水誘導咳痰。03痰標本的采集量≥1ml，支氣管肺泡灌洗，應采集10-100ml04痰標本的采集方法盡快（<2h）送至實驗室。01?如不能及時送達，應將標本暫存于4℃，但放置時間不可超過24h。02?合格的痰標本應≤10個鱗狀上皮細胞/LPF。03痰標本運送光學顯微鏡細胞學檢查發(fā)現(xiàn)口咽分泌物污染明顯。01沒有標簽或貼錯標簽。02運送容器選擇不當或有滲漏。03同一天同一試驗重復送檢2次。04標本采集不符合要求。05延時送至實驗室的標本。06痰培養(yǎng)的拒收尿培養(yǎng)標本采集與運送

有典型的尿道刺激癥狀肉眼膿尿或血尿尿常規(guī)檢查表現(xiàn)為白細胞或亞硝酸鹽陽性（幾個+號）不明原因的發(fā)熱，無其他局部癥狀留置導尿管時間超過48h的患者出現(xiàn)發(fā)熱膀胱排空功能受損泌尿系統(tǒng)疾病手術前。采集指征：?盡量取早晨第一次尿液1?棄去開始流出的尿液，以沖刷尿道口的細菌，取能代表膀胱部位病原菌的中段尿2?詳細告知病人以下操作步驟3?女性病人4收集標本前用清洗液沖洗干凈，從前向后仔細擦洗尿道區(qū)域5分開陰唇，開始排尿6排出幾毫升后，不停止尿流，采集中段尿7?男性病人8回縮包皮并清洗龜頭9排出幾毫升后，不停止尿流，采集中段尿10采集方法：?集尿袋內的尿液不能用作培養(yǎng)；01?導尿管末端的尿液也不能用于培養(yǎng)，因為很難避免沒有尿道菌群污染。02?留置導管尿液標本常通過專門的采樣端口采集，不能把導尿管與尿袋拔開后收集尿液。03?采樣端口用酒精消毒；必要時，可先夾住導尿管，但不能超過30分鐘；將注射器針頭插入采樣端口，抽吸出尿液；注入無菌杯或試管中04導尿管尿液?收集中段尿液5-10ml，及時送檢。01?室溫保存下不得超過2小時，否則應置于4℃冰箱保存，保存時間不得超過24h。02標本運送糞便培養(yǎng)標本采集與運送

采集指征：1?自然排便采集標本時，取有膿血、粘液、組織碎片部份的糞便1～3g（花生米大?。?。2?液體糞便則取絮狀物，一般取1～3ml，直接裝入糞便容器或運送培養(yǎng)基中送檢。3?直腸拭子采集糞便標本：先以肥皂、水和75%酒精，將肛門周圍洗凈，然后用經無菌鹽水濕潤的棉拭子插入肛門超越肛門括約肌約2-4cm，與直腸粘膜表面接觸，輕輕旋轉，必須將棉拭子置于運送培養(yǎng)基中送檢。糞便標本的采集方法一般糞便標本裝于無菌封閉廣口塑料杯；直腸拭子置于腸道運送培養(yǎng)基。做霍亂弧菌檢查的糞便標本置于堿性蛋白胨水試管中。?糞便標本：室溫1小時內送至。?直腸拭子：室溫1小時內送至。?高度懷疑霍亂弧菌感染的標本室溫1小時內送至，運送必須符合特殊標本的安全要求。糞便標本的運送住院超過3d或入院診斷不是胃腸炎的患者不做常規(guī)糞便培養(yǎng)。01除嬰兒和有活動性腹瀉癥狀的患者外不推薦用拭子做常規(guī)病原檢測。02有腹部痙攣的患者在發(fā)病6h內采集到的血便或液狀便的效果最好。03疑似致病性大腸埃希菌，氣單胞菌，鄰單胞菌，弧菌，小腸結腸炎耶爾森菌感染的病人，需要培養(yǎng)時，須另外提出申請。04你知道嗎？腦脊液標本采集與運送

21?按脊椎穿刺操作規(guī)程，采集約3-5ml腦脊液于3支無菌試管中，每支試管至少1-2ml，然后馬上將第2支（或第1支）送至實驗室。?做腦脊液培養(yǎng)時，建議同時做血培養(yǎng)。腰穿時必須作徹底消毒和無菌操作。腦脊液標本的采集方法?常溫立即送檢，實驗室收到標本后應立即接種。?腦脊液標本送檢的理想時間為15分鐘內，半小時送檢是可接受的，如果送檢時間超過1小時，則會影響結果，在結果報告時，在備注處注明此情況。?如不能及時送檢，可使用血培養(yǎng)瓶（懷疑腦膜炎奈瑟菌和淋病奈瑟菌感染時，請勿使用血培養(yǎng)瓶）腦脊液標本的運送穿刺液標本采集與運送

?由臨床醫(yī)生進行。01?膽汁的采集方法有三種：十二指腸引流法（以“B”管—來自膽囊，做細菌培養(yǎng)意義較大）、膽囊穿刺法及手術采取法，由臨床醫(yī)生采取，約2ml左右放入無菌密封容器立即送檢。02?其它穿刺液的采集方法：碘伏消毒要穿刺的皮膚后，由臨床醫(yī)生穿刺采集標本（2ml左右），裝入無菌密封容器立即送檢。03穿刺液標本的采集方法?采集后應正確蓋好，防止泄漏或容器外部留有殘留物。01?保溫立即送檢，保證在≤15min內送至實驗室，實驗室收到標本后應立即接種。02?為提高陽性率，像胸腹水等標本，可接種到血培養(yǎng)瓶中送檢。03穿刺液標本的送運手術切口與軟組織感染標本采集與運送

?未破裂膿腫：不能用拭子。消毒覆于膿腫表面的皮膚，用注射器將膿腫內容物吸出。然后切開膿腫、引流，取部分膿腫壁送檢。用于厭氧培養(yǎng)。?開放病灶和膿腫：盡量去除表面菌群，用拭子采集病灶及底部或邊緣的標本，置于需氧培養(yǎng)基中。開放病灶不能做厭氧培養(yǎng)。?膿皰或水皰：酒精消毒使之干燥，對于患兒用23號針頭挑破膿皰，拭子采集膿皰液和基底部標本。采集方法?迅速送往實驗室，1小時內不能培養(yǎng)應將標本冷藏。?皮膚消毒對培養(yǎng)結果至關重要。?革蘭染色對標本進行評估。涂片中如出現(xiàn)上皮細胞提示標本已被污染。沒有上皮細胞而有白細胞說明標本采集正確。?不要僅送檢膿液。膿液不能代表傷口特點，應在病灶活動區(qū)域或基底部采集標本。注意事項生殖道標本采集與運送

01?不建議做常規(guī)培養(yǎng)。（此部位容易被正常菌群污染，培養(yǎng)結果很難解釋甚至誤導）。?應根據(jù)感染的部位和可能的病原體決定采集方法。02生殖道標本的采集方法臨床怎么看待微生物化驗單及細菌的天然耐藥？腸桿菌科常見菌的天然耐藥微生物氨芐西林氨芐西林/舒巴坦阿莫西林/克拉維酸替卡西林替卡西林/克拉維酸哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦頭孢唑林頭孢噻肟頭孢曲松頭孢他啶頭孢西丁頭孢呋辛厄他培南亞胺培南美羅培南環(huán)丙沙星氨基糖苷類四環(huán)素類/替加環(huán)素氯霉素多粘菌素B/粘菌素呋喃妥因甲氧芐啶磷霉素所有腸桿菌科細菌對青霉素G、糖肽類、夫西地酸、大環(huán)內酯類（除了某些種類）、林可酰胺類、鏈陽霉素類、利福平、達托霉素、利奈唑胺天然耐藥柯氏枸櫞酸桿菌RRRRR弗氏枸櫞酸桿菌屬RRRRRR陰溝腸桿菌/產氣腸桿菌RRRRRR?克雷伯菌屬RR奇異變形桿菌RRR普通變形桿菌/潘氏變形桿菌RRRRR1R粘質沙雷菌RRRRRRRR3常見的非發(fā)酵菌天然耐藥

微生物氨芐西林氨芐西林/舒巴坦阿莫西林/克拉維酸替卡西林替卡西林/克拉維酸哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦頭孢唑林頭孢噻肟頭孢曲松頭孢他啶頭孢西丁頭孢呋辛厄他培南亞胺培南美羅培南環(huán)丙沙星氨基糖苷類四環(huán)素類/替加環(huán)素氯霉素多粘菌素B/粘菌素呋喃妥因甲氧芐啶磷霉素所有非發(fā)酵革蘭陰性桿菌天然耐藥同腸桿菌科細菌，還對頭孢唑林、頭孢西丁、頭孢孟多、頭孢呋辛天然耐藥銅綠假單胞菌RRRRRRRRRRRR4鮑曼/醋酸鈣不動桿菌RRRRRRRRRR洋蔥伯克霍爾德菌RRRRRRRRRRRRRRRR嗜麥芽窄食單胞菌RRRRRRRRRRRRRRRRRR常見革蘭陽性菌的天然耐藥

微生物夫西地酸頭孢他