第二十五章 抗高血壓藥課件

第二十五章抗高血壓藥抗高血壓藥第二十五章抗高血壓藥全國(guó)普查顯示，中國(guó)高血壓患病率不斷升高,估計(jì)目前全國(guó)有高血壓患者近2億.

第二十五章抗高血壓藥

高血壓是臨床常見病癥，是以動(dòng)脈壓增高為特征，引起心臟、腦、腎和血管病變的全身性疾患。（一）高血壓的定義第二十五章抗高血壓藥第二十五章抗高血壓藥（二）高血壓發(fā)病機(jī)制血管緊張素基因缺陷鑲嵌學(xué)說(shuō)（mosaictheory）第二十五章抗高血壓藥（三）高血壓的診斷1、診斷標(biāo)準(zhǔn)：在未用抗高血壓藥情況下，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg中國(guó)高血壓防治指南2009年基層版第二十五章抗高血壓藥（四）血壓水平的定義

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類別SBP（mmHg）

DBP（mmHg）

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理想血壓<120<80

正常血壓<130<85

正常高值130-13985-89

Ⅰ期高血壓（輕度）140-15990-99

亞組：臨界高血壓140-14990-94

Ⅱ期高血壓（中度）160-179100-109

Ⅲ期高血壓（重度）≥180≥110

單純收縮期高血壓≥140<90

亞組：臨界高血壓140-149<90----------------------------------------------------------------------------------------第二十五章抗高血壓藥（五）高血壓的分類

常有家族遺傳史，降壓藥可延緩病情，減少或減輕并發(fā)癥。腎臟病、腎動(dòng)脈狹窄、原發(fā)性醛固酮增多癥嗜鉻細(xì)胞瘤、皮質(zhì)醇增多癥、大動(dòng)脈疾病呼吸睡眠暫停綜合征1、原發(fā)性高血壓（90%）：病因不明，亦稱高血壓病2、繼發(fā)性高血壓（10%）：某些疾病的一種表現(xiàn)。

第二十五章抗高血壓藥(五)高血壓的臨床診斷性評(píng)估

第二十五章抗高血壓藥項(xiàng)目

高血壓分級(jí)危險(xiǎn)因素靶器官損害臨床疾患分層項(xiàng)目?jī)?nèi)容

1級(jí)：140-159/90-99

2級(jí)：160-179/100-109

3級(jí)：3180/110·年齡≥55歲·吸煙·血脂異?！ぴ绨l(fā)心血管病家族史·肥胖·缺乏體力活動(dòng)·左室肥厚·頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚，斑塊·腎功能受損

·腦血管病·心臟病·腎臟病周圍血管病·視網(wǎng)膜病變·糖尿病低危：高血壓1級(jí)，無(wú)其它危險(xiǎn)因素中危：高血壓2級(jí)，或高血壓1級(jí)伴1~2個(gè)危險(xiǎn)因素高危：高血壓3級(jí)，或高血壓1~2級(jí)伴≥3個(gè)危險(xiǎn)因素，或伴靶器官損害的任何一項(xiàng)，或伴臨床疾患任何一項(xiàng)。第二十五章抗高血壓藥(五)高血壓的臨床診斷性評(píng)估

第二十五章抗高血壓藥（六）高血壓的治療1、非藥物治療2、藥物治療第二十五章抗高血壓藥1、高血壓非藥物療法內(nèi)容和目標(biāo)

內(nèi)容目標(biāo)減少鈉鹽攝入每人每日食鹽小于6克合理飲食減少膳食脂肪；適量蔬菜水果每日1斤左右規(guī)律運(yùn)動(dòng)每周3~5次中量運(yùn)動(dòng)控制體重BMI<24kg/m2；腰圍男<90cm；女<85cm戒煙，限酒不提倡飲白酒；如飲酒，則每日白酒小于1兩;葡萄酒小于2兩；啤酒小于5兩心理平衡調(diào)節(jié)情緒，緩解壓力第二十五章抗高血壓藥

第二十五章抗高血壓藥高血壓藥物治療（1）抗高血壓藥物作用部位及分類.（2）常用的一線抗高血壓藥物（3）抗高血壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用第二十五章抗高血壓藥第二十五章抗高血壓藥第二十五章抗高血壓藥抗高血壓藥作用部位及機(jī)制中樞性降壓藥減少交感神經(jīng)放電活動(dòng)（減少心排出量、降低外周阻力）去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢阻滯藥β受體阻斷藥減慢心率和減弱收縮力（減少心排出量）α受體阻斷藥鈣拮抗藥血管擴(kuò)張藥鉀通道開放藥舒張血管平滑肌（降低外周阻力）利尿藥腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥β受體阻斷藥

降低血容量（減少心排出量）第二十五章抗高血壓藥小結(jié)一線降壓四族五類最為基礎(chǔ)是利尿藥鈣拮抗藥諸“地平”

阻斷藥“洛爾”叫轉(zhuǎn)化酶抑眾“普利”

AT1阻斷“沙坦”浩ABCD”，即A（ARB和ACEI）、B（a、β-Blocker）C（CCB）、D（Diuretics）第二十五章抗高血壓藥第一大家族：利尿藥常用藥物：噻嗪類第二十五章抗高血壓藥（一）降壓機(jī)理1、用藥初期：排鈉利尿，減少細(xì)胞外液和血容量，導(dǎo)致心排出量降低。腎小管細(xì)胞管腔KKNa2ClNaClP間液第二十五章抗高血壓藥

2、用藥后期：排鈉使血管壁細(xì)胞內(nèi)鈉減少，鈉-鈣交換減少，胞內(nèi)缺鈣，降低血管平滑肌表面受體對(duì)縮血管物質(zhì)的親和力和反應(yīng)性。

第二十五章抗高血壓藥（二）降壓特點(diǎn)

1.小劑量應(yīng)用（氫氯噻嗪<25mg/天）

2.口服吸收良好，安全、有效、價(jià)廉。3.降壓作用溫和，持久。4.療效穩(wěn)定：?jiǎn)斡?、與其它降壓藥協(xié)同。5．不易產(chǎn)生耐受，不良反應(yīng)少，可長(zhǎng)期應(yīng)用。第二十五章抗高血壓藥中效能利尿藥—?dú)渎揉玎旱葐为?dú)應(yīng)用作為首選藥治療輕度高血壓；聯(lián)合應(yīng)用治療中度及高度高血壓，對(duì)老年人高血壓、單純性收縮期高血壓、高血壓合并心功能不全者降壓效果較好。（三）臨床應(yīng)用第二十五章抗高血壓藥低效能利尿藥（保鉀利尿藥）—螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶等適用于伴低血鉀、高尿酸血癥、糖耐受性差、原發(fā)性醛固酮增多癥高血壓患者。（三）臨床應(yīng)用高效能利尿藥—呋塞米適用于高血壓危象及伴有慢性腎功能不良的高血壓患者。第二十五章抗高血壓藥第二大家族：鈣通道阻滯藥

1、定義：是一類阻滯Ca2+從細(xì)胞外液經(jīng)電壓依賴性鈣通道流入細(xì)胞內(nèi)的藥物.2、心血管系統(tǒng)中鈣通道阻滯藥主要作用于電壓依賴性的L型鈣通道。第二十五章抗高血壓藥

阻斷鈣離子經(jīng)細(xì)胞膜鈣通道內(nèi)流，松弛小動(dòng)脈平滑肌，降低外周血管阻力而降壓。3、機(jī)制第二十五章抗高血壓藥4、降壓特點(diǎn)①選擇性擴(kuò)張小動(dòng)脈平滑肌，主要降低外周血管阻力和后負(fù)荷，而不減少心輸出量；②能擴(kuò)張重要器官如心、腦、腎的血管，故在降低血壓的同時(shí)，并不降低這些部位的血流量，反而增加組織血流量，改善器官功能；③第3代鈣通道阻滯藥可預(yù)防和逆轉(zhuǎn)心肌、血管平滑肌肥厚；④對(duì)血脂、血糖、尿酸及電解質(zhì)等無(wú)不良影響。第二十五章抗高血壓藥5、臨床應(yīng)用⑴降壓療效顯著：各型高血壓有效。尤其對(duì)低腎素性高血壓療效好。

（2）對(duì)心率偏慢的高血壓用二氫吡啶類；對(duì)心率快、有快速型心律失常的，如無(wú)心功能障礙和傳導(dǎo)阻滯的高血壓可用地爾硫卓或維拉帕米。第二十五章抗高血壓藥（3）對(duì)合并腦血管病的高血壓多用尼莫地平。（4）對(duì)合并心絞痛變異型二氫吡啶類穩(wěn)定型——均可不穩(wěn)定型——地爾硫卓或維拉帕米（5）高血壓合并腎臟疾病/糖尿病第二十五章抗高血壓藥

選擇性鈣通道阻滯藥的分類

藥物第一代第二代第三代（作用選擇性）新制劑新結(jié)構(gòu)二氫吡啶類硝苯地平硝苯地平SR

伊拉地平氨氯地平血管〉心臟尼群地平硝苯地平GITS

馬尼地平拉西地平非洛地平ER

尼挖地平樂卡地平尼卡地平SR

尼莫地平尼索地平尼群地平苯烷胺類維拉帕米維拉帕米SR

血管《心臟地爾硫卓地爾硫卓地爾硫卓SR

A=心臟SR：持續(xù)釋放；ER：延緩釋放；GITS：控制釋放第二十五章抗高血壓藥

硝苯地平nifedipine(第一代二氫吡啶類，心痛定)【降壓特點(diǎn)】1、口服吸收良好，起效快，急用可舌下含服。2、作用短暫，可致血壓劇烈波動(dòng)3、可引起反射性心率↑—合用

受體阻斷劑。4、小劑量10mg/次，2次/天，安全有效。5、不良反應(yīng)：踝部水腫。第二十五章抗高血壓藥氨氯地平Amlodipine(絡(luò)活喜,第三代二氫吡啶類)【降壓特點(diǎn)】對(duì)血管平滑肌選擇性更強(qiáng);2.口服吸收率及生物利用度更高（>90%）；

起效和緩，漸進(jìn)降壓，療效維持久；3.輕、中度原發(fā)性高血壓；穩(wěn)定型及變異型心絞痛。第二十五章抗高血壓藥小結(jié)結(jié)構(gòu)兩類要記牢機(jī)制阻滯鈣通道硝苯地平為代表保護(hù)器官宜長(zhǎng)效緩釋控釋近提倡尼群氨氯效亦好第二十五章抗高血壓藥第三大家族：交感神經(jīng)抑制藥第二十五章抗高血壓藥

二、

-受體阻斷藥此類藥常以“**洛爾”命名，如普萘洛爾、美托洛爾、比索洛爾。

第二十五章抗高血壓藥第二十五章抗高血壓藥抑制腎素分泌中樞降壓阻斷心臟

1受體第二十五章抗高血壓藥阻斷外周交感神經(jīng)末梢突觸前膜的

2受體，抑制正反饋減少去甲腎上腺素的釋放。2第二十五章抗高血壓藥β受體（外周）β1受體

β2受體（突觸前膜）心臟β1受體腎小球旁器β1受體心輸出量↓腎素↓NA釋放↓β受體（中樞）外周交感活性↓增加前列環(huán)素的合成【降壓作用機(jī)制】第二十五章抗高血壓藥【降壓特點(diǎn)】

(1)作用溫和、緩慢、持久，降壓平穩(wěn)。

(2)不致水鈉潴留，且降低腎素活性,無(wú)明顯耐受。（3）長(zhǎng)期用藥可逆轉(zhuǎn)左心室肥厚。（4）用量個(gè)體化。第二十五章抗高血壓藥【臨床應(yīng)用】作為降壓首選藥單獨(dú)或合用年輕高血壓患者心排出量及腎素活性偏高的高血壓高血壓伴有心絞痛、心肌梗死患者療效較好1.如阿替洛爾、美托洛爾2.伴糖尿病患者（血糖與β2有關(guān)）心臟選擇性較強(qiáng)β1受體阻斷劑第二十五章抗高血壓藥

停藥反應(yīng)：受體數(shù)目增加和超敏有關(guān)。【臨床應(yīng)用】-受體阻斷、利尿藥與擴(kuò)血管藥聯(lián)合應(yīng)用治療重度或頑固性高血壓注意第二十五章抗高血壓藥小結(jié)應(yīng)用廣泛分兩支不擬交感增血脂腎素偏高心得安阿替每日服一次拉貝妊高急癥堪卡維不干代謝脂第二十五章抗高血壓藥

α1阻斷藥首劑顯中樞降壓可樂定神經(jīng)節(jié)阻樟美二血管擴(kuò)張常用三神經(jīng)末梢阻滯藥利血平類用更罕

第二大家族：交感神經(jīng)抑制藥

——其他經(jīng)典抗高血壓藥

第二十五章抗高血壓藥1、作用選擇性阻斷α1受體，擴(kuò)張動(dòng)、靜脈，降低外周阻力而降壓，降壓時(shí)不伴有心率加快、不影響腎血流量。2、應(yīng)用（1）用于中度高血壓治療及并發(fā)腎功能不良者。（2）慢性心衰3、不良反應(yīng)首次用藥時(shí)可出現(xiàn)‘首劑現(xiàn)象’，表現(xiàn)體位性低血壓、暈厥、心悸、意識(shí)消失等。臨睡時(shí)服用或小劑量(0.5mg)可避免。哌唑嗪prazosin第二十五章抗高血壓藥[降壓機(jī)制]

較復(fù)雜。2.激動(dòng)外周交感神經(jīng)突觸前膜α2受體，負(fù)反饋地抑制NA釋放；1.激動(dòng)血管運(yùn)動(dòng)中樞延髓腹外側(cè)核吻側(cè)端的I1-咪唑啉受體，使外周交感張力降低；臨床應(yīng)用：治療中度高血壓，尤適合于伴有消化性潰瘍的高血壓。常用于其他降壓藥無(wú)效時(shí)。

可樂定、第二十五章抗高血壓藥（一）直接舒張血管藥

肼屈嗪Hydralazine(肼苯噠嗪）【降壓作用特點(diǎn)】

（小A）１.起效快,效果明顯－中度高血壓；２.不良反應(yīng)多：

1）反射性興奮交感神經(jīng):

心率、耗氧量心悸、心絞痛：合用阻斷劑；腎素分泌水鈉潴留耐受性：合用利尿藥；

2）消化道癥狀：3）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：

4）長(zhǎng)期大量(200mg/日)：全身性紅斑狼瘡綜合征三、血管舒張藥第二十五章抗高血壓藥硝普鈉sidiumnitroprusside

【降壓機(jī)制】亞硝基鐵氰化鈉(NO供體)－血管內(nèi)皮細(xì)胞或紅細(xì)胞－釋出NO－血管平滑肌細(xì)胞鳥苷酸環(huán)化酶↑―cGMP↑―血管擴(kuò)張－血壓↓第二十五章抗高血壓藥硝普鈉sidiumnitroprusside【應(yīng)用】１.高血壓危象２.急慢性心功能不全【作用特點(diǎn)】１.起效快，維持時(shí)間短；２.口服不吸收，需靜脈給藥第二十五章抗高血壓藥蘿芙木利舍平（利血平）第二十五章抗高血壓藥

第四大家族：

腎素血管緊張素系統(tǒng)抑制藥第二十五章抗高血壓藥一、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥

（angiotensin-converingenzymeinhibitor,ACEI）1、藥物與ACE結(jié)合方式：卡托普利第二十五章抗高血壓藥腎素-血管緊張素系統(tǒng)第二十五章抗高血壓藥腎素-血管緊張素系統(tǒng)第二十五章抗高血壓藥2、降壓機(jī)制第二十五章抗高血壓藥作用機(jī)制

1.抑制循環(huán)中的RAAS活性(初期):

減少ATⅡ的形成，改善血流動(dòng)力學(xué)。

2.抑制心血管局部組織RAAS的活性(長(zhǎng)期作用):

減少局部組織的ATⅡ的形成，表現(xiàn)作用較持久，降低交感神經(jīng)對(duì)心血管系統(tǒng)的作用。

3.減少緩激肽的降解:

緩激肽降解減少,從而增加EDRF、NO釋放和前列腺素的合成。第二十五章抗高血壓藥（2）降壓機(jī)制抑制ACE，減少AngⅡ生成，舒張A/V，↓外周阻力；↓緩激肽降解，擴(kuò)血管減弱AngⅡ?qū)桓猩窠?jīng)末梢突觸前膜AT受體作用，↓NA釋放?！芙M織AngⅡ，防止血管增生、重建，改善順應(yīng)性↓腎臟組織AngⅡ，↓其抗利尿作用及↓醛固酮分泌→↓水鈉潴留。第二十五章抗高血壓藥1)降壓時(shí)不伴有反射性心率加快，對(duì)心輸出量無(wú)明顯影響；不存在反跳現(xiàn)象。2)可預(yù)防和逆轉(zhuǎn)心肌與血管構(gòu)型重建；3)增加腎血流量，保護(hù)腎臟；4)能改善胰島素抵抗（insulinresistance,IR），不引起電解質(zhì)紊亂和脂質(zhì)代謝變化。3、降壓特點(diǎn)第二十五章抗高血壓藥（1)腎型高血壓和原發(fā)性高血壓（高腎素型、正常腎素型、低腎素型均有效）4、臨床應(yīng)用（2）伴有其他疾病的高血壓患者（慢性心功能不全、缺血性心臟病、糖尿病、腎?。?/p>

第二十五章抗高血壓藥藥物前體藥tmax(h)t1/2(h)作用持續(xù)代謝蛋白結(jié)合F(%)

時(shí)間(h)率(%)卡托普利非12.36-12肝腎3070伊那普利是11112-24肝5040賴諾普利非2-412-2424-36？少25喹那普利是2124腎9710-12培哚普利是12440腎3065-70雷米普利是19-18>24腎3650-60福辛普利是111.5>24肝腎9536ACEI的藥代動(dòng)力學(xué)第二十五章抗高血壓藥5、不良反應(yīng)與注意事項(xiàng)（1）咳嗽（2）皮疹（3）低血壓（4）高血鉀（5）急性腎功能損傷（6）血管神經(jīng)性水腫（7）其它：消化道癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、致畸第二十五章抗高血壓藥小結(jié)卡托普利第一代尤宜糖尿伴心衰不良反應(yīng)干咳多二代依那咳依然三代貝那日一次特點(diǎn)腎功可改善第二十五章抗高血壓藥二、

AT1受體阻斷劑血管緊張素Ⅱ受體有兩種亞型：AT1和AT2；AT1分布于血管平滑肌、心肌組織等，

AT2分布于腎上腺髓質(zhì)等。安全有效、耐受性好，有心、腦、腎保護(hù)作用

常用藥物：氯沙坦；纈沙坦；厄貝沙坦

第二十五章抗高血壓藥第二十五章抗高血壓藥血管緊張素原血管緊張素Ⅰ血管緊張素ⅡAT1-R+血管收縮促CA釋放促醛固酮釋放腎臟作用細(xì)胞增殖ACEACE抑制藥AT1-R阻斷藥AT1-R阻斷藥外周阻力增加水鈉潴留心肌細(xì)胞生長(zhǎng)、增殖、肥厚腎血管痙攣提高交感興奮性緩激肽降解產(chǎn)物NO、PGI2擴(kuò)張血管第二十五章抗高血壓藥

選擇性阻斷AT1受體→阻滯AngⅡ介導(dǎo)的血管收縮、醛固酮釋放、抑制心肌和血管平滑肌增殖等效應(yīng)降壓特點(diǎn)：

1）口服起效快，作用維持久：

24h平穩(wěn)降壓，3～6周后達(dá)最大效應(yīng)

2）不良反應(yīng)較ACEI少：

.較少引起干咳及血管神經(jīng)性水腫；

.仍可致低血壓及高血鉀。禁用于妊娠

氯沙坦第二十五章抗高血壓藥AT1受體阻斷藥與ACEI的藥理作用及不良反應(yīng)比較

AT1受體阻斷藥ACEI血管

直接擴(kuò)張間接擴(kuò)張ACE