侵入性操作醫(yī)院感染預(yù)防控制

常見的侵入性操作感染的預(yù)防措施主要內(nèi)容簡述醫(yī)院新進(jìn)展侵入性操作醫(yī)院感染預(yù)防第33－34屆美國醫(yī)院感染年會(huì)主題2006

改變潮流轉(zhuǎn)向感染預(yù)防主題2007

蓄勢勃發(fā)革新感染預(yù)防會(huì)議要點(diǎn)：醫(yī)院感染“零寬容”一種文化、一種目標(biāo)、一種態(tài)度、一種追求1不在認(rèn)可醫(yī)院感染有某一基準(zhǔn)發(fā)病率并滿足于這個(gè)層面，而要朝林０發(fā)病努力2對每一例醫(yī)院感染要認(rèn)為是不該發(fā)生，一旦發(fā)生，要進(jìn)行追因分析3每一位醫(yī)院工作人員，均有責(zé)任進(jìn)行醫(yī)院感染的預(yù)防4什么是醫(yī)院感染零發(fā)??？01相當(dāng)多的醫(yī)院感染是可預(yù)防的0250-75%的導(dǎo)管相關(guān)血液感染0350%的呼吸機(jī)相關(guān)肺炎0450%手術(shù)部位感染0560-90%的MRSA引起的感染06，，，，，，。醫(yī)院感染零發(fā)病是天方夜譚？為病人提供的診療器械未達(dá)到消毒滅菌要求（產(chǎn)家、使用及操作方法、一人一用一操作）未嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則和操作規(guī)程（概念不清，消毒不嚴(yán)格，解剖位置不清，局部清毒不到位，管道護(hù)理不到位，選擇的器械質(zhì)地材料不當(dāng)）侵入性操作相關(guān)感染的危險(xiǎn)因素：01隔離病人未采取相應(yīng)的隔離措施（感染者與未感染者，不同病種，高度感染者應(yīng)隔離，留置導(dǎo)尿管的病人未隔離）02未嚴(yán)格掌握各種侵入性操作的適應(yīng)癥或留置導(dǎo)尿管時(shí)間過長。03病人機(jī)體免疫功能下降（小兒本身抵抗力低）04抗菌藥物的應(yīng)用不當(dāng)（80%—90%患者使用抗生素菌群失調(diào)。二重感染，耐藥菌株的產(chǎn)生破壞微生物的平衡）05病區(qū)環(huán)境污濁（特別是空調(diào)，引起的軍團(tuán)菌感染。一、靜脈導(dǎo)管感染的預(yù)防對策：由靜脈留置導(dǎo)管引起的感染稱為靜脈導(dǎo)管感染，主要表現(xiàn)為局部感染，發(fā)生率為5%

常見的病原菌：表皮正常菌群以表皮葡萄球菌、金葡菌等。傳播途徑：1、主要從皮膚穿刺口進(jìn)入血管(局部消毒不到位)2、病原體經(jīng)V導(dǎo)管及各接頭進(jìn)入血管：產(chǎn)品本身不合格，接頭處加藥等，經(jīng)常打開接頭。3、經(jīng)輸入的液體或藥物進(jìn)入血液循環(huán)：藥物本身質(zhì)量，操作不規(guī)范，輸液管針頭反復(fù)插入。4、通過血源感染：身體原有病灶。23145中心靜脈置管選擇經(jīng)外周V→中心V主要選擇上肢V，鎖骨下V。正確選擇V留置導(dǎo)管（軟、光滑、對血管刺激性少的材料）選擇發(fā)生感染機(jī)會(huì)少的部位和方法：上肢<下肢，頸部>上肢，手背<手腕準(zhǔn)確掌握靜脈置管規(guī)范預(yù)防對策：嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，熟練掌握置管技術(shù)，01做外科置管：外科洗手→戴手套→消毒>10cm2的范圍。02中心靜脈置管：洗手戴手套隔離衣，消毒15~20cm2（消毒后待干，足夠的劑量）“三足）夠”（時(shí)間、劑量、范圍）03重復(fù)穿刺必須換針，選擇部位遠(yuǎn)離創(chuàng)面及感染部位（訓(xùn)練專門的輸液隊(duì)伍，盡量做到一針見血）0401做好導(dǎo)管護(hù)理：02妥善固定：透明敷貼。03保護(hù)接頭（密閉，盡量少打開，必須打開時(shí)要洗手，戴手套）04保持導(dǎo)管通暢：05外周V：0.9%N.s封管，6~8h再?zèng)_一次。06中心V：肝素封管，10~12h再?zèng)_一次。采用一次性無菌器械，按規(guī)定時(shí)間更換輸液用物及附件，中心靜脈置管敷料更換頻率不超過3天，輸脂肪乳12小時(shí)更換一次，血液24小時(shí)內(nèi)更換。外周靜脈置管：同前（為了減少打開接頭的次數(shù)）縮短留置導(dǎo)管的時(shí)間：中心靜脈置管：7~10天更換（省標(biāo)）外周靜脈：3~7天（省標(biāo)）WHO：發(fā)生感染或不通暢時(shí)才更換，不定期更換，有感染征象時(shí)立即拔針，減少打開接頭的次數(shù)，減少感染。1做好置管部位的護(hù)理：2落實(shí)局部護(hù)理：潮濕、感染時(shí)更換，減少敷料更換頻率，不定期更換，減少打開機(jī)會(huì)。3消毒范圍：10cm2范圍，穿刺管外露部分8cm洗手、戴手套。4中心靜脈置管：外科洗手。5外周靜脈置管：衛(wèi)生洗手。6密切觀察全身及局部有無感染癥狀、體征（紅腫、硬結(jié)、紅瘢、穿刺點(diǎn)向外壓有無分泌流出，如有，1cm處剪掉培養(yǎng)）防止輸入的藥液引起的感染現(xiàn)配現(xiàn)用，無菌操作，藥物質(zhì)量，脂肪乳劑12小時(shí)內(nèi)輸完，血液24小時(shí)內(nèi)輸完。提倡使用軟包裝（無排氣管，密閉，減少感染）防止輸入的藥物對血管的刺激：滲透壓的調(diào)節(jié)中心V：1000mmol/L外周V：600mmol/LpH:6.8~7.4K+:40mmol/L使用終端濾器（濾過細(xì)菌、真菌、泡沫，0.5mm的膜，孔徑0.2微米）積極治療原有感染病灶：合理使用抗菌藥物；增加病人營養(yǎng)；調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力嚴(yán)格掌握適應(yīng)征二、氣管切開（或氣管插管）與機(jī)械通氣相關(guān)感染的預(yù)防對策。氣管切開（或氣管插管）與機(jī)械通氣由于氣道屏障被破壞可引起感染。常見病原菌以G-桿菌為主：以銅綠假單胞菌、克雷伯氏菌、變形桿菌多見，其次為G+球菌：以金黃色葡萄球菌多見。真菌和病毒也常有發(fā)生，近幾年來下呼吸道感染致病菌正在發(fā)生變遷，G+球菌有上升趨勢傳播途徑：定植于口咽部病源體下移（通過誤吸），來源于胃、鼻竇、咽喉、口腔。預(yù)防對策：1、認(rèn)真執(zhí)行呼吸道有關(guān)的治療規(guī)范。01020304切實(shí)落實(shí)呼吸道治療器械的消毒、滅菌：濕化瓶、霧化器等要高水平消毒，密閉干燥保存。吸引器不能共用（用無菌吸引袋最好）做好管道護(hù)理：質(zhì)地、口徑適合05氣管內(nèi)吸痰用物固定，無菌、每班更換、無接觸、手套不能接觸進(jìn)入氣管的導(dǎo)管，必須用止血鉗夾嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)：要有外科手術(shù)的條件，緊急情況下：消毒平面→洗手→手套吸痰：洗手→戴手套強(qiáng)調(diào)無菌技術(shù)原則，無接觸原則，洗手、戴手套、一人一用、及時(shí)更換，根據(jù)分泌物的多少?zèng)Q定更換內(nèi)套管及敷料。06正確掌握負(fù)壓吸痰技術(shù)，柔軟、韌性，管徑不超過氣管內(nèi)徑的1/2，動(dòng)作輕柔，由淺入深，分段地吸，不能頻繁吸痰，吸引時(shí)間小于15秒，3~5分鐘再吸，分次分段吸必須更換吸痰管，0.9%NS用一次后倒掉一次，吸痰管用后不要沖洗。吸引器用后消毒必須干燥保存（不要加消毒水。）12三高三難01發(fā)病率高診斷難02病死率高治療難03醫(yī)療花費(fèi)高預(yù)防困難04呼吸機(jī)肺炎預(yù)防與控制降低口咽部和上消化道定植經(jīng)常注意口腔選擇性消化道脫污染通氣時(shí)間較長的病人避免鼻腔插管呼吸機(jī)肺炎感染控制防止口咽部分泌物吸入01半臥位02經(jīng)常校正鼻飼管的位子03調(diào)整進(jìn)食速度和量以避免反流04使用超過幽門的鼻飼管如：鼻十二指腸、空腸管05使用特殊的Ett06呼吸機(jī)肺炎感染控制VAP發(fā)病率4仰臥位23%5VAP預(yù)防措施新證據(jù)1預(yù)防與胃管給食有關(guān)的吸入如果無反指征，將頭部的床搖高形成30~45度角2仰臥位與半臥位3半臥位5%6呼吸機(jī)肺炎感染控制01使用氣囊上方帶側(cè)腔的氣管插管，有利于積存于聲門下氣囊上方分泌物的引流02氣囊放氣或拔除氣管插管前應(yīng)確認(rèn)氣囊上方的分泌物已被清除VAP預(yù)防措施新證據(jù)呼吸機(jī)肺炎感染控制21保護(hù)胃粘膜的特征使用硫糖鋁，胃粘膜保護(hù)劑不推薦常規(guī)酸化經(jīng)胃管給予的食物預(yù)防肺炎盡可能腸內(nèi)營養(yǎng)治療休克和低氧血癥預(yù)防胃腔細(xì)菌定植：預(yù)防應(yīng)急性潰瘍，使用不會(huì)導(dǎo)致胃液PH升高的藥物4365呼吸機(jī)肺炎感染控制BDAC合適的手衛(wèi)生氣管內(nèi)吸引時(shí)應(yīng)保持遠(yuǎn)端無菌使用濕鼻替代加熱的濕化器密閉氣管腔內(nèi)吸引系統(tǒng)減少回路管道的更換頻率減少外源性污染呼吸機(jī)肺炎感染控制呼吸機(jī)肺炎感染控制呼吸機(jī)管路更換問題同一病人使用的呼吸機(jī)其呼吸回路管道，包括接管、呼氣活瓣及濕化器更換時(shí)間不要過于頻繁即短于48小時(shí)合理使用抗菌藥物01不要局部使用抗菌藥物不要常規(guī)使用系統(tǒng)性抗菌藥物預(yù)防肺炎02呼吸機(jī)肺炎感染控制美國目前推薦的預(yù)防01床頭抬高30度02每天一次停用鎮(zhèn)靜劑并評(píng)價(jià)、是否可以撤機(jī)03盡量停用應(yīng)急性潰瘍預(yù)防用藥04每6小時(shí)用洗必泰沖洗口腔05插管氣囊上方分泌物的吸引06呼吸機(jī)肺炎感染控制導(dǎo)管或留置導(dǎo)尿管破壞了尿路粘膜的自然防御屏障，輕者可激惹尿路粘膜，造成粘膜充血、水腫、重者可造成粘膜損傷，嚴(yán)重者可致敗血癥、菌血癥。湘雅醫(yī)院統(tǒng)計(jì)：開放性引流3~4天，70~80%引起不同程度的尿路感染。病原菌：80%為G-桿菌，50%為大腸桿菌。導(dǎo)尿管相關(guān)感染的預(yù)防對策經(jīng)尿道口沿導(dǎo)尿管外壁與尿道粘膜之間移行至膀胱01經(jīng)引流袋裝置及導(dǎo)尿管內(nèi)腔引流的尿液進(jìn)入膀胱02病原體從導(dǎo)尿管未端開口與引流管接頭處隨尿液進(jìn)入膀胱03體內(nèi)植入生物膜04通過血液傳播05傳播途經(jīng)：A嚴(yán)格掌握導(dǎo)尿及留置導(dǎo)尿管的適應(yīng)癥：盡量避免長期留置導(dǎo)尿管B準(zhǔn)確掌握無菌操作技術(shù)及導(dǎo)尿操作規(guī)程，認(rèn)真做好外陰部清潔、消毒由內(nèi)→外，由上→下預(yù)防對策：01選擇適宜的導(dǎo)尿管：無菌及有效期內(nèi)使用，硅膠雙腔管，操作方法正確，解剖位置要清楚，引流管盡量放在后面，從大腿下面穿過，保證引流位置合理。02嚴(yán)格認(rèn)真執(zhí)行洗手制度，護(hù)理不同病人要洗手，換手套，脫手套后要洗手，倒引流液不要求戴無菌手套。做好留置導(dǎo)尿管病人的護(hù)理：1）落實(shí)尿引流的護(hù)理：A、選用無菌一次性密閉引流裝置B、尿引流護(hù)理時(shí)按無菌原則執(zhí)行C、保持接頭的密封性：不要頻繁打開接頭D、保持尿引流通暢，防止扭曲，長短適宜，低于膀胱位置以下，多喝水，不主張膀胱沖洗（易引起逆行感染）E、及時(shí)傾倒儲(chǔ)尿袋內(nèi)積尿，適時(shí)更換引流裝置：湖南省標(biāo)準(zhǔn)：導(dǎo)尿管1次/2周，有堵塞時(shí)立即更換。

WHO：盡量不更換，有堵塞時(shí)才更換。感染的個(gè)體差異很大，取決于尿PH，尿PH小于6.7感染率低于尿PH大于6.8者10倍。01導(dǎo)尿管堵塞發(fā)生率：尿PH大于6.8者堵塞發(fā)生率大于尿PH小于6.7者的10倍。02儲(chǔ)尿袋內(nèi)尿液3/4滿時(shí)便要傾倒，倒尿前要洗手，可戴一次性手套，引流袋更換2次/周，泌尿系感染者隔天更換一次。有血液、膿液1次/日。03壹落實(shí)會(huì)陰部護(hù)理，主張抹洗，不要沖洗，用絡(luò)合碘由內(nèi)向外抹洗。肆觀察病人有無泌尿系感受染癥狀，體征，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理，尿液的性狀、顏色、有無發(fā)熱等癥狀，早發(fā)現(xiàn)早處理。叁行床旁隔離，（香港：留置導(dǎo)尿病人住單間）強(qiáng)調(diào)洗手的重要，感染病人與非感受染病人的隔離，留置導(dǎo)尿管感染可引起流行。貳W