精神分裂癥的診斷和治療方法

精神分裂癥的診斷與治療西安蓮湖大秦中醫(yī)醫(yī)院精神科

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王教授2024/11/141內(nèi)容提要什么是精神分裂癥精神分裂癥的早期識別精神分裂癥的治療2024/11/142什么是精神分裂癥2024/11/143精神分裂癥是最常見的一種精神病。病因不明。多起病于青壯年。主要表現(xiàn)為感知、思維、情感、行為等多方面的障礙和精神活動與環(huán)境的不協(xié)調(diào)。通常意識清晰、智能完好。病程多遷延，緩慢發(fā)展，部分患者有發(fā)展為衰退的可能。精神分裂癥的社會負(fù)擔(dān)2024/11/144.人類前十位功能障礙性(disability)疾病:(CJLMurray等,1995) *①單相重性抑郁10.7% ②缺鐵性貧血4.7% ③跌傷4.6% *④酒精濫用3.3% ⑤慢阻肺3.1%*⑥雙相情感障礙3.0% ⑦先天性疾病2.9%⑧骨關(guān)節(jié)炎2.8% *⑨精神分裂癥2.6%*⑩強(qiáng)迫癥2.2%精神分裂癥的臨床特征2024/11/145慢性化和社會／職業(yè)功能受損：工作人際關(guān)系自我料理同時發(fā)生的物質(zhì)濫用陽性癥狀：妄想幻覺言語紊亂緊張癥陰性癥狀：情感平淡少語意志缺乏興趣缺乏社交退縮認(rèn)知缺損：注意記憶執(zhí)行功能(如抽象)情感癥狀：抑郁焦慮無望感消沉恥辱感自殺意念敵對、攻擊健康者<灰質(zhì)(前額葉)

>側(cè)腦室

>第三腦室精神分裂癥

?預(yù)后不佳“?預(yù)后良好“<丘腦體積Staaletal.,AmJPsychiatry2001減少的有:灰質(zhì)異常 2024/11/147總的灰質(zhì)-2%顳上回-7%杏仁核、海馬-6%海馬旁回-6%丘腦-4%前額葉-2%增加的有:蒼白球24%殼核6%尾狀核4%Wrightetal,2000DTI支持白質(zhì)改變的證據(jù)病人前額葉、顳-頂區(qū)、顳-枕區(qū)腦胼胝體、扣帶回FA降低發(fā)現(xiàn)的腦區(qū)研究還發(fā)現(xiàn)有全腦的各向異性減低提示髓鞘完整性破壞，髓鞘和少突膠質(zhì)細(xì)胞異常，引起皮層之間功能連接障礙首發(fā)精神病中最常見的前驅(qū)期癥狀二：早期識別與早期評估（1）2024/11/149情緒改變：抑郁，焦慮，情緒波動，易激惹等；認(rèn)知改變：古怪或異常觀念，白日夢，可表現(xiàn)為學(xué)習(xí)或工作能力受損； 感知改變：對自我和外界的感知改變；行為改變：如社會活動退縮或喪失興趣，多疑，孤僻；軀體改變：睡眠和食欲改變，乏力等早期識別與早期評估（2）2024/11/1410上述癥狀并不一定就是精神病的前驅(qū)癥狀，可能是產(chǎn)生于其他疾病或是對于應(yīng)激事件的反應(yīng)01在高發(fā)人群年輕人出現(xiàn)了無法解釋的適應(yīng)功能下降或者喪失了同伴關(guān)系時，特別需要注意，需進(jìn)一步檢查有無陽性癥狀：如各種思維障礙特別是妄想；幻覺等02早期識別與早期評估（3）2024/11/1411

一旦發(fā)現(xiàn)個體具有行為或者功能方面的變化，就要進(jìn)一步評定他們的危險因素，并作出系統(tǒng)的早期評估。 精神分裂癥的危險因素包括：年齡：青少年和成年早期特征性危險因素：精神病陽性家族史、易患人格、病前適應(yīng)能力較差、頭部外傷史、產(chǎn)科并發(fā)癥、出生季節(jié)等狀態(tài)危險因素：生活事件、心理應(yīng)激、藥物依賴等早期識別與早期評估（4）2024/11/1412建立友好關(guān)系：歡迎病人及家屬注意病人的情緒反應(yīng)(緊張/擔(dān)心/不想見)讓病人傾訴其感受或觀點與病人達(dá)成某種程度的共識01探索精神病的蛛絲馬跡如病人為什么輟學(xué)為何出現(xiàn)睡眠障礙為何不想見朋友生活習(xí)慣為何會改變02早期評估的內(nèi)容：單一用藥、緩慢加減劑量原則藥物治療的原則(3)2024/11/1413STEP3STEP2STEP1一般主張單一用藥，對于某些難治的病人可合用其它不同種類的藥物（如另一種類的抗精神病藥或心境穩(wěn)定劑等）通常情況下，均應(yīng)緩慢加減劑量，這樣，不僅可以減少個體對藥物的不良感受，同時亦有利于觀察病人對藥物劑量調(diào)整后的反應(yīng)如病人出現(xiàn)某些急診狀況（粒細(xì)胞缺乏、過敏反應(yīng)、急性肝壞死等）則應(yīng)快速減藥或停藥藥物治療的原則(4)2024/11/1414確定最佳劑量（最大療效，最少副作用）：不要過份追求控制癥狀而超大劑量用藥，導(dǎo)致嚴(yán)重的副反應(yīng)的發(fā)生首次發(fā)作的病人，藥物劑量宜偏小，折合CPZ約300mg~500mg/天。劑量折算：相當(dāng)于氯丙嗪（CPZ）400mg~600mg/天，其它藥物按效價折算，急性期治療時間至少6周。超出此劑量范圍應(yīng)作相當(dāng)?shù)呐R床判斷。不應(yīng)采用快速神經(jīng)阻滯劑化和超大劑量的藥物治療。個體化用藥原則藥物治療的原則(5)2024/11/1415合適劑量治療最短起效時間要4—6周，如無效可改用不同類別的抗精神病藥01實踐表明，病人如對首次用某藥有較嚴(yán)重的不良體驗，常預(yù)示病人對該藥的遠(yuǎn)期療效不佳和服藥依從性會差。這些負(fù)性體驗包括主觀不適感、過度鎮(zhèn)靜、急性肌張力障礙等，如果用藥不久病人即出現(xiàn)明顯的上述體驗，可考慮快速換藥（此時可不需觀察4周）02換藥原則藥物治療的原則(5)2024/11/14161對兩種經(jīng)典藥物反應(yīng)不佳者，應(yīng)改用氯氮平治療2難治性病人的定義：在療程和劑量足夠的情況下，對兩種不同類的抗精神病藥物均無明顯療效。此時氯氮平治療至少應(yīng)維持3個月，如無效，要檢查血藥濃度并可逐漸加大氯氮平劑量到800mg/天，如有效應(yīng)作為持續(xù)的維持治療措施3對兩種不同的抗精神藥物療效不佳，病人表現(xiàn)持續(xù)的精神病性癥狀和攻擊行為，或病人有不能耐受的副反應(yīng)，包括EPS、抗膽堿能副作用、TD、MNS等應(yīng)換用氯氮平治療安全原則藥物治療的原則(6)2024/11/1417安全原則抗精神病藥物一般來講是安全的，但用藥之前均應(yīng)常規(guī)檢查血象、血糖、肝、腎、心功能，并在服藥期間定期復(fù)查。以下情況不用或慎用病人既往有嚴(yán)重的過敏或變態(tài)反應(yīng)史者與酒精，鴉片類、巴比妥類，苯二氮卓類合用時要特別注意，由于藥物的相互作用有可能導(dǎo)致嚴(yán)重的CNS抑制或抗膽堿能譫妄。嚴(yán)重的心、肝、腎等軀體疾病。有實質(zhì)性或特發(fā)性痙攣發(fā)作高危因素者閉角性青光眼患者

在以下情況應(yīng)作血藥濃度監(jiān)測：藥物治療的原則(7)2024/11/1418對常用劑量治療反應(yīng)不佳時01對鑒別藥物副作用與精神癥狀有困難時02當(dāng)合并其它藥物而可能影響藥代動力學(xué)時03在兒童、老年病人或有軀體疾病的病人，其藥代動力學(xué)可能有變化時04當(dāng)懷疑病人有藏藥行為時05藥物治療的原則(8)2024/11/1419合并其他藥物治療原則 如病人持續(xù)出現(xiàn)焦慮、抑郁和敵意等癥狀，盡管抗精神病藥物對陽性癥狀控制較好，輔助用藥是合適的：持續(xù)的焦慮可加用苯二氮卓類和心得安持續(xù)的抑郁，應(yīng)加用抗抑郁藥持續(xù)的敵意及類躁狂樣癥狀可加用鋰鹽或卡馬西平，卡馬西平有可能導(dǎo)致骨髓抑制，應(yīng)予注意預(yù)防性給予抗帕金森病藥不可取，如要應(yīng)用，應(yīng)考慮:病人的軀體狀況;病人既往EPS的發(fā)生史;權(quán)衡引起EPS及抗膽堿能副作用的危險因素合并ECT治療的原則藥物治療的原則(9)2024/11/1420已接受合適的藥物治療，但仍表現(xiàn)持續(xù)的陽性癥狀，應(yīng)合用前條所述的輔助藥物或ECT治療，亦可單用ECT藥物合用ECT治療指征：①病期＜1年；②盡管病期＞1年，但病人處在急性發(fā)作期；③有明顯的情感癥狀和緊張癥癥狀接受ECT治療的次數(shù)一般不應(yīng)超過12次藥物治療的原則(10)2024/11/1421維持治療的原則急性癥狀控制后，應(yīng)保持有效治療量8至12周，作為鞏固治療期。此后對于首發(fā)病人，藥物維持治療至少一年，維持量應(yīng)在有效治療量的基礎(chǔ)上，每3~6個月減少10-20%的劑量，直到找到最低有效維持量，但一般不應(yīng)低于治療量的1/2。除非此劑量明確提示對病人有最好的癥狀控制和感受。藥物治療的原則(10)2024/11/1422如果在接受藥物治療前僅有一次陽性癥狀發(fā)作，且在其后一年的維持治療中無陽性癥狀及復(fù)發(fā)跡象，可試行停藥，但病人需了解潛在的復(fù)發(fā)危險并同意這一方案01對目前癥狀控制良好已一年，但既往有一次或多次發(fā)作的病人，應(yīng)長期維持治療，除非有不可耐受的副作用及某些禁忌證出現(xiàn)02有復(fù)發(fā)先兆出現(xiàn)時才用藥或間歇給藥的維持治療方案因能使復(fù)發(fā)率增加而不應(yīng)作為常規(guī)采用03對某些拒絕口服藥者，長效藥物可為首選維持治療04心理健康教育-急性期2024/11/1423即使是在急性精神病狀態(tài)下，患者仍有可能理解和接受一些有實用性的信息，并可能發(fā)現(xiàn)如被排除在這些信息之外，比得到這些信息更可怕。這就為處于疾病發(fā)作期或恢復(fù)早期的患者進(jìn)行心理健康