顱腦損傷護(hù)理

顱腦損傷護(hù)理熟悉頭皮損傷、顱骨骨折和顱底骨折的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則,掌握其護(hù)理措施（特別是腦脊液漏的護(hù)理）了解原發(fā)性腦損傷的發(fā)病機(jī)理、熟悉臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則、掌握臨床觀察與護(hù)理掌握顱內(nèi)血腫（特別是硬膜外血腫）的臨床表現(xiàn)、觀察與護(hù)理、熟悉顱內(nèi)血腫的治療原則、了解診斷方法。教學(xué)目的和要求原發(fā)性腦損傷的發(fā)病機(jī)理、病理類型和臨床表現(xiàn)、觀察和護(hù)理顱內(nèi)血腫（特別是硬膜外血腫）的診斷和治療、重點(diǎn)和難點(diǎn)

一、頭皮損傷(hematomaofscalp)頭皮血腫

1、頭皮下血腫

2、帽狀腱膜下血腫

3、骨膜下血腫

頭皮裂傷

頭皮撕脫傷二、顱骨骨折（Skullfracture)定義分類：按部位分：顱蓋骨與顱底骨骨折按骨折形態(tài)分：線性與凹陷性骨折按骨折是否與外界相通：開放性與閉合性骨折（主要學(xué)習(xí)線性和凹陷性骨折）1、顱蓋骨線形骨折03線形骨折(lineartyfracture)可引起：硬膜外血腫0102顱內(nèi)積氣

a、熊貓眼征01b、腦脊液鼻漏02c、I，II對(duì)顱神經(jīng)損傷03顱前窩骨折2、顱底線形骨折顱中窩骨折a、鼻出血或腦脊液鼻漏b、腦脊液耳漏c、II、III、IV、V、VI、VII、VIII顱神經(jīng)損傷d、傷及頸動(dòng)脈海綿竇段可出現(xiàn)搏動(dòng)性突眼及顱內(nèi)雜音

顱后窩骨折a、Battle征b、枕下部腫脹及皮下瘀血斑c、后組顱神經(jīng)損傷

顱蓋骨骨折X線診斷率為90%以上顱底骨骨折根據(jù)癥狀與體征可以明確診斷，X線診斷率為30%--50%診斷(diagnosis)、不堵、不掏、不沖洗、不作腰穿01、預(yù)防感染治療02、腦脊液漏一般在一周內(nèi)停止，若超過一月則需手術(shù)修補(bǔ)03顱底骨折合并腦脊液漏的處理原則凹陷性顱骨骨折(depressedskullfracture)凹陷性顱骨骨折手術(shù)適應(yīng)證01凹陷骨折片壓迫重要功能區(qū)，引起神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征03凹陷性骨折壓迫大靜脈竇若引起神經(jīng)體征或顱內(nèi)壓增高者術(shù)前做好處理大出血的準(zhǔn)備05合并腦損傷或面積大，引起顱內(nèi)壓增高02開放性顱骨粉碎性骨折04骨折凹陷超過1cm手術(shù)指征0601護(hù)理護(hù)理評(píng)估：健康史、身體狀況、心理社會(huì)狀況護(hù)理問題：感染的危險(xiǎn)、知識(shí)缺陷、潛在并發(fā)癥02033、護(hù)理措施⑴防止顱內(nèi)感染腦脊液漏的護(hù)理：①病人鼻內(nèi)或耳內(nèi)有滲出液流出，通知醫(yī)生，協(xié)助檢查是否有腦脊液漏。②確定是腦脊液漏，注意：a臥位，前3~7天患側(cè)處于低位，取頭高臥位，起到自行減壓作用，215b禁止做腰穿，以免引起顱內(nèi)感染。c抬高頭部，體位維持到腦脊液漏停止后三天。f禁忌從鼻腔吸痰或插胃管。4e禁忌挖耳，摳鼻，堵塞，沖洗耳鼻腔，及從耳鼻腔滴藥。3d每日清潔，消毒鼻前庭或外耳道2次，切忌棉球過濕使液體逆流入顱內(nèi)。多數(shù)漏口在傷后1~2周自行愈合，若超過一月仍未停止漏液的可考慮行硬腦膜修補(bǔ)術(shù)。病人應(yīng)避免咳嗽，打噴嚏或擤鼻涕等動(dòng)作，可引起腦膜炎。遵醫(yī)囑使用抗生素，并加強(qiáng)口腔護(hù)理病情觀察顱內(nèi)繼發(fā)性感染高顱壓綜合征低高顱壓綜合征促進(jìn)顱內(nèi)外漏通道盡早閉合⑵病情觀察維持特定體位至停止漏液后3—5天，患側(cè)、半臥位、30℃

(一)閉合性顱腦損傷

1、接觸力

2、慣性力

三、腦損傷原發(fā)性顱腦損傷和繼發(fā)性顱腦損傷腦震蕩意識(shí)障礙不超過半小時(shí)逆行性遺忘頭痛、頭昏、惡心、嘔吐無神經(jīng)體征腦脊液、CT未異常發(fā)現(xiàn)2、彌散性軸索損傷

機(jī)理：慣性力所致皮層與皮層下中樞失去聯(lián)系

臨床表現(xiàn)：

a、昏迷時(shí)間長

b、一側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大

c、顱內(nèi)壓增高癥狀

d、生命體征改變

e、神經(jīng)系統(tǒng)體征

3、腦挫裂傷

a、病理：腦挫傷，腦裂傷

b、臨床表現(xiàn)

意識(shí)障礙

局灶癥狀和體征

頭痛與惡心嘔吐

顱內(nèi)壓增高和腦疝

原發(fā)性腦干損傷5、下丘腦損傷按部位分為按時(shí)間分為分類硬膜外血腫硬膜下血腫腦內(nèi)血腫腦室內(nèi)血腫急性血腫亞急性血腫慢性血腫(三)顱內(nèi)血腫1、硬膜外血腫a、形成機(jī)制硬腦膜動(dòng)脈出血靜脈竇出血顱骨板障出血b、臨床表現(xiàn)與診斷1、外傷史

2、意識(shí)障礙

3、瞳孔改變

4、錐體束征

5、生命體征

6、CT檢查：顱骨內(nèi)板與腦表面之間有雙凸鏡或弓形密度增高影

中間清醒期意識(shí)好轉(zhuǎn)期意識(shí)障礙加重期分為：急性硬膜下血腫2、硬膜下血腫慢性硬膜下血腫急性硬膜下血腫

a、形成機(jī)理：皮層動(dòng)脈或靜脈破裂腦內(nèi)血腫破入硬膜下橋靜脈斷裂b、臨床表現(xiàn)與診斷顱內(nèi)壓增高和腦疝其它征象均進(jìn)行性加重若為亞急性，其顱內(nèi)壓增高和腦疝征象可在72小時(shí)后出現(xiàn)CT檢查：內(nèi)板與腦表面之間高密度,等密度或混合密度的新月形或半月形影(2)慢性硬膜下血腫a、形成機(jī)理

老年病人（腦萎縮）輕微腦外傷或無腦外傷橋靜脈撕裂出血硬膜下小血腫形成包膜新生毛細(xì)血管破裂出血血腫再擴(kuò)大b、臨床表現(xiàn)與診斷

慢性顱內(nèi)壓增高癥狀

血腫壓迫所致的局灶癥狀和體征

腦萎縮、腦供血不全癥狀

淺部血腫均來自腦挫裂傷深部血腫多見于老年人，血腫位于白質(zhì)深部。急性腦血管病也可引起深部血腫腦內(nèi)血腫血腫可堵塞腦脊液循環(huán)通路發(fā)生腦積水腦室受血液刺激可引起高熱腦室內(nèi)出血與血腫01遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫02特點(diǎn)：受傷后首次CT檢查無血腫，而在以后的CT檢查中發(fā)現(xiàn)血腫，或在原無血腫的部位發(fā)現(xiàn)了新血腫多出現(xiàn)在24小時(shí)內(nèi)，6小時(shí)內(nèi)的發(fā)生率較高遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血外傷后1小時(shí)外傷后2天(四)開放性顱腦損傷非火器所致開放性顱腦損傷火器所致開放性顱腔損傷a、意識(shí)：傳統(tǒng)的意識(shí)分類，01Glasgow昏迷評(píng)分法b、瞳孔

c、神經(jīng)體征

d、生命體征

e、其他02病情觀察(五)腦損傷的處理Glasgow昏迷評(píng)分法特殊監(jiān)測(cè)a、CT檢查

b、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)

c、腦誘發(fā)電位01腦損傷分類a、按傷情輕重分級(jí)

b、按Glasgow昏迷評(píng)分方法02昏迷病人的護(hù)理治療呼吸道頭位與體位營養(yǎng)尿潴留促醒

腦水腫治療脫水療法激素過度換氣12手術(shù)治療

顱內(nèi)血腫手術(shù)指征：

a、意識(shí)障礙程度逐漸加重

b、顱內(nèi)壓的監(jiān)測(cè)壓力在2.7kPa以上

c、有局灶性腦損害體征

d、尚無明顯意識(shí)障礙或顱內(nèi)壓增高癥狀，但CT顯示幕上血腫>40ml，幕下血腫>10ml，或血腫不大，但中線移位明顯，腦室或腦池明顯受壓

e、非手術(shù)治療無效者重度腦挫裂傷合并腦水腫手術(shù)指征：意識(shí)障礙進(jìn)行性加重或有一側(cè)瞳孔散大CT顯示中線移位明顯，腦室受壓非手術(shù)治療無效開顱血腫清除術(shù)去骨瓣減壓術(shù)鉆孔引流術(shù)腦室引流術(shù)鉆孔探查術(shù)

123456(3)常用的手術(shù)方式高熱01躁動(dòng)02蛛網(wǎng)膜下腔出血03外傷性癲癇04消化道出血05尿崩06急性神經(jīng)源性肺水腫077、對(duì)癥和并發(fā)癥處理四、護(hù)理護(hù)理顱腦傷病人的觀察要點(diǎn)（1）正確判斷病人的意識(shí)狀態(tài)：意識(shí)障礙加重、減輕的表現(xiàn)（2）及時(shí)觀察瞳孔變化，分析判斷病情進(jìn)展，一側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大或縮小都有臨床意義（3）動(dòng)態(tài)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化注意事項(xiàng)綜合分析、判斷。（4）運(yùn)動(dòng)及反射情況去皮質(zhì)狀態(tài)表現(xiàn)去大腦強(qiáng)直狀態(tài)表現(xiàn)（5）是否有顱內(nèi)高壓及腦代償失調(diào)表現(xiàn)護(hù)理（一）護(hù)理評(píng)估

健康史身體狀況心理和社會(huì)支持情況（二）護(hù)理診斷意識(shí)模糊清理呼吸道無效營養(yǎng)失調(diào)有廢用綜合征的危險(xiǎn)顱內(nèi)壓增高腦疝癲癇可能1：迅速了解，盡快作出正確判斷，及時(shí)做進(jìn)一步評(píng)估，給予有效的護(hù)理。首先判斷是顱傷還是腦傷確定腦傷是開放性還是閉合性區(qū)別腦傷是原發(fā)性還是繼發(fā)性有無腦干損傷所致的表現(xiàn)有無癲癇發(fā)作及傷員是否躁動(dòng)除此之外還應(yīng)注意評(píng)估：護(hù)理措施現(xiàn)場(chǎng)急救妥善處理傷口做好護(hù)理記錄保持呼吸道通暢防治休克12345病情觀察觀察內(nèi)容包括：意識(shí)、瞳孔、生命及神經(jīng)系統(tǒng)體征，其中意識(shí)觀察最為重要。1意識(shí)傳統(tǒng)的意識(shí)分類為：清醒模糊淺昏迷昏迷深昏迷?？偡?5分，表示意識(shí)清醒，8分以下為昏迷，3分以下罕有生存。分值越低表示意識(shí)障礙越嚴(yán)重。．昏迷：淺昏迷：意識(shí)遲鈍，反復(fù)呼喚偶爾能應(yīng)，但不能正確回答問題，對(duì)強(qiáng)烈刺激有逃避動(dòng)作，深淺發(fā)射存在?；杳裕阂庾R(shí)喪失，常有躁動(dòng)，強(qiáng)烈疼痛刺激反應(yīng)遲鈍，淺反射消失，深反射減弱或消失，角膜，吞咽發(fā)射尚存。深昏迷：對(duì)外界任何刺激均無反應(yīng)，深淺反射，瞳孔對(duì)光反射，吞咽，角膜反射均消失，四肢肌張力消失或輕度增強(qiáng)。GCS昏迷記分法：睜眼反應(yīng)

計(jì)分

言語反應(yīng)

記分

運(yùn)動(dòng)反應(yīng)

記分自動(dòng)睜眼

4回答正確

5遵醫(yī)囑活動(dòng)

6呼喚睜眼

3回答錯(cuò)誤

4刺痛定位

5刺痛睜眼

2語無倫次

3躲避刺痛

4不能睜眼

1只能發(fā)聲

2刺痛肢曲

3

不能發(fā)聲

1刺痛肢伸

2

不能活動(dòng)

12：生命體征生命體征包括：意識(shí)、血壓、呼吸、脈搏、瞳孔及體溫。它可以判斷病人病情輕重，對(duì)神經(jīng)外科工作具有重要指導(dǎo)意義。血壓：顱腦外傷初期時(shí)血壓可以下降，當(dāng)血壓升高，脈壓差差加大，表現(xiàn)出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀，此時(shí)極易發(fā)生腦疝，應(yīng)提高警惕。呼吸：特別注意觀察呼吸頻率，節(jié)律，幅度，形態(tài)，判斷呼吸道是否通暢，是否有呼吸停頓。當(dāng)腦疝發(fā)展至中期時(shí)，呼吸深而慢，到了晚期出現(xiàn)潮式或嘆息樣呼吸。脈搏：評(píng)估脈搏的脈率，節(jié)率，強(qiáng)弱，鑒別異常脈搏。腦疝的早期脈搏有輕微減慢，而到中腦慢而有力，晚期則快而弱。3、瞳孔：評(píng)估雙側(cè)瞳孔的對(duì)光反射，瞳孔的大小，對(duì)稱性，等圓，對(duì)判斷病情和及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高危象非常重要。中腦受損：瞳孔時(shí)大時(shí)小，雙側(cè)交替變化，對(duì)光反射消失，伴有眼球歪斜，橋腦損傷，雙側(cè)瞳孔極度縮小，對(duì)光反射消失，伴有中樞性高熱。腦疝：早期：瞳孔略微縮小，但時(shí)間很短，很難觀察到，繼而患側(cè)瞳孔中度擴(kuò)大，對(duì)光反射遲鈍或消失，對(duì)側(cè)正常。中期：患側(cè)瞳孔散大，眼球固定，對(duì)側(cè)瞳孔中度擴(kuò)大，對(duì)光反射遲鈍或消失。晚期：倆側(cè)瞳孔散大，眼球固定對(duì)光反射消失。藥物性瞳孔：雙側(cè)瞳孔散大：阿托品中毒。雙側(cè)瞳孔縮?。簡岱?，水合氯醛中毒。注意綜合分析判斷病情變化。4．神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：原發(fā)性腦損傷引起的偏癱等局灶性體征在受傷時(shí)出現(xiàn)，不會(huì)繼續(xù)加重。繼發(fā)性腦損傷如顱內(nèi)血腫或腦水腫引起的，則在傷后逐漸出現(xiàn)。若同時(shí)還有意識(shí)障礙進(jìn)行性加重表現(xiàn)，則考慮為小腦幕切跡疝。5．消化系統(tǒng)：下丘腦或腦干損傷引起應(yīng)激性潰瘍可致消化道出血，應(yīng)觀察嘔吐物的顏色，性狀及大便的顏色，性狀，有無腹部體征。6．泌尿系統(tǒng)：下丘腦變損可引起尿崩，應(yīng)評(píng)估每小時(shí)尿量。另外，長期留置導(dǎo)尿管易引發(fā)泌尿系感染，應(yīng)定期查尿常規(guī)，細(xì)菌培養(yǎng)等。7．CT檢查：

不僅可了解顱骨骨折的情況，還可以了解有無合并腦損傷。a傷后6小時(shí)以內(nèi)的CT檢查如為陰性結(jié)果，不能排除顱內(nèi)血腫的可能。應(yīng)多次重復(fù)CT，以便早期發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性血腫。b．早期CT檢查已發(fā)現(xiàn)的腦挫裂傷或顱內(nèi)小血腫，病人無明顯意識(shí)障礙加重的，應(yīng)多次CT復(fù)查以了解水腫范圍和血腫有無擴(kuò)大，腦室有無受壓以及中線結(jié)構(gòu)有無移位等。c．有利于非手術(shù)治療或術(shù)后確定了療效和治療方案。了解血腫的吸收，腦水腫的消散以及后期有無腦積水、腦萎縮的改變。8．顱內(nèi)壓的監(jiān)測(cè)9、昏迷病人的護(hù)理：a確保呼吸道通暢，及時(shí)清理呼吸道分泌物。b抬高床頭30~45°，每2小時(shí)變換一次體位，有效翻身叩背。c尿潴留，在膀胱高度膨脹時(shí)，用熱敷，按摩，誘導(dǎo)方法促進(jìn)排尿，必要時(shí)，嚴(yán)格無菌操作，留置導(dǎo)尿管，定期行尿常規(guī)檢查、細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，以防止泌尿系感染。10、營養(yǎng)：a，早期采用腸道外營養(yǎng)，以維持身體需要，腸功能在恢復(fù)后采用腸內(nèi)營養(yǎng)。b超過一個(gè)月以上的腸道營養(yǎng)可行胃造瘺術(shù)，以減少機(jī)械性損傷并發(fā)癥的發(fā)生。c以總熱量和蛋白質(zhì)為主，成人每日8400kJ和10g氮。有高熱，感染，肌張力增高或癲癇時(shí)酌情增加。d．定時(shí)測(cè)體重，肌豐滿度及血白蛋白，氮平衡，血糖，電解質(zhì)等生化指標(biāo)，以便及時(shí)調(diào)整熱量及其他營養(yǎng)成分。11、促醒護(hù)理。12、對(duì)癥及并發(fā)癥護(hù)理

a消化道出血