外科小腸疾病病人的護(hù)理

小腸疾病病人的護(hù)理第一節(jié)解剖和生理概要、小腸分十二指腸、空腸和回腸三部分成人全長約3-5m空腸回腸小腸腸壁的組織結(jié)構(gòu)小腸的血供和神經(jīng)血管：腸系膜上動(dòng)脈神經(jīng)：交感和副交感小腸的淋巴小腸絨毛中央的乳糜管腸系膜根部的淋巴結(jié)腹主動(dòng)脈前的腹腔淋巴結(jié)乳糜管腸系膜上動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)01--營養(yǎng)物質(zhì)、胃腸分泌液等消化吸收:02--含有多種酶的堿性腸液;胃腸激素分泌：03--腸固有層的漿細(xì)胞分泌以IgA為主免疫功能：小腸的生理第二節(jié)腸梗阻

intestinalobstruction絞窄性~腸梗阻腸梗阻的定義病因病理臨床表現(xiàn)腸梗阻的治療與護(hù)理腸梗阻定義發(fā)病率：是急腹癥的第三位病死率：在5%~10%。絞窄性的則可為20%腸內(nèi)容物由于各種原因不能正常運(yùn)行、順利通過腸道，統(tǒng)稱為腸梗阻不僅引起腸壁形態(tài)學(xué)和功能的改變，更重要的是引起全身性生理紊亂血運(yùn)性腸梗阻：動(dòng)力性腸梗阻：機(jī)械性腸梗阻：010203按病因?qū)W分類腸梗阻的病因與分類機(jī)械性腸梗阻

臨床最常見

腸腔縮窄、腸內(nèi)容物通行障礙分成三種情況①腸管腔堵塞：②腸管受壓：③腸管壁病變：寄生蟲、糞塊、膽石、異物等粘連帶壓迫、腸管扭轉(zhuǎn)、腹外疝、腫瘤壓迫先天性腸道閉鎖、狹窄、炎癥、腫瘤動(dòng)力性腸梗阻01腸壁本身無器質(zhì)性病變02神經(jīng)反射和腹腔內(nèi)毒素刺激引起腸壁肌肉功能紊亂分類麻痹性腸梗阻：軟痙攣性腸梗阻：硬03血運(yùn)性腸梗阻由于腸系膜血管栓塞或血栓形成腸管局部血供障礙腸蠕動(dòng)能力消失腸內(nèi)容物通過障礙腸梗阻的病因與分類按病因?qū)W分類機(jī)械性腸梗阻：動(dòng)力性腸梗阻：血運(yùn)性腸梗阻：腸梗阻的病因與分類按腸壁有無血運(yùn)障礙分類單純性腸梗阻：腸內(nèi)容通過受阻，腸管無血運(yùn)障礙。絞窄性腸梗阻：指梗阻又伴有腸系膜血供障礙。腸梗阻的病因與分類按梗阻部位分類高位腸梗阻（空腸上段）低位腸梗阻：指回腸下段和結(jié)腸的梗阻。12腸梗阻的病因與分類根據(jù)梗阻的程度分類完全性腸梗阻：不完全性腸梗阻：01腸梗阻的病因與分類02按發(fā)展過程的快慢:急性腸梗阻：慢性梗阻：腸梗阻的病因與分類閉袢性腸梗阻：一段腸袢兩端完全阻塞，如腸扭轉(zhuǎn)、結(jié)腸腫瘤等，則稱閉袢性腸梗阻。結(jié)腸腫瘤引起腸梗阻，由于其近端存在回盲瓣，也易致閉袢性腸梗阻。腸梗阻的病理生理變化梗阻以上部位積氣、積液梗阻以上腸蠕動(dòng)增強(qiáng)以下腸管塌陷、空虛腸管擴(kuò)張腸壁膨脹血運(yùn)受阻血漿滲出腸壁變薄腸壁通透性增加腸內(nèi)容物滲出血漿、全血丟失腸壞死、穿孔繼發(fā)性腹膜炎局部大量嘔吐丟失消化液脫水酸堿中毒腸梗阻的病理生理變化全身

1.體液喪失：①嘔吐→丟失胃腸液┐

②低位時(shí)潴留腸腔│―→缺水→血液濃縮、③腸壁水腫、血漿滲出┘酸堿失衡高位—低鉀低氯代堿低位—低鉀低鈉代酸低血容性休克腸梗阻的病理生理變化全身2.感染和毒血癥：

梗阻以上腸腔細(xì)菌數(shù)增加―――┐

│→┐

腸壁血運(yùn)障礙、細(xì)菌繁殖→毒素┘│

│

腹膜炎和毒血癥←―滲入腹腔←―┘中毒性休克腸梗阻的病理生理變化全身3、呼吸和循環(huán)功能障礙腸膨脹腹內(nèi)壓↑膈肌上抬下腔V回流障礙

呼吸、循環(huán)↓梗阻以上部位積氣、積液01腸管擴(kuò)張02腸壁膨脹03腸壁變薄04血運(yùn)受阻05梗阻以上腸蠕動(dòng)增強(qiáng)06大量嘔吐丟失消化液071腹痛082嘔吐093腹脹10繼發(fā)性腹膜炎11脫水酸堿中毒12腸梗阻的臨床表現(xiàn)腸梗阻的癥狀單純性機(jī)械性腸梗阻反復(fù)發(fā)作的、節(jié)律性的、陣發(fā)性腹部絞痛絞窄性腸梗阻腹痛間歇不斷縮短持續(xù)性腹痛疼痛程度不斷加重其他：全腹持續(xù)性脹痛，腸鳴音消失突發(fā)陣發(fā)性絞痛+陣發(fā)性加劇陣發(fā)性臍周腹痛麻痹性腸梗阻閉袢性腸梗阻蛔蟲不完全性腸梗阻1、腹痛高位腸梗阻01嘔吐出現(xiàn)早、頻繁，呈反射性02嘔吐物主要為胃液、十二指腸液和膽汁03低位腸梗阻04嘔吐出現(xiàn)較晚，為返流性05嘔吐物常為帶臭味的糞汁樣物06血運(yùn)障礙時(shí)，嘔吐物為血性或棕褐色液體07麻痹性腸梗阻08嘔吐呈溢出性092、嘔吐腸梗阻的癥狀程度與梗阻部位有關(guān)1高位腸梗阻2嘔吐頻繁，腹脹不明顯3低位或麻痹性腸梗阻4腹脹明顯，遍及全腹，叩診呈鼓音5閉袢性腸梗阻：腹脹不對(duì)稱6麻痹性腸梗阻：均勻全腹脹7絞窄性腸梗阻：不對(duì)稱腹脹，觸及壓痛的包塊（受絞窄的腸袢），腹部刺激征（+）83、腹脹腸梗阻的癥狀完全性腸梗阻停止排便排氣高位腸梗阻早期，梗阻以下的殘留氣體和糞便仍可排出絞窄性腸梗阻可排出血性黏液便4、停止排便、排氣腸梗阻的癥狀腸梗阻的體征機(jī)械性腸梗阻見腸型和蠕動(dòng)波；腸扭轉(zhuǎn)：腹脹不對(duì)稱；麻痹性腸梗阻：腹脹均勻單純性腸梗阻：腸管膨脹，可有輕度壓痛；絞窄性腸梗阻：固定的壓痛和腹膜刺激征，或壓痛的包塊；蛔蟲性腸梗阻：觸及條索狀團(tuán)塊絞窄性腸梗阻:腹腔有滲液，移動(dòng)性濁音。機(jī)械性腸梗阻；腸鳴音亢進(jìn)，氣過水聲或金屬音；麻痹性腸梗阻：腸鳴音減弱或消失全身：脫水、休克輔助檢查脫水感染酸堿平衡01血常規(guī)：Hb、Ht濃縮而增高絞窄性腸梗阻：WBC↑血?dú)夥治?、血生化?shí)驗(yàn)室檢查02X線檢查腸梗阻4～6小時(shí)，腸腔內(nèi)氣液平、脹氣腸袢糾正全身生理紊亂；解除梗阻0102腸梗阻的治療原則：處理原則處理原則一、非手術(shù)治療禁食和胃腸減壓糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡防治感染和中毒：抗生素應(yīng)用支持治療：解除梗阻，病因治療灌注生植物油，驅(qū)蟲藥針刺治療腹部按摩低壓灌腸處理原則手術(shù)治療粘連松懈術(shù)：腸粘連腸切除，腸吻合術(shù)：腸管腫瘤短路手術(shù)：晚期腫瘤腸造口或腸外置術(shù)：用于病人情況嚴(yán)重，或局部病變所限，不能耐受和進(jìn)行復(fù)雜手術(shù)的病例護(hù)理程序護(hù)理5、評(píng)價(jià)4、措施術(shù)前術(shù)后術(shù)后術(shù)前術(shù)前評(píng)估：—健康史：腹部手術(shù)及外傷史？腸道疾??？—身體狀況：痛吐脹閉+脫水、休克+輔助檢查—心理社會(huì)狀況術(shù)后評(píng)估—術(shù)中：麻醉、手術(shù)方式、輸血輸液—生命體征+引流管+并發(fā)癥+切口愈合4、措施指導(dǎo)腸梗阻術(shù)前術(shù)后痛脹吐閉全身：脫水、休克、中毒等1.急性疼痛2.體液不足3.術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)后常規(guī)管道護(hù)理并發(fā)癥1.腸梗阻2.腹腔內(nèi)感染及腸瘺病情觀察：有無絞窄胃腸減壓、藥物補(bǔ)液飲食搶救有效緩解疼痛禁食、胃腸減壓1腹部按摩：不完全性、痙攣性和單純蛔蟲所致的腸梗阻2應(yīng)用解痙劑：阿托品im3腸梗阻-術(shù)后早期活動(dòng)-密切觀察病情：腹部的癥狀和體征的觀察積極的非手術(shù)處理：口服石蠟\胃腸減壓等積極的術(shù)前準(zhǔn)備并發(fā)癥的觀察和護(hù)理-避免感染：引流通暢嚴(yán)格無菌避免逆行性腹腔內(nèi)感染及腸瘺1-營養(yǎng)：循序漸進(jìn)-觀察：體溫：腹部情況：引流液的評(píng)估2并發(fā)癥的觀察和護(hù)理1通入另一腸襻或其它空腔臟器者稱為內(nèi)瘺。32瘺出體表者稱為外瘺。腸壁有孔、致結(jié)腸內(nèi)容物由此漏出體表或穿入腹內(nèi)其它空腔臟器,稱為腸瘺。腸瘺（自學(xué)）

IntestinalFistula0102030405按瘺發(fā)生的原因按腸腔是否與外表相通按腸道是否連續(xù)性按瘺管所在的部位按腸瘺的日排出量病因與分類先天的胚胎發(fā)育有關(guān)后天的95%腹部手術(shù)或創(chuàng)傷腹腔或腸道感染腸道缺血性疾病腹腔內(nèi)臟器或腸道的惡性病變治療的按瘺發(fā)生的原因按腸腔是否與外表相通腸外瘺：管狀瘺和唇狀瘺腸內(nèi)瘺：膽囊橫結(jié)腸瘺·直腸膀胱瘺直腸陰道瘺按腸道是否連續(xù)性側(cè)瘺端瘺:完全瘺治療性瘺高流量瘺500ml以上中流量瘺200-500ml低流量瘺小于200ml高位瘺Treitz韌帶100cm之內(nèi)十二指腸空腸瘺低位瘺空腸下段瘺結(jié)腸瘺等按腸瘺的日排出量分類按瘺管所在的部位水電解質(zhì)紊亂：高位低鉀低氯堿中毒低位：代謝性酸中毒低鈉低鉀血癥營養(yǎng)不良消化液腐蝕及感染高位：水電解質(zhì)紊亂和營養(yǎng)素丟失為主低位：繼發(fā)性感染為主010302病理生理腹膜炎期手術(shù)后3-5天腹腔內(nèi)膿腫手術(shù)后7-10天瘺管形成期手術(shù)后1-2個(gè)月瘺管閉合手術(shù)后2-3個(gè)月僅有瘺口局部刺激癥狀或腸粘連表現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱局部刺激臨床癥狀消失臨床表現(xiàn)0102030405局部：對(duì)周圍組織的刺激內(nèi)瘺：消化道癥狀刺激癥狀外瘺：周圍皮膚腐蝕根據(jù)瘺口的排出物判斷瘺的位置全身：感染水電解質(zhì)紊亂休克等臨床表現(xiàn)——腹膜炎期膽總管十二指腸瘺輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)血紅蛋白值下降等血生化電解質(zhì)特殊檢查口服染料或藥用炭瘺管組織活檢及病理學(xué)檢查影像學(xué)檢查B超、CT瘺管造影處理原則腹膜炎期或腹腔內(nèi)膿腫期糾正水電解質(zhì)酸堿控制感染有效沖洗和引流營養(yǎng)支持抑制腸道分泌回輸引流的消化液瘺管形成期加強(qiáng)營養(yǎng)堵塞瘺管手術(shù)治療堵塞瘺管外堵法圖18-5內(nèi)堵法圖18-6手術(shù)治療腸段部分切除吻合術(shù)腸瘺局部契行切除吻合術(shù)腸瘺曠置術(shù)小腸漿膜補(bǔ)片覆蓋修補(bǔ)術(shù)護(hù)理評(píng)估術(shù)前評(píng)估健康史和相關(guān)因素既往史：腹部手術(shù)外傷身體狀況：局部全身輔助心理和社會(huì)支持狀況腹部手術(shù)史或外傷史：腸瘺的發(fā)生時(shí)間腸瘺的主要表現(xiàn)腸瘺的主要處理經(jīng)過有無合并癥局部：腹膜刺激征體表有無瘺管開口類型數(shù)目等關(guān)系刺激癥狀程度處理措施是否有效：負(fù)壓引流全身：全身中毒感染癥狀營養(yǎng)狀況有無水電解質(zhì)失衡護(hù)理評(píng)估logo術(shù)后評(píng)估堵片移位、松脫肝腎功能障礙胃腸道或瘺口出血腹腔感染粘連性腸梗阻體液不足1體溫升高2營養(yǎng)失調(diào)3皮膚完整性受損4潛在并發(fā)癥堵片移位或松脫、肝腎功能障礙、胃腸道或瘺口出血、腹腔感染、粘連性腸梗阻5護(hù)理診斷維持體液平衡1控制感染雙套負(fù)壓管的護(hù)理2營養(yǎng)支持3瘺口周圍皮膚的護(hù)理4并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理5護(hù)理