醫(yī)學(xué)四大穿刺技巧和注意事項(xiàng)

四大穿刺1.胸腔穿刺2.腰椎穿刺3.腹腔穿刺4.骨髓穿刺腫瘤通過穿刺化療等。膿胸須抽膿及注藥抽液減輕壓迫癥狀，氣胸、肺壓縮達(dá)20-30%以上抽氣減壓。明確胸腔積液的性質(zhì)．適應(yīng)癥：胸膜腔穿刺胸膜腔穿刺禁忌癥：包括不合作的病人；未經(jīng)糾正的出凝血異常疾??；呼吸功能不全或不穩(wěn)定除非是行治療性胸膜穿刺術(shù)才能緩解；心臟血流動力學(xué)不穩(wěn)定或心律不齊；不穩(wěn)定性心絞痛。相對禁忌癥：機(jī)械通氣和大泡性肺疾??；在針穿入胸腔之前必須排除局部感染。01向病人說明穿刺的目的，消除顧慮及精神緊張。02有藥物過敏史者，需做普魯卡因皮膚試驗(yàn)，03器械準(zhǔn)備：胸腔穿刺包、手套、治療盤（碘伏、棉簽、膠布、局部麻醉藥）、椅子、痰盂。如需胸腔內(nèi)注藥，應(yīng)準(zhǔn)備好所需的藥品。04填寫特殊檢查同意書，胸片，必要時查出凝血時間，血常規(guī)，心電圖等。準(zhǔn)備工作一般常選肩胛線或腋后線第7-8肋間；也可選腋中線第6-7肋間或腋前線第5肋間為穿刺點(diǎn)。囑病人取坐位，面向椅背，兩前臂置于椅背上，前額伏于前臂上，也可使病側(cè)臂上舉抱頭以增寬肋間隙。穿刺應(yīng)在胸部叩診實(shí)音最明顯的部位進(jìn)行。不能起床者可取半坐臥位，患側(cè)前臂置于枕部。包裹性積液依據(jù)x線透視或超聲檢查確定。穿刺方法01040203氣胸患者選第2肋間鎖骨中線外側(cè)為穿刺點(diǎn)，如局部有胸膜粘連或其他情況不宜穿刺者，可選第4肋間；穿刺點(diǎn)可用蘸甲紫的棉簽在皮膚上作標(biāo)記。常規(guī)消毒皮膚，戴無菌手套，覆蓋消毒洞巾。用2%利多卡因在下一肋骨上緣的穿刺點(diǎn)自皮膚至胸膜壁層進(jìn)局部侵潤麻醉。術(shù)者以左手食指與中指固定穿刺的皮膚，右手將穿刺針（將針座后的膠皮管用血管鉗夾住）在麻醉處緩緩刺入，當(dāng)針鋒抵抗感突然消失時，達(dá)胸膜腔，此時，接上注射器，松開血管鉗，抽吸胸腔內(nèi)積液，抽滿后再次用血管鉗夾閉橡皮管，取下注射器，將液體注入容器中，以便計量或送檢。穿刺方法（二）若用胸腔穿刺針（帶有三角活栓）穿刺時，先將穿刺的三角活栓轉(zhuǎn)到與胸腔關(guān)閉處，再將穿刺針在麻醉處緩緩刺入，當(dāng)針鋒抵抗感突然消失時，轉(zhuǎn)動三角活栓使其與胸腔相通，進(jìn)行抽液，注射器抽滿后，轉(zhuǎn)動三角活栓使其與外界相通，排出液體。01在整個穿刺過程中，助手應(yīng)用止血鉗固定穿刺針，以防穿入過深損傷肺組織或脫出。02抽液完畢拔出穿刺針，覆蓋無菌紗布，稍用力壓迫穿刺部位片刻，用膠布固定后囑病人靜臥。03穿刺方法(三)操作中應(yīng)密切觀察病人的反映，如：頭暈，面色蒼白，出汗，心悸，胸悶壓迫感或劇痛，暈厥等胸膜過敏反應(yīng)，或出現(xiàn)連續(xù)性咳嗽，氣短，咯泡沫痰等現(xiàn)象時，應(yīng)立即停止抽液，并皮下注射0.1%腎上腺素0.3-0.5ml,或進(jìn)行其他的對癥處理。一次抽液不可過多、過快。診斷性抽液50-100ml即可。減壓抽液，首次不超過600ml,以后每次不超過1000ml。如為氣胸肺被壓縮20%以上的須抽氣者，第一次抽氣量不超過800-1000ml。如為膿胸，每次盡量抽凈。123456注意事項(xiàng)疑為化膿性感染時助手用無菌試管留取標(biāo)本，行圖片革蘭染色鏡檢，細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。01檢查瘤細(xì)胞時，至少需100ml,并應(yīng)立即送檢，以免細(xì)胞自溶。嚴(yán)格無菌操作。防止空氣進(jìn)入胸腔，始終保持胸腔負(fù)壓。有出血傾向或嚴(yán)重病情危重，肺氣腫者，操作時應(yīng)更慎重。02030405注意事項(xiàng)（二）實(shí)行脊髓腔或腦室造影。4有時用于鞘內(nèi)注射藥物治療等。5腰椎穿刺術(shù)1常用于檢查腦積液的性質(zhì)，對診斷腦炎、腦血管病變、腦瘤等有重要意義；2亦可測定顱內(nèi)壓力，了解蛛網(wǎng)膜是否阻塞;3腰椎穿刺適應(yīng)癥、禁忌癥01操作方法03準(zhǔn)備工作02注意事項(xiàng)04腰椎穿刺腦血管意外的診斷與鑒別診斷：包括腦溢血、腦梗塞、蛛網(wǎng)膜下腔出血;顱內(nèi)壓過低患者椎管內(nèi)注射生理鹽水;中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥性疾病的診斷與鑒別診斷：包括化膿性、結(jié)核性、病毒性和霉菌性腦膜炎，乙型腦炎;適應(yīng)癥（一）腫瘤性疾病診斷與治療：用于診斷腦膜白血病，并通過腰椎穿刺鞘內(nèi)注射化療藥物治療腦膜白血病;01腰麻;02做腦或脊髓造影;03早期顱內(nèi)高壓的診斷；04蛛網(wǎng)膜下腔出血放出少量腦脊液以緩解癥狀;05適應(yīng)癥（二）顱內(nèi)占位病變，尤其是后顱窩占位病變。腦疝或疑腦疝者。腰椎穿刺處局部感染或脊柱病變。休克，衰竭或?yàn)l危病人。高位頸椎外傷者。已診斷明確者。禁忌癥器具準(zhǔn)備：腰椎穿刺包、手套、閉式測壓表或玻璃測壓管、治療盤(碘伏、棉簽、膠布、2%利多卡因)，需作培養(yǎng)者準(zhǔn)備培養(yǎng)基。填寫特殊檢查同意書，必要時查出凝血時間，血常規(guī)，心電圖等。心理準(zhǔn)備：減輕病人壓力。準(zhǔn)備工作囑病人側(cè)臥于硬板床上，背部與床板垂直，頭向前胸屈曲，兩手抱膝使其緊貼腹部，使軀干程弓形；或由助手在術(shù)者對面用一手挽住病人頭部，另一手挽住兩下肢腘窩處并用力抱緊，是脊椎盡量后突以增寬脊椎間隙，便于進(jìn)針。01穿刺點(diǎn)一般以髂后上棘連線與后正中線的交會處最適宜，有時也可在上一或下一腰椎間隙進(jìn)行。02操作方法04030102常規(guī)消毒皮膚，戴無菌手套、鋪洞巾，用1﹪-2%普魯卡因（先作皮試）或2%的利多可因自皮膚至椎間韌帶作局部麻醉，抽吸后注藥以防注入血管內(nèi)。術(shù)者用左手固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持穿刺針以與脊柱垂直的方向緩慢刺入。成人進(jìn)針深度約為4-6㎝，兒童則為2-4㎝。當(dāng)針頭穿過韌帶與硬腦膜時，可感到阻力突然消失。操作方法（二）此時可將針芯慢慢抽出（以防腦脊液迅速流出），即可見腦脊液流出。若無腦脊液流出，輕輕捻動穿刺針柄或稍改變方向及深度即可。在放液前先接上測壓器測量壓力，正常側(cè)臥位腦脊液的壓力為0.69-1.76kpa,(70-180mmH2O)或40-50滴/分鐘。操作方法（三）壹若欲了解蛛網(wǎng)膜下腔有無阻塞，可作動力試驗(yàn)，即在測初壓力后，由助手壓迫一側(cè)頸靜脈約10s,正常時腦脊液壓力立即上升1倍左右，解除壓力后10-20s又迅速將至原來水平，稱為該側(cè)動力試驗(yàn)陽性，表示蛛網(wǎng)膜下腔通暢。貳若壓迫頸靜脈后，不能使腦脊液壓力上升，則為動力試驗(yàn)陰性，表示蛛網(wǎng)膜下腔完全阻塞。操作方法（四）操作方法（五）若壓迫后壓力緩慢上升，放松后又緩慢下降，則該動力試驗(yàn)也為陰性，表示該側(cè)有不完全阻塞。當(dāng)腦出血或顱內(nèi)壓明顯升高時，禁止做此試驗(yàn)，并不宜放液，僅將測壓管中的腦脊液送檢。移去測壓器，收集腦脊液2-5ml送檢，如需作培養(yǎng)時，應(yīng)采用無菌操作留取標(biāo)本。01檢查完畢，將針芯插入，并一起拔出穿刺針，局部按壓1-2min,覆蓋消毒紗布，用膠布固定。02術(shù)后病人去枕平臥4-6h，以免引起術(shù)后頭痛。03操作方法（六）01嚴(yán)格掌握禁忌癥，下列情況禁忌穿刺：02顱內(nèi)明顯高壓；03病人處于休克、衰竭或?yàn)l危狀態(tài)；04穿刺局部皮膚有炎癥、顱后窩有占位性病變或伴有腦干癥狀者。注意事項(xiàng)（1）注意事項(xiàng)（2）凡疑有顱內(nèi)壓升高者必須做眼底檢查，如有明顯視乳頭水腫或有腦疝先兆者，禁忌穿刺。必要時先行脫水療法，降低顱內(nèi)壓后再做腰椎穿刺術(shù)，以免發(fā)生腦疝。01針頭刺入皮下組織后進(jìn)針要緩慢，以免用力過猛時刺傷馬尾神經(jīng)或血管，以致產(chǎn)生下肢疼痛或使腦脊液混入血液影響結(jié)果的判斷。02如系外傷出血，須待5-7天后重新檢查。03鞘內(nèi)給藥時，應(yīng)先放出等量腦脊液，然后再注入藥物。注意事項(xiàng)（3）適應(yīng)癥、禁忌癥01操作方法03準(zhǔn)備工作02注意事項(xiàng)04腹膜腔穿刺術(shù)01抽液檢查腹水的性質(zhì)與病原，以協(xié)助診斷。02大量腹水引起呼吸困難、行穿刺放液可減輕癥狀。03腹腔內(nèi)給藥。04行人工氣腹作為診斷和治療手段。05進(jìn)行診斷性穿刺，以明確腹腔內(nèi)有無積膿、積血適應(yīng)癥01020304妊娠。因既往手術(shù)或炎癥腹腔內(nèi)有廣泛粘連者。躁動、不能合作或肝性腦病先兆。嚴(yán)重腸脹氣。05巨大卵巢囊腫，包蟲病性囊性包塊。禁忌癥器械準(zhǔn)備：腹腔穿刺包、手套、治療盤（碘伏、棉簽、膠布、局部麻醉藥，2%利多卡因等）送檢器具，痰盂等。1監(jiān)測生命體征，腹圍，腹帶。穿刺前須排空尿液以免穿刺時損傷膀胱。2填寫特殊檢查同意書，腹部超聲檢查，必要時查出凝血時間，血常規(guī)，心電圖等。3準(zhǔn)備工作01穿刺前須排空尿液以免穿刺時損傷膀胱。病人可采取坐位（坐在靠背椅上），半臥位，平臥位或側(cè)臥位，盡量使其舒適。02操作方法（一）STEP5STEP4STEP3STEP2STEP1選擇適宜的穿刺點(diǎn)左下腹部臍與髂前上棘連線的中1/3與外1/3的相交點(diǎn)，此處可避開腹壁動脈。側(cè)位穿刺點(diǎn)在臍的水平線與腋前線或腋中線交叉處，常用于診斷性穿刺。坐位可取臍與恥骨聯(lián)合連線中點(diǎn)上方1.0cm,稍偏左或偏右1-1.5cm處，避開腹白線，此穿刺點(diǎn)無重要器官且易愈合。積液量少或有包裹分隔時，須經(jīng)B超檢查定位。操作方法（二）操作方法（三）穿刺部位常規(guī)消毒，戴無菌手套及鋪消毒洞巾，以2%利多卡因或1%-2%普魯卡因（先做皮試），自皮膚至腹膜壁層作局部麻醉。術(shù)者先將連接在穿刺針上的膠皮管折起或夾住，用左手固定穿刺部皮膚，右手持針，經(jīng)麻醉處垂直刺入腹壁，待感到針鋒抵抗感突然消失時，表示針頭已穿過腹膜壁層，此時，接注射器，松開血管鉗，即可抽取腹水，并將抽出液放入消毒試管中以備送檢。作診斷性穿刺時，可直接用20ml或50ml注射器及適當(dāng)?shù)尼橆^進(jìn)行。如需大量放液，一般可用9號針頭，并在針座接一橡皮管，再用輸液夾調(diào)整速度。將腹水引入容器中以備計量及做實(shí)驗(yàn)檢查。在整個過程中，助手應(yīng)用止血鉗固定穿刺針，防止針頭過深或脫出。操作方法（四）01放液后拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，用手壓迫片刻，再用膠布固定，大量放液后則需束以多頭腹帶，以防腹壓驟降，內(nèi)臟血管擴(kuò)張引起休克。02如有腹水滲出時，可用火棉膠固定。如為大量腹水，可選迷路穿刺。操作方法（五）放液前后均測量腹圍、脈搏、血壓，檢查腹部體征等，以便觀察病情變化。0102術(shù)中密切觀察病人呼吸、脈搏及面色等。術(shù)后囑其平臥，并使穿刺孔位于上方，以免腹水繼續(xù)漏出。注意事項(xiàng)（一）01穿刺點(diǎn)選擇視病情而定。02少量腹水行診斷性穿刺，應(yīng)讓病人側(cè)臥于擬穿刺側(cè)，約5分鐘。03急腹癥時，穿刺點(diǎn)宜選擇在壓痛點(diǎn)及肌緊張最明顯的部位。04放液不可過多、過快，特別時肝硬化病人，一般每次不超過3000mI,一次放液量過多，可導(dǎo)致水鹽代謝失調(diào)、大量蛋白丟失并誘發(fā)肝性腦病。注意事項(xiàng)（二）有肝性腦病先兆、結(jié)核性腹膜炎腹腔內(nèi)廣泛粘連、包蟲病或巨大卵巢囊腫者禁忌穿刺。放腹水時若流出不暢，可將穿刺針稍作移動或變換體位。0102注意事項(xiàng)（三）骨髓穿刺骨髓穿刺術(shù)是采取骨髓液的一種常用診斷技術(shù)。骨髓液檢查的內(nèi)容包括細(xì)胞學(xué)、寄生蟲和細(xì)菌學(xué)檢查等，以協(xié)助診斷、觀察療效及判斷預(yù)后1適應(yīng)癥、禁忌癥2準(zhǔn)備工作3操作方法4注意事項(xiàng)骨髓穿刺各種血液病的診斷、鑒別診斷及治療隨訪。1不明原因的紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板數(shù)量增多或減少及形態(tài)學(xué)異常。2不明原因的發(fā)熱的診斷與鑒別診斷，可做骨髓培養(yǎng)，骨髓涂片找寄生蟲等。3骨髓移植。4適應(yīng)癥禁忌癥：血友病01術(shù)前應(yīng)作出、凝血時間檢查03準(zhǔn)備工作：器具準(zhǔn)備：骨髓穿刺包，手套，治療盤（碘伏、棉簽、膠布、局部麻醉藥2%利多卡因等），需做細(xì)菌培養(yǎng)者準(zhǔn)備細(xì)菌培養(yǎng)基。02010203禁忌癥及準(zhǔn)備工作01020304選擇穿刺部位髂后上棘穿刺點(diǎn)，位于骶椎兩側(cè)，臀部上方突出的部位病人取側(cè)臥位；髂前上棘穿刺點(diǎn)，位于髂前上棘后1~2cm，此部位骨面較平，易于固定，操作方便，病人取仰臥位；胸骨穿刺點(diǎn)，在胸骨柄或胸骨體相當(dāng)于第1、2肋間隙的位置，胸骨較?。s為1.0cm）胸骨后為心房和大血管，嚴(yán)防穿通胸骨發(fā)生意外。但由于胸骨骨髓液含量豐富，當(dāng)其他部位穿刺失敗時，仍需作骨髓穿刺。05腰椎棘突穿刺點(diǎn)，位于腰椎棘突突出處，及少應(yīng)用，病人取坐位。操作方法（一）胸骨或髂前上棘穿刺時取仰臥位；行髂后上棘穿刺時應(yīng)取側(cè)臥位；棘突穿刺時，可取坐位或側(cè)臥位。常規(guī)消毒局部皮膚，術(shù)者帶無菌手套，鋪無菌洞巾，用1%~2%普羅卡因（先做皮試）或2%利多卡因作皮試、皮下及骨膜麻醉。操作方法（二）將骨髓穿刺針的固定器固定在適當(dāng)?shù)拈L度上（髂骨穿刺約1.5cm，胸骨穿刺約1.0cm）用左手的拇指和示指固定穿刺部位，右手持針向骨面垂直刺入（若為胸骨穿刺則應(yīng)與骨面成30度~40度），當(dāng)針尖接觸骨質(zhì)后，則將穿刺針左右旋轉(zhuǎn)，向前推進(jìn)緩緩鉆刺骨質(zhì)，當(dāng)感到阻力消失、且穿刺針已固定在骨質(zhì)內(nèi)時，表示已進(jìn)入骨髓腔。01若穿刺針不固定，則應(yīng)再鉆入少許達(dá)到能夠固定為止。02操作方法（三）拔出針芯，接上干燥的10或20mL注射器，用適當(dāng)?shù)牧α砍槲?，若針頭確在骨髓腔內(nèi)，當(dāng)抽吸時病人感到有一種輕微銳痛，