急性心?；颊呓槿胄g(shù)后護(hù)理

急性心肌梗死患者的護(hù)理心內(nèi)三區(qū)指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，和（或）因冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動(dòng)脈性心臟病，簡(jiǎn)稱冠心病。亦稱缺血性心臟病。CoronaryAtheroscleroticHeartDisease冠心病一、定義心肌梗死（myocardialinfarctionMI）是心肌的缺血性的壞死，急性心肌梗死（AMI）是在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地缺血所至的部分心肌急性壞死。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變的基礎(chǔ)上，并發(fā)粥樣斑塊破裂、出血、血管腔內(nèi)血栓形成，動(dòng)脈內(nèi)膜下出血或持續(xù)性痙攣，使管腔發(fā)生持久而完全的閉塞時(shí)，導(dǎo)致該動(dòng)脈所供應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久缺血。一小時(shí)以上即可致心肌壞死。二、病因動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化斑塊有兩種：不穩(wěn)定斑塊：“皮薄餡大”，容易破裂穩(wěn)定斑塊：“皮厚餡少”，不易破裂冠心病、心絞痛心肌梗死、猝死斑塊破裂形成血栓，阻塞血管血管狹窄心肌梗死是怎么發(fā)生的三、臨床表現(xiàn)先兆表現(xiàn)發(fā)病前有胸痛、心悸、乏力、惡心、心絞痛等前驅(qū)癥狀，心絞痛較前程度加重、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、硝酸甘油效果不好常見(jiàn)。主要的癥狀疼痛：為最早、最突出的癥狀，其性質(zhì)和部位與心絞痛的相似，但程度更劇烈，伴有煩躁、大汗、瀕死感。一般無(wú)明顯的誘因，疼痛可持續(xù)數(shù)小時(shí)或數(shù)天，經(jīng)休息和含服硝酸甘油無(wú)效。少數(shù)病人癥狀不典型，疼痛可位于上腹部或頸背部，甚至無(wú)疼痛的表現(xiàn)。全身癥狀：一般在發(fā)生疼痛24-48小時(shí)后，出現(xiàn)發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、白細(xì)胞增高、血沉增快。一般發(fā)熱體溫在38℃左右，多在1周內(nèi)恢復(fù)正常?？捎形改c道癥狀如惡心、腹脹痛、重者可有呃逆。心源性休克疼痛時(shí)血壓下降，如疼痛緩解時(shí)，收縮壓〈80mmHg，同時(shí)伴有煩躁不安、面色蒼白或青紫、皮膚濕冷、脈搏細(xì)速、尿量減少、反應(yīng)遲鈍，則為休克表現(xiàn)，常于心肌梗死后數(shù)小時(shí)至1周內(nèi)發(fā)生。心律失常：心律失常是急性心肌梗病人死亡的主要原因。以室性心律失常最多見(jiàn)。01前壁心肌梗死——快速室性心律失常02下壁心肌梗死——房室傳導(dǎo)阻滯。03心力衰竭：可出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等左心衰竭的表現(xiàn)，重者可發(fā)生急性肺水腫。01右心室心肌梗死的病人可發(fā)病開(kāi)始即可出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)，同時(shí)伴有血壓下降。02四、輔助檢查1、心電圖改變特征性改變：①面向壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)，出現(xiàn)寬而深的異常Q波；②在面向壞死區(qū)周圍損傷區(qū)的導(dǎo)聯(lián)，出現(xiàn)S-T段的抬高呈弓背向上；③在面向損傷區(qū)周圍心肌缺氧區(qū)的導(dǎo)聯(lián)，出現(xiàn)T波倒置；④在背向心肌梗死的導(dǎo)聯(lián)則出現(xiàn)R波增高、S-T段壓低、T波直立并增高。ST段抬高性心梗心電圖定位輔助檢查—心電圖aVFaVRaVLV6V1V2V3V4V5急性廣泛前壁、側(cè)壁心肌梗死心電圖改變動(dòng)態(tài)性改變：起病數(shù)小時(shí)后S-T段弓背向上抬高，與直立的T波連接成單向曲線；2天內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波，R波減低；數(shù)日后S-T段恢復(fù)至基線水平，T波低平、倒置或雙向；數(shù)周后T波可倒置，病理性Q波永久遺留。肌紅蛋白起病后2小時(shí)內(nèi)升高，12小時(shí)內(nèi)達(dá)到高峰，24～48小時(shí)恢復(fù)正常。肌鈣蛋白I或T起病后3～4小時(shí)升高。肌鈣蛋白I11～24小時(shí)達(dá)到高峰，7～10天恢復(fù)正常。肌鈣蛋白T24～48小時(shí)達(dá)的到高峰，10～14天恢復(fù)正常。診斷心肌梗死的敏感指標(biāo)。2、血心肌壞死標(biāo)記物增高3、血清心肌酶測(cè)定出現(xiàn)肌酸磷酸激酶同工酶、肌酸磷酸激酶、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶升高。肌酸磷酸激酶是出現(xiàn)最早、恢復(fù)最早的酶。六、治療原則以保護(hù)和維持心臟功能；縮小缺血范圍，防止梗死面積擴(kuò)大，及時(shí)處理各種并發(fā)癥為原則。1、一般治療休息：未行再灌注治療前，應(yīng)絕對(duì)臥床休息。監(jiān)護(hù)：急性期入CCU，進(jìn)行心電圖、血壓、呼吸監(jiān)護(hù)3—5天。吸氧：間斷或持續(xù)吸氧2—3天。抗凝治療：首次嚼服阿司匹林150～300mg。首次嚼服氯吡格雷300～600mg。解除疼痛哌替啶50～100mg肌內(nèi)注射或嗎啡5～10mgiv，也可用硝酸甘油緩慢靜點(diǎn)。01心肌再灌注溶栓療法（尿激酶、鏈激酶或重組織型纖溶酶原激活劑iv）、經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)、支架植入術(shù)等。02再灌注心肌冠脈介入治療溶栓治療起病3～6h最多在12h內(nèi)閉塞的冠狀動(dòng)脈再通心肌再灌注0102030405時(shí)間：12小時(shí)內(nèi)服藥:血小板抑制劑:阿司匹林300mg氯吡格雷600mg12介入治療（急診PCI）支架植入過(guò)程案例：考慮患者罪犯血管可能為左前降支，穿刺右股動(dòng)脈注射肝素2000u后先用JR4.0行右冠造影，然后直接用JL4.0指引導(dǎo)管進(jìn)行左冠造影。左主干-前降支開(kāi)口病變立即追加肝素8000u，給予靜脈注射替羅非班10ml，并予替羅非班6ml/h泵入，維持36h符合事先判斷的罪犯血管為前降支判斷，對(duì)前降支進(jìn)行血運(yùn)重建前降支植入Partner4.0×24mm藥物支架，TIMI血流3級(jí)，支架遠(yuǎn)端殘余30%左右狹窄予4.0×15mm壓后擴(kuò)張高壓球囊行高最終結(jié)果心律失常的處理室性心律失常應(yīng)立即利多卡因iv；發(fā)生室顫應(yīng)立即電復(fù)律；對(duì)房室傳導(dǎo)阻滯，可用阿托品、異丙腎上腺素、嚴(yán)重者需安裝人工起搏器?？刂菩菘私㈧o脈通路，根據(jù)醫(yī)囑補(bǔ)充血容量，應(yīng)用升壓藥及血管擴(kuò)張劑，糾正酸堿平衡。治療心力衰竭主要是治療急性左心衰竭，使用嗎啡或哌替啶、速尿?yàn)橹鳎瑧?yīng)用血管擴(kuò)張劑以減輕心臟前負(fù)荷，或用多巴酚丁胺有較好的療效。急性心肌梗死24小時(shí)內(nèi)禁用洋地黃藥物。其他應(yīng)用有助于挽救心肌、縮小缺血范圍，防止梗死面積擴(kuò)大，加快愈合的藥物。如受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素受體阻滯劑、抗凝療法、極化液等。七、護(hù)理措施保持身心休息急性期絕對(duì)臥床，減少心肌耗氧，緩解疼痛。避免誘因減少疼痛發(fā)作。同時(shí)保持環(huán)境安靜、整潔、減少探索，避免不良刺激，安定病人情緒，保證睡眠。改善活動(dòng)耐力給病人制定逐漸活動(dòng)計(jì)劃，限制最大活動(dòng)量的指標(biāo)是病人活動(dòng)后出現(xiàn)呼吸加快或困難、脈搏過(guò)快或活動(dòng)停止后3分鐘未恢復(fù)。如活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)血壓異常、胸痛、眩暈應(yīng)停止活動(dòng)。第3天可床邊活動(dòng)，第4天起逐步增加活動(dòng)，一周內(nèi)可達(dá)到每日3次步行100～150米。護(hù)理措施病情觀察監(jiān)測(cè)心電圖、心率、心律、血壓、血流動(dòng)力學(xué)的變化，發(fā)現(xiàn)心律失常特別是室性心律失常和嚴(yán)重的房室傳導(dǎo)阻滯、休克的發(fā)生，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。觀察尿量、意識(shí)改變，如尿量<30ml/h，神志轉(zhuǎn)清，提示休克好轉(zhuǎn)。觀察疼痛的性質(zhì)，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛劑。防止便秘護(hù)理向病人強(qiáng)調(diào)預(yù)防的重要性，食用富含纖維食物，注意飲水，遵醫(yī)囑服用導(dǎo)瀉劑，保證大便的通暢。必要時(shí)應(yīng)給予潤(rùn)腸劑或低壓灌腸等。護(hù)理措施飲食護(hù)理合理飲食低熱量、低脂、低膽固醇，總熱量不宜過(guò)高，以維持正常體重度。少量多餐，多食含纖維素和果膠的食物，避免食用刺激性的食物。用藥護(hù)理應(yīng)用抗凝藥物如阿司匹林、肝素，使用過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密觀察有無(wú)出血傾向。應(yīng)用溶栓治療時(shí)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間及纖溶酶原，防止出血，注意觀察有無(wú)牙齦、皮膚、穿刺點(diǎn)、胃粘膜等淺表小量出血，如有發(fā)生可壓迫止血。如出現(xiàn)大出血時(shí)需立即停止溶栓、輸魚(yú)精蛋白、輸血。護(hù)理措施介入術(shù)后護(hù)理防止出血與血栓形成，停用肝素4小時(shí)后，復(fù)查全血凝固時(shí)間，拔除動(dòng)脈鞘管，壓迫止血，加壓包扎，病人臥床24小時(shí)，術(shù)肢制動(dòng)