急診醫(yī)學(xué)特點與急診工作方法

急診醫(yī)學(xué)特點與急診工作方法北京大學(xué)第一醫(yī)院陳旭巖急診醫(yī)學(xué)是一門新興邊緣臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科與臨床各科有密切關(guān)系，是臨床各科危重急癥診治的第一環(huán)節(jié)臨床各科急危重癥的快速診斷、有效搶救與合理轉(zhuǎn)歸

不已系統(tǒng)器官定界而是以病情急緩和程度界定臨床活動范圍急診醫(yī)學(xué)科醫(yī)生應(yīng)具有特殊的臨床思維方式、知識體系和臨床技能0304050102急診醫(yī)學(xué)特點WHATIS1AMEDICALSPECIALITY?2Medicalprofessionwhichpracticeswithinthescopeofaparticularfieldofmedicine,ittraditionallyutilizesauniquecoreofknowledge,specificdiagnosticandevaluativemethods,managemodalitiesanddecision-makingprocess.3AmericanMedicalAssociation401020304確定的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域和病源有明確專業(yè)范圍和獨特專業(yè)知識基礎(chǔ)有自身特點的臨床思維有自身特點的診療措施05有自身特點的管理結(jié)構(gòu)模式一門醫(yī)學(xué)專業(yè)獨特的臨床思維方式傳統(tǒng)?？朴胁〖痹\科什么臟器什么病嚴重度危重期生命威脅處方1212543流動的通道，KEEPMOVING醫(yī)院的大分診臺復(fù)蘇并維持生命體征保護重要臟器功能控制生命第一時段，為后方科室序貫治療提供可能性并創(chuàng)造最佳條件12345學(xué)科定位改善微循環(huán)，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，保護臟器功能重視營養(yǎng)支持院內(nèi)感染的防治呼吸機操作科學(xué)化，氣道管理規(guī)范化醫(yī)療診治的整體觀念學(xué)科定位EmergencyPhysicianEmergencyMedicineResidencyProgram以系統(tǒng)、整體、平衡、動態(tài)的觀念對待急診患者具有相當(dāng)?shù)呐R床診治能力、洞察能力、調(diào)解能力，良好的心理素質(zhì)和一幅鋼筋鐵骨全面發(fā)展與專業(yè)特長1急診臨床工作是時間依賴性的，強調(diào)第一時間的診斷正確率與搶救成功率2臨床醫(yī)生在最短的時間內(nèi)綜合利用各種臨床信息得出結(jié)論并能正確處置的能力是最重要的3醫(yī)生的組織管理能力，以及與各級醫(yī)院間、與院內(nèi)各科室間、與家屬之間等的協(xié)調(diào)合作能力的培養(yǎng)均是必須的急診醫(yī)學(xué)特點識別病情－危重病情判斷是急診科醫(yī)師必須具備的能力只有經(jīng)過訓(xùn)練才能達到急診工作內(nèi)容即死的／非即死的01下頜樣呼吸，BP0／0，瞳孔不等大02致死的／非致死的03大面積AMI／胸膜炎04器質(zhì)性的／功能性的05危重病情判斷昏迷：病情危重01意識變化（輕微意識障礙，躁動不安，譫望，精神癥狀）：病情危重02發(fā)生精神癥狀的原發(fā)病：胰性腦病，酒精戒斷，肝性腦病，尿毒癥，腦梗塞，垂體功能低下，嚴重感染，藥物03出血傾向＋意識障礙：顱內(nèi)出血，TTP，流腦04昏迷或意識障礙腦血管病老年人居多應(yīng)排除DM昏迷，安眠藥過量，CO中毒，感染非腦血管病一般有先驅(qū)癥狀，如發(fā)熱，上消出血等老年人肺部感染易發(fā)生意識障礙，但呈波動性年輕人，昏迷＋發(fā)熱，多為感染安眠藥過量，可有四肢不自主運動，打哈欠昏迷或意識障礙端坐呼吸：急性左心衰，支氣管哮喘，自發(fā)氣胸最危急是氣道阻塞，鼾聲表示阻塞在咽部，重癥腦血管病深度昏迷；喉喘鳴音表示阻塞在喉頭，常伴聲嘶和三凹征，搶救價值大首先除外機械因素所致，如氣胸、胸水、心包填塞。滿罐胸水的搬動最常見于心肺病變，心力衰竭，呼吸衰竭呼吸困難呼吸困難肺部感染＋呼吸困難＝病情極危重，提示病變廣泛或ARDS？肺炎＋老年人肺炎＋DM，易發(fā)生低氧血癥呼吸肌麻痹，如：低鉀血癥，格林－巴利，腦干病變。病人自感憋氣，無呼吸急促。重視主訴，監(jiān)測血氧飽和度和血氣呼吸困難尿毒癥＋呼吸困難，多為肺水腫，尿毒癥肺部改變等貧血＋呼吸困難，血紅蛋白常很低，常為左心衰竭，可致死休克早期腹痛＋呼吸困難應(yīng)考慮壞死性胰腺炎，嚴重腹腔感染血壓下降，四肢厥冷，少尿，酸中毒除常見病因外，低血容量可見于：老衰進食差，家人照顧不周者；嘔吐腹瀉；腹腔疾病（胃穿孔，腸梗阻，壞死性胰腺炎）；AMI，尤其累計右心者休克休克的病因診斷線索01喉頭水腫，哮鳴音，提示過敏性休克02腹痛、腹脹提示低血容量性休克03右心衰竭提示右室梗塞，肺栓塞，心包填塞04色素沉著提示腎上腺功能不全05毛發(fā)稀疏，產(chǎn)后大出血，垂體切除后提示垂體功能不全06四肢癱瘓?zhí)崾旧窠?jīng)源性休克07休克腹脹腸道積氣：腸麻痹（腸休克，MODS），治療困難。早期重視腸鳴音減弱，尤其老年人腹腔積液：急診多見于壞死性胰腺炎，宮外孕，繼發(fā)或原發(fā)性腹膜炎，多發(fā)性漿膜炎0102急性早幼粒，極易發(fā)生顱內(nèi)出血04BPC<10萬+皮膚粘膜嚴重出血傾向：大片淤斑，針周淤斑，提示DIC03WBC<1000，敗血癥02Hb<3G，急性左心衰01血液病危象抽搐如不能控制可致死。常見于癲癇，腦血管病，尿毒癥，肺心病，中暑，顱內(nèi)感染等03紫紺表示嚴重缺氧04上消大出血嘔大量鮮血或混有血塊01大咯血嚴防窒息，頭低位，保證氣道通暢；必要時氣管插管，此前盡量將血塊吸干凈，插管后可用纖支鏡吸血塊02危重病情判斷030201腦干征兆眩暈者多為椎基底動脈供血不足，但少數(shù)為腦干或小腦病變。注意球麻痹癥狀或眼震、動眼神經(jīng)麻痹體征。曾遇眩暈－昏迷－呼吸驟停的病例蒼白為交感神經(jīng)亢進，血管收縮或貧血，應(yīng)考慮宮外孕及其他重病大汗也為交感神經(jīng)亢進，胸痛＋大汗；腹痛＋大汗均為重癥危重病情判斷焦慮或煩躁不安為意識障礙的一種，務(wù)必重視呻吟不息為病人對疾病的反應(yīng)，已超出病人可忍耐程度，表示病情危重高齡老人，DM，長期臥床病人一旦感染，易序貫發(fā)生MODS。ARDS，心衰，腎衰，DIC…危重病情判斷STEP1STEP2STEP3診斷對于立即搶救病人，完成初步搶救后，問病史，體檢，化驗檢查等非立即搶救者，通過病史、體檢、輔助檢查，進行疾病診斷，心、肺、腦、腎等功能評價，做出預(yù)后判斷，交代病情急診工作內(nèi)容治療01處置此為急診科特殊工作，決定搶救、住院、回家、留觀、轉(zhuǎn)院02穩(wěn)定生命體征是搶救的真正含義StabilizationRoom－搶救室03急診工作內(nèi)容晚期肝腎疾病尿毒癥，肝硬化等01晚期癌癥02高齡患者80歲以上者，一律按危重病人對待03糖尿病人作為伴隨疾病高度重視DM病史大于10年，血糖控制差者，均按危重病人對待04無錢收入院／無錢支付基本診治患者05急診工作特殊內(nèi)容急診工作方法掌握生命體征始終放在首位先救命，后辨病急診工作方法確保病人ABCA＝airway,B=breath,C=circulation確保呼吸道通暢，吸氧，輸液判斷ABC，支持ABC如：用１－２分鐘聽心律／心率，叩心界大小，數(shù)呼吸次數(shù)。如心界在腋前線，易發(fā)生左心衰竭和猝死；R>２５，為呼吸急促；R>３５，ARDS診斷條件之一診斷思路應(yīng)從重癥到輕癥首先把最致命疾病放在首位，不要按概率排序腹痛：血管／內(nèi)臟破裂（宮外孕，肝／脾破裂，胃穿孔，主動脈夾層等），壞死性胰腺炎，化膿性膽管炎，腸系膜動脈栓塞；AMI321急診工作方法呼吸困難：上呼吸道梗阻，張力性氣胸，急性左心衰，重癥哮喘3124診斷思路應(yīng)從重癥到輕癥胸痛：AMI/UAP，肺栓塞，氣胸，主動脈夾層，心包填塞，食道穿孔頭痛：顱內(nèi)感染，腦血管病，CO中毒，青光眼急診工作方法壹反復(fù)查看：病史反復(fù)問，病情、體征反復(fù)查貳實事求是：對診斷不清的，就寫XX待查，不要寫具體疾病，以免給人誤導(dǎo)叁縱橫周全：“縱”指某個疾病的深度（并發(fā)癥），如AMI的心律失常，休克，心力衰竭；“橫”指合并疾病，如XX?。獶M急診工作方法善于溝通：善于和各類人員聯(lián)系，醫(yī)技科室，傳統(tǒng)專業(yè)科室，行政人員等。善于求助他人。經(jīng)常向家屬交代病情，隨時洞察家屬反應(yīng)，隨時溝通家屬要求與意象，不要等問題鬧大再解決。牢記“隨時”二字，爭取主動權(quán)12胸襟豁達3及時記錄：片段記錄很有價值，搶救記錄非常重要急診工作方法01有錯與沒錯強勢與弱勢02有形的錯與無形的錯03先決定再談話與先談話再決定04談話主題：醫(yī)學(xué)的有限性與風(fēng)險共擔(dān)05摒棄生命與可能糾紛間的猶豫06明哲保身＝作繭自縛與珍視生命07糾紛分類：技術(shù)/經(jīng)驗制約；責(zé)任心；服務(wù)意識與服務(wù)態(tài)度08責(zé)任感與自豪感IamaDOCTOR！急診醫(yī)療責(zé)任事故與糾紛謝謝各位！有關(guān)胸痛胸骨后痛：心絞痛，AMI，縱隔與食道病變心前區(qū)痛：心包炎，心絞痛，AMI一側(cè)胸痛：胸壁疾病，胸膜炎，肺炎，自發(fā)性氣胸癥狀學(xué)經(jīng)典有關(guān)胸痛放射到左肩左臂者：心絞痛，AMI放射到病側(cè)同側(cè)胸部者：膈下膿腫、肝膿腫癥狀學(xué)經(jīng)典胸痛伴有休克：AMI，肺栓塞，主動脈夾層破裂，急性心包填塞03突然發(fā)作的劇烈胸痛：AMI，主動脈夾層破裂，急性肺栓塞，自發(fā)性氣胸，自發(fā)性食管破裂02有關(guān)胸痛01癥狀學(xué)經(jīng)典癥狀學(xué)經(jīng)典有關(guān)腹痛

伴有休克：腹腔內(nèi)空腔臟器穿孔（如胃穿孔，腸穿孔）；實質(zhì)器官破裂（如肝、脾破裂，宮外孕破裂）；嚴重感染（如急性胰腺炎，急性膽囊炎，化膿性梗阻性膽管炎）；急性腹內(nèi)器官絞窄（急性絞窄性腸梗阻，腸系膜動脈血栓形成，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)）；腹外臟器的病變（如右下葉大葉肺炎，AMI等）有關(guān)腹痛1發(fā)病急驟：胃腸穿孔，急性胰腺炎，肝脾破裂，宮外孕破裂，AMI，膽道蛔蟲，腎結(jié)石，腸系膜血管栓塞2右心室衰竭－肝郁血，有時痛可很重，似急性膽囊炎3癥狀學(xué)經(jīng)典有關(guān)呼吸困難01吸氣性呼吸困難，上呼吸道狹窄或梗阻02呼氣性呼吸困難，慢支，肺氣腫，哮喘03混合性呼吸困難，大葉性肺炎，氣胸04深而大的呼吸，代謝性酸中毒05快而淺的呼吸，癔病，小葉性肺炎06夜間陣發(fā)性呼吸困難，典型左心衰07癥狀學(xué)經(jīng)典0102030405有關(guān)呼吸困難端坐呼吸，左心衰竭，自發(fā)性氣胸，支氣管哮喘伴有限局性哮鳴音，腫瘤壓迫支氣管可能伴有胸痛，大葉性肺炎，胸膜炎，自發(fā)性氣胸，AMI，肺栓塞伴有哮鳴音，支氣管哮喘，喘息性支氣管炎，急性左心衰竭早期癥狀學(xué)經(jīng)典原有心臟病，宜CPR－心電監(jiān)護－除顫，再行氣管插管，開放靜脈01原為肺部疾病，宜CPR－氣管插管－心電監(jiān)護－開放靜脈0