外科休克病人護(hù)

第三章

外科休克病人的

護(hù)理PARTONE第一節(jié)

概述休克的概念休克（shock）是機(jī)體在各種有害因素侵襲下引起的以有效循環(huán)血容量驟減，致組織灌注不足，細(xì)胞代謝紊亂、受損，微循環(huán)障礙為特點(diǎn)的病理過程。休克的分類低血容量性休克感染性休克心源性休克神經(jīng)性休克過敏性休克ABC微循環(huán)擴(kuò)張期（休克抑制期）微循環(huán)衰竭期（休克失代償期）微循環(huán)收縮期（休克代償期）休克時的微循環(huán)變化01血容量↓02BP↓03壓力感受器04交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮05兒茶酚胺大量釋放06選擇性地外周和內(nèi)臟微血管收縮（微動脈和cap前括約肌為著）07保證重要器官供血08微循環(huán)缺血09回心血量↑10心跳↑心輸出量↑微循環(huán)收縮期（休克代償期）微循環(huán)內(nèi)缺血01組織細(xì)胞缺血、缺氧02無氧酵解↑出現(xiàn)代謝性酸中毒03微動脈和cap前括約肌對兒茶酚胺的敏感性↓04微動脈和cap前括約肌收縮減弱05血液涌如cap網(wǎng)、微循環(huán)瘀血06血漿外滲07血液濃縮、回心血量↓、BP↓08微循環(huán)擴(kuò)張期（休克抑制期）血液濃縮01血粘度↑02酸中毒03血液高凝狀態(tài)04DIC05凝血因子大量消耗、激活纖溶系統(tǒng)06組織細(xì)胞缺血、缺氧↑07嚴(yán)重出血傾向08細(xì)胞功能障礙、壞死09微血栓10微循環(huán)衰竭期（休克失代償期）休克時的體液代謝變化兒茶酚胺釋放胰高血糖素生成糖元分解↑血糖↑胰島素產(chǎn)生↓組織細(xì)胞缺血、缺氧無氧代謝↑代謝性酸中毒能量生成↓蛋白質(zhì)分解代謝↑血尿素、肌酐、尿酸↑細(xì)胞膜Na-K泵功能失常血容量減少ADH和醛固酮分泌↑Na和水的排出↓細(xì)胞腫脹、死亡肺：①DIC、肺組織缺氧→肺上皮細(xì)胞和肺cap內(nèi)皮細(xì)胞受損→表面活性物質(zhì)↓肺順應(yīng)性↓→肺泡萎縮、肺不張②血漿外滲→肺間質(zhì)水腫→肺泡內(nèi)水腫→ARDS1腎：①腎血流↓→腎小球?yàn)V過率↓→尿量↓腎皮質(zhì)血流↓↓→腎小管上皮細(xì)胞變性壞死腎cap內(nèi)DIC→腎血管內(nèi)血栓→急性腎衰2心：抑制期，回心血量↓，BP↓冠脈灌流量↓，心肌缺氧、壞死、心衰。3內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害（1）腦：后期，持續(xù)低BP→腦灌流↓→腦細(xì)胞水腫、壞死→腦水腫、腦疝。肝：肝血流↓微血栓形成→肝小葉中心壞死→細(xì)胞缺血→肝功能障礙→內(nèi)毒素血癥→代酸↑胃腸：①胃腸缺血→粘膜糜爛出血→應(yīng)激性潰瘍胃腸瘀血及粘膜受損→細(xì)菌及毒素入血→菌血癥或毒血癥MODS內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害（2）休克代償期：中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性↑，交感N活動↑，表現(xiàn)為精神緊張、興奮、煩躁不安，面色蒼白、四肢濕冷，HR↑，R↑，BP正常或稍高，脈壓↓，尿量正?；颉?。休克抑制期：由興奮轉(zhuǎn)為抑制，表現(xiàn)為神志淡漠，反應(yīng)遲鈍，口唇及肢端發(fā)紺，四肢厥冷，P細(xì)速，BP↓至10.7kPa以下，脈壓↓↓，尿量↓↓。可出現(xiàn)ARDS、代謝性酸中毒及臟器功能改變的表現(xiàn)。DIC時可出現(xiàn)皮膚粘膜瘀斑及全身廣泛嚴(yán)重出血傾向，可出現(xiàn)MODS。休克時的臨床表現(xiàn)休克的臨床表現(xiàn)分期程度神志口渴皮膚粘膜色澤溫度脈搏血壓體表血管尿量估計(jì)失血量休克代償期休克抑制期明顯輕度中度重度很明顯非常明顯，可能無主訴清楚，伴痛苦表情，精神緊張尚清楚，表情淡漠，意識模糊，昏迷開始蒼白蒼白顯著蒼白，肢端青紫正常，發(fā)涼發(fā)冷厥冷（肢端更明顯）100次/分以下，尚有力100~120次/分速而細(xì)弱，或摸不清收縮壓正?；蛏陨撸鎻垑涸龈?，脈壓縮小收縮壓90~70mmHg，脈壓小收縮壓小m于70mHg，或測不到正常表淺靜脈塌陷，cap充盈遲緩cap充盈更遲緩，表淺靜脈塌陷正常尿少少或無尿＜20%（＜800ml）20%~40%（800~1600ml）＞40%（＞1600ml）一般措施：控制大出血，通暢呼吸道，給氧，減少耗氧，適當(dāng)鎮(zhèn)靜，休克位等。1補(bǔ)充血容量：抗休克的最根本措施。包括丟失的血容量和擴(kuò)大的cap床的量。2治療原發(fā)病。3糾正酸堿平衡失調(diào)。4心血管藥物的應(yīng)用：血管收縮劑、血管擴(kuò)張劑、強(qiáng)心劑等。5改善微循環(huán)。6皮質(zhì)類固醇的應(yīng)用。7休克的治療原則PARTTWO第二節(jié)

低血容量性休克失血性休克損傷性休克低血容量休克的類型01多見于大血管破裂，腹部損傷引起的肝脾破裂，胃十二指腸潰瘍出血，門脈高壓所致的食管胃底曲張靜脈破裂出血及宮外孕出血等。02一次出血量超過全身總血量的20%時，即可發(fā)生休克。失血性休克補(bǔ)充血容量：包括丟失的血量和擴(kuò)大的cap床的量。止血。0102失血性休克的治療原則除與失血性休克類似的表現(xiàn)外，可有疼痛等神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，損傷組織的壞死與分解可產(chǎn)生毒素，并發(fā)感染。02多見于各種嚴(yán)重創(chuàng)傷、大范圍組織挫傷、大面積撕脫傷、擠壓傷、骨折或大手術(shù)等，引起血液或血漿的喪失，損傷處炎性腫脹和體液滲出，導(dǎo)致低血容量。01損傷性休克補(bǔ)充血容量。1緊急處理危及生命的損傷。2適當(dāng)止痛治療。3受傷部位的固定：如骨折的處理。4手術(shù)準(zhǔn)備。5預(yù)防感染。6損傷性休克的治療原則PARTTHREE第三節(jié)

感染性休克外科常見的，治療比較困難的一類休克。01常繼發(fā)于革蘭陰性桿菌感染，釋放的內(nèi)毒素可引起全身性反應(yīng)。02概述01高排低阻型（暖休克）02低排高阻型（冷休克）感染性休克的分類臨床表現(xiàn)神志皮膚色澤皮膚溫度毛細(xì)血管充盈時間脈搏脈壓尿量冷休克躁動、淡漠或嗜睡蒼白、紫紺濕冷或冷汗延長細(xì)速＜4＜25ml暖休克清醒淡紅或潮紅比較溫暖、干燥1~2秒慢、搏動清楚＞4＞30ml感染性休克的臨床表現(xiàn)020304050601補(bǔ)充血容量休克糾正前抗休克為主，同時治療感染；休克糾正后應(yīng)著重治療感染?？刂聘腥酒べ|(zhì)激素治療。糾正酸堿失衡血管活性藥的應(yīng)用感染性休克的治療原則第四節(jié)

休克病人的護(hù)理01精神狀態(tài)05尿量04脈率02皮膚溫度、色澤03血壓06體溫07呼吸休克病人的一般監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）01肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）02心排出量（CO）和心臟指數(shù)（CI）03動脈血?dú)夥治?4動脈血乳酸鹽測定05血漿電解質(zhì)測定06DIC的監(jiān)測07休克病人的特殊監(jiān)測CVP與補(bǔ)液的關(guān)系CVPBP

原因處理原則低低高高正常低正常低正常低血容量嚴(yán)重不足血容量不足心功能不全或血容量相對過多容量血管過度收縮心功能不全或血容量不足充分補(bǔ)液適當(dāng)補(bǔ)液給強(qiáng)心藥，糾正酸中毒舒張血管舒張血管補(bǔ)液試驗(yàn)體液不足01組織灌注量改變02心輸出量減少03氣體交換受損04有感染的危險05體溫異常06有受傷的危險07休克時常見的護(hù)理診斷0102030405合理補(bǔ)液。監(jiān)測CVP。記錄液體出入量。迅速建立靜脈輸液通路。嚴(yán)密觀察病情變化。針對體液不足的護(hù)理休克體位抗休克褲的應(yīng)用血管活性藥的應(yīng)用改善組織灌注的護(hù)理休克臥位01觀察體溫的變化02保暖03庫存血的復(fù)溫04降溫調(diào)節(jié)體溫的護(hù)理第一節(jié)概述概念分類病理生理變