精神分裂癥的診斷和治療方法

精神分裂癥的診斷與治療西安蓮湖大秦中醫(yī)醫(yī)院精神科

————

王教授2024/11/141內容提要什么是精神分裂癥精神分裂癥的早期識別精神分裂癥的治療2024/11/142什么是精神分裂癥2024/11/143精神分裂癥是最常見的一種精神病。病因不明。多起病于青壯年。主要表現為感知、思維、情感、行為等多方面的障礙和精神活動與環(huán)境的不協調。通常意識清晰、智能完好。病程多遷延，緩慢發(fā)展，部分患者有發(fā)展為衰退的可能。精神分裂癥的社會負擔2024/11/144.人類前十位功能障礙性(disability)疾病:(CJLMurray等,1995) *①單相重性抑郁10.7% ②缺鐵性貧血4.7% ③跌傷4.6% *④酒精濫用3.3% ⑤慢阻肺3.1%*⑥雙相情感障礙3.0% ⑦先天性疾病2.9%⑧骨關節(jié)炎2.8% *⑨精神分裂癥2.6%*⑩強迫癥2.2%精神分裂癥的臨床特征2024/11/145慢性化和社會／職業(yè)功能受損：工作人際關系自我料理同時發(fā)生的物質濫用陽性癥狀：妄想幻覺言語紊亂緊張癥陰性癥狀：情感平淡少語意志缺乏興趣缺乏社交退縮認知缺損：注意記憶執(zhí)行功能(如抽象)情感癥狀：抑郁焦慮無望感消沉恥辱感自殺意念敵對、攻擊健康者<灰質(前額葉)

>側腦室

>第三腦室精神分裂癥

?預后不佳“?預后良好“<丘腦體積Staaletal.,AmJPsychiatry2001減少的有:灰質異常 2024/11/147總的灰質-2%顳上回-7%杏仁核、海馬-6%海馬旁回-6%丘腦-4%前額葉-2%增加的有:蒼白球24%殼核6%尾狀核4%Wrightetal,2000DTI支持白質改變的證據病人前額葉、顳-頂區(qū)、顳-枕區(qū)腦胼胝體、扣帶回FA降低發(fā)現的腦區(qū)研究還發(fā)現有全腦的各向異性減低提示髓鞘完整性破壞，髓鞘和少突膠質細胞異常，引起皮層之間功能連接障礙首發(fā)精神病中最常見的前驅期癥狀二：早期識別與早期評估（1）2024/11/149情緒改變：抑郁，焦慮，情緒波動，易激惹等；認知改變：古怪或異常觀念，白日夢，可表現為學習或工作能力受損； 感知改變：對自我和外界的感知改變；行為改變：如社會活動退縮或喪失興趣，多疑，孤僻；軀體改變：睡眠和食欲改變，乏力等早期識別與早期評估（2）2024/11/1410上述癥狀并不一定就是精神病的前驅癥狀，可能是產生于其他疾病或是對于應激事件的反應01在高發(fā)人群年輕人出現了無法解釋的適應功能下降或者喪失了同伴關系時，特別需要注意，需進一步檢查有無陽性癥狀：如各種思維障礙特別是妄想；幻覺等02早期識別與早期評估（3）2024/11/1411

一旦發(fā)現個體具有行為或者功能方面的變化，就要進一步評定他們的危險因素，并作出系統(tǒng)的早期評估。 精神分裂癥的危險因素包括：年齡：青少年和成年早期特征性危險因素：精神病陽性家族史、易患人格、病前適應能力較差、頭部外傷史、產科并發(fā)癥、出生季節(jié)等狀態(tài)危險因素：生活事件、心理應激、藥物依賴等早期識別與早期評估（4）2024/11/1412建立友好關系：歡迎病人及家屬注意病人的情緒反應(緊張/擔心/不想見)讓病人傾訴其感受或觀點與病人達成某種程度的共識01探索精神病的蛛絲馬跡如病人為什么輟學為何出現睡眠障礙為何不想見朋友生活習慣為何會改變02早期評估的內容：單一用藥、緩慢加減劑量原則藥物治療的原則(3)2024/11/1413STEP3STEP2STEP1一般主張單一用藥，對于某些難治的病人可合用其它不同種類的藥物（如另一種類的抗精神病藥或心境穩(wěn)定劑等）通常情況下，均應緩慢加減劑量，這樣，不僅可以減少個體對藥物的不良感受，同時亦有利于觀察病人對藥物劑量調整后的反應如病人出現某些急診狀況（粒細胞缺乏、過敏反應、急性肝壞死等）則應快速減藥或停藥藥物治療的原則(4)2024/11/1414確定最佳劑量（最大療效，最少副作用）：不要過份追求控制癥狀而超大劑量用藥，導致嚴重的副反應的發(fā)生首次發(fā)作的病人，藥物劑量宜偏小，折合CPZ約300mg~500mg/天。劑量折算：相當于氯丙嗪（CPZ）400mg~600mg/天，其它藥物按效價折算，急性期治療時間至少6周。超出此劑量范圍應作相當的臨床判斷。不應采用快速神經阻滯劑化和超大劑量的藥物治療。個體化用藥原則藥物治療的原則(5)2024/11/1415合適劑量治療最短起效時間要4—6周，如無效可改用不同類別的抗精神病藥01實踐表明，病人如對首次用某藥有較嚴重的不良體驗，常預示病人對該藥的遠期療效不佳和服藥依從性會差。這些負性體驗包括主觀不適感、過度鎮(zhèn)靜、急性肌張力障礙等，如果用藥不久病人即出現明顯的上述體驗，可考慮快速換藥（此時可不需觀察4周）02換藥原則藥物治療的原則(5)2024/11/14161對兩種經典藥物反應不佳者，應改用氯氮平治療2難治性病人的定義：在療程和劑量足夠的情況下，對兩種不同類的抗精神病藥物均無明顯療效。此時氯氮平治療至少應維持3個月，如無效，要檢查血藥濃度并可逐漸加大氯氮平劑量到800mg/天，如有效應作為持續(xù)的維持治療措施3對兩種不同的抗精神藥物療效不佳，病人表現持續(xù)的精神病性癥狀和攻擊行為，或病人有不能耐受的副反應，包括EPS、抗膽堿能副作用、TD、MNS等應換用氯氮平治療安全原則藥物治療的原則(6)2024/11/1417安全原則抗精神病藥物一般來講是安全的，但用藥之前均應常規(guī)檢查血象、血糖、肝、腎、心功能，并在服藥期間定期復查。以下情況不用或慎用病人既往有嚴重的過敏或變態(tài)反應史者與酒精，鴉片類、巴比妥類，苯二氮卓類合用時要特別注意，由于藥物的相互作用有可能導致嚴重的CNS抑制或抗膽堿能譫妄。嚴重的心、肝、腎等軀體疾病。有實質性或特發(fā)性痙攣發(fā)作高危因素者閉角性青光眼患者

在以下情況應作血藥濃度監(jiān)測：藥物治療的原則(7)2024/11/1418對常用劑量治療反應不佳時01對鑒別藥物副作用與精神癥狀有困難時02當合并其它藥物而可能影響藥代動力學時03在兒童、老年病人或有軀體疾病的病人，其藥代動力學可能有變化時04當懷疑病人有藏藥行為時05藥物治療的原則(8)2024/11/1419合并其他藥物治療原則 如病人持續(xù)出現焦慮、抑郁和敵意等癥狀，盡管抗精神病藥物對陽性癥狀控制較好，輔助用藥是合適的：持續(xù)的焦慮可加用苯二氮卓類和心得安持續(xù)的抑郁，應加用抗抑郁藥持續(xù)的敵意及類躁狂樣癥狀可加用鋰鹽或卡馬西平，卡馬西平有可能導致骨髓抑制，應予注意預防性給予抗帕金森病藥不可取，如要應用，應考慮:病人的軀體狀況;病人既往EPS的發(fā)生史;權衡引起EPS及抗膽堿能副作用的危險因素合并ECT治療的原則藥物治療的原則(9)2024/11/1420已接受合適的藥物治療，但仍表現持續(xù)的陽性癥狀，應合用前條所述的輔助藥物或ECT治療，亦可單用ECT藥物合用ECT治療指征：①病期＜1年；②盡管病期＞1年，但病人處在急性發(fā)作期；③有明顯的情感癥狀和緊張癥癥狀接受ECT治療的次數一般不應超過12次藥物治療的原則(10)2024/11/1421維持治療的原則急性癥狀控制后，應保持有效治療量8至12周，作為鞏固治療期。此后對于首發(fā)病人，藥物維持治療至少一年，維持量應在有效治療量的基礎上，每3~6個月減少10-20%的劑量，直到找到最低有效維持量，但一般不應低于治療量的1/2。除非此劑量明確提示對病人有最好的癥狀控制和感受。藥物治療的原則(10)2024/11/1422如果在接受藥物治療前僅有一次陽性癥狀發(fā)作，且在其后一年的維持治療中無陽性癥狀及復發(fā)跡象，可試行停藥，但病人需了解潛在的復發(fā)危險并同意這一方案01對目前癥狀控制良好已一年，但既往有一次或多次發(fā)作的病人，應長期維持治療，除非有不可耐受的副作用及某些禁忌證出現02有復發(fā)先兆出現時才用藥或間歇給藥的維持治療方案因能使復發(fā)率增加而不應作為常規(guī)采用03對某些拒絕口服藥者，長效藥物可為首選維持治療04心理健康教育-急性期2024/11/1423即使是在急性精神病狀態(tài)下，患者仍有可能理解和接受一些有實用性的信息，并可能發(fā)現如被排除在這些信息之外，比得到這些信息更可怕。這就為處于疾病發(fā)作期或恢復早期的患者進行心理健康