急性缺血性腦卒中診治

中國急性缺血性腦卒中

診治指南2018（推薦意見）

包太成

21急性缺血性腦卒中（急性腦梗死）是最常見的卒中類型，占我國腦卒中的69.6%-70.8%。急性缺血性腦卒中的處理包括早期診治、早期預防再發(fā)（二級預防）和早期康復。急性期的時間劃分尚不統(tǒng)一，一般指發(fā)病后2周內，輕型1周內，重型1個月內。1年病死率14.4%-15.4%，致死/殘疾率33.4%-33.8%。43前言1腦卒中急癥救治體系2推薦意見：3建議衛(wèi)生主管部門組建區(qū)域腦卒中分級救治系統(tǒng)，醫(yī)療機構具備分級開展腦卒中適宜診治技術的能力，并逐步建立認證、考核和質量改進體系（I級推薦，C級證據）。4推薦急救轉運系統(tǒng)與醫(yī)院建立有效聯系及轉運機制，醫(yī)院建立院內腦卒中診治綠色通道，有條件的醫(yī)院逐步建立規(guī)范的遠程卒中診治系統(tǒng)（I級推薦，B級證據）。前言主要內容4.急性期診斷與治療2.卒中單元1.院前處理3.急診室處理主要內容3.急診室處理4.急性期診斷與治療1.院前處理2.卒中單元一、院前腦卒中的識別7)既往少見的嚴重頭痛、嘔吐；8)意識障礙或抽搐.1)一側肢體(伴或不伴面部)無力或麻木；2)一側面部麻木或口角歪斜.卒中？3)說話不清或理解語言困難;4)雙眼向一側凝視；5)單眼或雙眼視力喪失或模糊;6)眩暈伴嘔吐.處理氣道、呼吸和循環(huán)問問題01心臟監(jiān)護02建立靜脈通道03吸氧04評估有無低血糖05急救處理06二、現場處理及運送二、現場處理及運送應避免應獲取癥狀開始時間;近期患病史；既往病史；近期用藥史應盡快非低血糖患者輸含糖液體過度降低血壓大量靜脈輸液充分應用現代醫(yī)療質量管理工具：推薦意見logo對突然出現上述癥狀疑似腦卒中的患者，應進行簡要評估和急救處理并盡快送往就近有條件的醫(yī)院(Ⅰ級推薦，C級證據)主要內容3.急診室處理4.急性期診斷與治療1.院前處理2.卒中單元組織化管理醫(yī)療模式卒中單元(strokeunit)

藥物治療12肢體康復

3語言訓練

4心理康復

5健康教育

推薦意見：收治卒中的醫(yī)院應盡可能建立卒中單元，所有急性缺血性腦卒中患者應盡早、盡可能收入卒中單元接受治療（I級推薦，A級證據）。主要內容3.急診室處理4.急性期診斷與治療1.院前處理2.卒中單元推薦意見按診斷流程對疑似腦卒中患者進行快速診斷，盡可能在到達急診室后60min內完成腦CT等基本評估并開始治療，有條件應盡量縮短進院至溶栓治療時間（I級推薦）。主要內容3.急診室處理4.急性期診斷與治療1.院前處理2.卒中單元急性期診斷與治療吸氧與呼吸支持心臟監(jiān)測與心臟病變處理體溫控制血壓控制血糖控制營養(yǎng)支持

評估和診斷

一般處理

特異性治療

急性期并發(fā)癥的處理

腦水腫與顱內壓增高出血轉化癲癇吞咽困難肺炎排尿障礙與尿路感染深靜脈血栓形成和肺栓塞

改善腦血循環(huán)神經保護其他療法中醫(yī)中藥病史和體征腦病變與血管病變檢查實驗室及影像檢查選擇診斷病因分型診斷流程病史采集：詢問癥狀出現的時間最為重要，若于睡眠中起病，應以最后表現正常的時間作為起病時間。其他包括神經癥狀發(fā)生及進展特征；血管及心臟病危險因素；用藥史、藥物濫用、偏頭痛、癇性發(fā)作、感染、創(chuàng)傷及妊娠史等。12用卒中量表評估病情嚴重程度。常用量表有：（1）美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）是目前國際上最常用量表。（2）中國腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分量表（1995）。（3）斯堪的納維亞卒中量表（SSS）。3—般體格檢查與神經系統(tǒng)檢查。一、評估和診斷中國腦卒中患者臨床神經功能缺損程度01評分量表(1995)02美國國立衛(wèi)生院腦卒中量表(NIHSS)03斯堪地那維亞腦卒中量表(SSS)04評估病情嚴重程度05腦病變與血管病變檢查平掃CT：首選多模式CT：指導溶栓參考標準MRI:(T1加權、T2加權及質子相)識別急性小梗死及后循環(huán)缺血優(yōu)于CT。多模式MRI：包括彌散加權成像(DWl)、灌注加權成像(PWl)、水抑制成像(FLAIR)和梯度回波(GRE)等。

不推薦6小時內運用灌注檢查來選擇機械取栓患者。頸動脈雙功超聲經顱多普勒(TCD)磁共振血管成像(MRA)高分辨磁共振成像（HRMRI）CT血管成像(CTA)數字減影血管造影(DSA)

DSA是血管檢查的金標準腦病變檢查血管病變檢查

實驗室檢查選擇①血糖、肝腎功能和電解質；②心電圖和心肌缺血標志物；③全血計數，包括血小板計數；④凝血酶原時間（PT）/國際標準化比率（INR）和活化部分凝血活酶時間（APTT）；⑤氧飽和度。毒理學篩查血液酒精水平妊娠試驗動脈血氣分析(若懷疑缺氧)腰穿(懷疑蛛網膜下腔出血而CT未顯示或懷疑腦卒中繼發(fā)于感染性疾病)腦電圖(懷疑癇性發(fā)作)胸部X線所有患者都應做的檢查

部分患者必要時可選擇的檢查1急性起病3影像出現責任病灶/體征持續(xù)24小時2局灶性神經功能缺損，少數為全面神經功能缺損4排除非血管病因5腦CT或MRI排除腦出血診斷標準缺血性卒中分型診斷流程是否為腦卒中？

是否為缺血性腦卒中?

腦卒中嚴重程度?

能否進行溶栓治療?

病因分型?

按上述診斷流程處理疑似腦卒中患者（I級推薦）對疑似腦卒中患者應行頭顱平掃CT或MRI（T1/T2/DWI）檢查（I級推薦）。應進行必要的血液學、凝血功能和生化檢查（I級推薦），盡量縮短檢查所需時間（I級推薦）。應行心電圖檢查（I級推薦），有條件時應持續(xù)心電監(jiān)測（II級推薦）。運用神經功能缺損量表評估病情程度（II級推薦）在不影響溶栓或取栓的情況下，應行血管病變檢查（II級推薦）；必要時根據起病時間及臨床特征行多模影像評估，以決定是否進行血管內取栓（II級推薦）。推薦意見二、一般處理

（推薦意見）02呼吸與吸氧必要時吸氧，應維持氧飽和度＞94%。氣道功能嚴重障礙者應給予氣道支持（氣管插管或切開）及輔助呼吸。無低氧血癥的患者不需常規(guī)吸氧。心臟監(jiān)測與心臟病變處理腦梗死后24h內應常規(guī)進行心電圖檢查，根據病情，有條件時進行持續(xù)心電監(jiān)護24h或以上，以便早期發(fā)現陣發(fā)性心房纖顫或嚴重心律失常等心臟病變；避免或慎用增加心臟負擔的藥物。01一般處理體溫控制對體溫升高的患者應尋找和處理發(fā)熱原因，如存在感染應給予抗生素治療。對體溫＞38℃的患者應給予退熱措施。缺血性腦卒中后24h內血壓升高的患者應謹慎處理。應先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內壓增高等情況。血壓持續(xù)升高至收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥110mmHg，或伴有嚴重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病的患者，可予降壓治療，并嚴密觀察血壓變化?？蛇x用拉貝洛爾、尼卡地平等靜脈藥物，建議使用微量輸液泵給予降血壓藥，避免使用引起血壓急劇下降的藥物。準備溶栓及橋接血管內取栓者，血壓應控制在收縮壓＜180mmHg、舒張壓＜100mmHg。對未接受靜脈溶栓而計劃進行動脈內治療的患者血壓管理可參照該標準，根據血管開通情況控制術后血壓水平，避免過度灌注或低灌注，具體目標有待進一步研究。0102血壓控制一般處理卒中后病情穩(wěn)定，若血壓持續(xù)≥140/9001mmHg，無禁忌證，可于起病數天后恢復使用發(fā)病前服用的降壓藥物或開始啟動降壓治療。卒中后低血壓的患者應積極尋找和處理原因，必要時可采用擴容升壓措施?？伸o脈輸注0.9%氯化鈉溶液糾正低血容量，處理可能引起心輸出量減少的心臟問題。02血壓控制一般處理AB血糖超過10mmol/L時可給予胰島素治療。應加強血糖監(jiān)測，血糖值可控制在7.8-10mmol/L。? 血糖低于3.3mmol/L時，可給予10%-20%葡萄糖口服或注射治療。目標是達到正常血糖。血糖一般處理三、特異性治療特異性治療改善腦血循環(huán)神經保護中醫(yī)中藥其他療法他汀治療溶栓/介入抗血小板抗凝（一）改善腦血循環(huán)降纖擴張血管擴容溶栓治療對缺血性腦卒中發(fā)病3h內（I級推薦，A級證據）和3-4.5h（I級推薦，B級證據）的患者，應按照適應證、禁忌證和相對禁忌癥嚴格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。使用方法：rtPA0.9mg/kg（最大劑量為90mg）靜脈滴注，其中10%在最初1min內靜脈推注，其余持續(xù)滴注1h，用藥期間及用藥24h內應嚴密監(jiān)護患者（I級推薦，A級證據）。溶栓治療發(fā)病在6h內，可根據適應證和禁忌證標準嚴格選擇患者給予尿激酶靜脈溶栓。使用方法：尿激酶100-150萬IU，溶于生理鹽水100-200ml，持續(xù)靜脈滴注30min，用藥期間應嚴密監(jiān)護患者（II級推薦，B級證據）。No.1小劑量阿替普酶靜脈溶栓（0.6mg/kg）出血風險低于標準劑量，可以減少病死率，但并不降低殘疾率，可結合患者病情嚴重程度、出血風險等因素個體化確定（II級推薦，A級證據）。No.2對發(fā)病時間未明或超過靜脈溶栓時間窗的急性缺血性腦卒中患者，如果符合血管內取栓治療適應證，應盡快啟動血管內取栓治療；如果不能實施血管內取栓治療，可結合多模影像學評估是否進行靜脈溶栓治療（II級推薦，B級證據）。溶栓治療靜脈團注替奈普酶（0.4mg/kg）治療輕型卒中的安全性及有效性與阿替普酶相似，但不優(yōu)于阿替普酶。對于輕度神經功能缺損且不伴有顱內大血管閉塞的患者，可以考慮應用替奈普酶（II級推薦，A級證據）。不推薦在臨床試驗以外使用其他溶栓藥物（I級推薦，C級證據）。0102溶栓治療靜脈溶栓治療過程中，醫(yī)師應充分準備應對緊急的不良反應，包括出血并發(fā)癥和可能引起氣道梗阻的血管源性水腫（I級推薦，B級證據）。靜脈溶栓治療是實現血管再通的重要方法（I級推薦，A級證據），靜脈溶栓及應盡快進行，盡可能減少時間延誤，在DNT60min的時間內，盡可能縮短時間。0201溶栓治療溶栓治療患者在接受溶栓治療后尚需抗血小板或抗凝治療，應推遲到溶栓24h后開始（I級推薦，B級證據），如果患者接受了血管內取栓治療，應評估獲益與風險后決定是否使用（II級推薦，B級證據）。遵循靜脈阿替普酶溶栓優(yōu)先原則，靜脈溶栓是血管再通的首選方法（I級推薦，A級證據）。如果該患者符合靜脈溶栓和血管內機械取栓指征，應該先接受阿替普酶靜脈溶栓治療（I級推薦，A級證據）。01縮短發(fā)病到接受血管內治療的時間，有利于顯著改善預后，在治療時間窗內應盡早實現血管再通，不應等待觀察其他治療的療效而延誤機械取栓（I級推薦，B級證據）。03對靜脈溶栓禁忌的部分患者使用機械取栓是合理的（II級推薦，C級證據）。02血管內介入治療推薦結合發(fā)病時間、病變血管部位、病情嚴重程度綜合評估后決定患者是否接受血管內機械取栓治療（I級推薦，A級證據）。1對發(fā)病后不同時間窗內的患者[發(fā)病后6h內可以完成股動脈穿刺者（I級推薦，A級證據）、距最后正常時間6-16h（I級推薦，A級證據））及距最后正常時間16-24h者（II級推薦，B級證據）]，經嚴格臨床及影像學評估后，可進行血管內機械取栓治療（參見《中國急性缺血性卒中早期血管內介入診療治療2018》）。2血管內介入治療發(fā)病6h內由大腦中動脈閉塞導致的嚴重卒中且不適合靜脈溶栓或未能接受血管內機械取栓的患者，經過嚴格選擇后可在有條件的醫(yī)院進行動脈溶栓（I級推薦，B級證據）。由后循環(huán)大動脈閉塞導致的嚴重卒中且不適合靜脈溶栓或未能接受血管內機械取栓的患者，經過嚴格選擇后可在有條件的單位進行動脈溶栓，雖目前有在發(fā)病24h內使用的經驗，但也應盡早進行避免時間延誤（III級推薦，C級證據）。0102血管內介入治療血管內介入治療對于靜脈溶栓或機械取檢未能實現血管再通的大動脈閉塞患者，進行補救性動脈溶栓（發(fā)病8h內）可能是合理的（II級推薦，B級證據）。緊急動脈支架和血管成型術的獲益尚未證實，應限于臨床試驗的環(huán)境下使用（III級推薦，c級證據）。對于不符合靜脈溶栓或血管內取栓適應證且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150-300mg/d治療（I級推薦，A級證據）。急性期后可改為預防劑量（50-300mg/d）。溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應在溶栓24h后開始使用（I級推薦，B級證據），如果患者存在其他特殊情況（如合并疾?。?，在評估獲益大于風險后可以考慮在阿替普酶靜脈溶栓24h內使用抗血小板藥物（III級推薦，C級證據）。12抗血小板抗血小板對不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療（II級推薦，C級證據）。對于未接受靜脈溶栓治療的輕型卒中患者（NIHSS評分≤3分），在發(fā)病24h內應盡早啟動雙重抗血小板治療（阿司匹林和氯吡格雷）并維持21d，有益于降低發(fā)病90d內的卒中復發(fā)風險，但應密切觀察出血風險（I級推薦，A級證據）。12臨床研究未證實替格瑞洛治療輕型卒中優(yōu)于阿司匹林，不推薦替格瑞洛代替阿司匹林用于輕型卒中的急性期治療。替格瑞洛的安全性與阿司匹林相似，可考慮作為有使用阿司匹林禁忌證的替代藥物（III級推薦，B級證據）。血管內機械取栓后24h內使用抗血小板藥物替羅非班的療效與安全性有待進一步研究，可結合患者情況個體化評估后決策（是否聯合靜脈溶栓治療等）（III級推薦，C級證據）。010201抗血小板對大多數急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期進行抗凝治療（I級推薦，A級證據）。對少數特殊的急性缺血性腦卒中患者（如放置心臟機械瓣膜）是否進行抗凝治療，需綜合評估（如病灶大小、血壓控制、肝腎功能等），如出血風險較小，致殘性腦栓塞風險高，可在充分溝通后謹慎選擇使用（III級推薦，C級證據）。特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應在24h后使用抗凝劑（I級推薦，B級證據）。123抗凝抗凝1對缺血性卒中同側頸內動脈有嚴重狹窄者，使用急性抗凝的療效尚待進一步研究證實（II級推薦，B級證據）。凝血酶抑制劑治療急性缺血性卒中的有效性尚待更多研究進一步證實。目前這些藥物只在臨床研究環(huán)境中或根據具體情況個體化使用（II級推薦，B級證據）。2對不適合溶栓并經過嚴格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白原血癥者可選用降纖治療（II級推薦，B級證據）。降纖對大多數缺血性腦卒中患者，不推薦擴容治療（III級推薦，B級證據）。01對于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴容治療，但應注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發(fā)癥，對有嚴重腦水腫及心功能衰竭的患者不推薦使用擴容治療（III級推薦，C級證據）。02擴容對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴血管治療（III級推薦，C級證據）。擴血管其它藥物推薦意見在臨床工作中，依據隨機對照試驗研究結果，個體化應用丁基苯酞、人尿激肽原酶（II級推薦，B級證據）。（二）他汀治療（1）急性缺血性腦卒中發(fā)病前服用他汀類藥物的患者，可繼續(xù)使用他汀治療（II級推薦，B級證據）。（2）根據患者年齡、性別、卒中亞型、伴隨疾病及耐受性等臨床特征，確定他汀治療的種類及他汀治療的強度（I級推薦，A級證據）。（1）神經保護劑的療效與安全性尚需開展更多高質量臨床試驗進一步證實（I級推薦，B級證據）。（2）上述一些有隨機對照試驗的藥物在臨床實踐中可根據具體情況個體化使用（II級推薦，B級證據）。（三）神經保護高壓氧和亞低溫的療效和安全性還需開展高質量的隨機對照試驗證實。（四）其他療法（五）中醫(yī)中藥中成藥和針刺治療急性梗死的療效尚需更多高質量隨機對照試驗進一步證實。建議根據具體情況結合患者意愿決定是否選用針刺（II級推薦，B級證據）或中成藥治療（III級推薦，C級證據）。急性期并發(fā)癥的處理避免和處理引起顱內壓增高的因素，如頭頸部過度扭曲、激動、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等（I級推薦，D級證據）。建議對顱內壓升高、臥床的腦梗死患者采用抬高頭位的方式，通常抬高床頭大于30°。甘露醇（I級推薦，C級證據）和高張鹽水可明顯減輕腦水腫、降低顱內壓，減少腦疝的發(fā)生風險，可根據患者的具體情況選擇藥物種類、治療劑量及給藥次數。必要時也可選用甘油果糖或呋塞米（II級推薦，B級證據）。（一）腦水腫與顱內壓增高（一）腦水腫與顱內壓增高對于發(fā)病48h內、60歲以下的惡性大腦中動脈梗死伴嚴重顱內壓增高患者，經積極藥物治療病情仍加重、尤其是意識水平降低的患者，可請神經外科會診考慮是否行減壓術，手術治療可降低病死率，減少殘疾率，提高生活自理率（I級推薦，B級證據）。60歲以上患者手術減壓可降低死亡和嚴重殘疾，但獨立生活能力并未顯著改善。因此應更加慎重，可根據患者年齡及患者/家屬對這種可能結局的價值觀來選擇是否手術（II級推薦，B級證據）。對壓迫腦干的大面積小腦梗死患者可請腦外科會診協助處理（I級推薦，B級證據）。因為缺乏有效的證據及存在增加感染性并發(fā)癥的潛在風險，不推薦使用糖皮質激素（常規(guī)或大劑量）治療缺血性腦卒中引起的腦水腫和顱內壓增高（I級推薦，A級證據）。不推薦在缺血性腦水腫發(fā)生時使用巴比妥類藥物（III級推薦，B級證據），應進一步研究低溫治療重度缺血性腦卒中的有效性和安全性（III級推薦，C級證據）。（一）腦水腫與顱內壓增高癥狀性出血轉化：停用抗栓（抗血小板、抗凝）治療等致出血藥物（I級推薦，C級證據）?；謴烷_始抗凝和抗血小板治療時機：對需要抗栓治療的患者，可于癥狀性出血轉化病情穩(wěn)定后10d-數周后開始抗栓治療，應權衡利弊；對于再發(fā)血栓風險相對較低或全身情況較差者，可用抗血小板藥物代替華法林。（二）出血轉化不推薦預防性應用抗癲癇藥物級推薦D級證據01孤立發(fā)作1次或急性期痼性發(fā)作控制后，不建議長期使用抗癲痼藥物級推薦D級證據02卒中后2-3個月再發(fā)的癲癇，建議按癲癇常規(guī)治療進行長期藥物治療（I級推薦，D級證據）。03卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)，建議按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療原則處理（I級推薦，D級證據）。04（三）癲癇（四）肺炎logo早期評估和處理吞咽困難和誤吸問題，對意識障礙患者應特別注意預防肺炎（I級推薦，C級證據）。疑有肺炎的發(fā)熱患者應給予抗生素治療，但不推薦預防性使用抗生素（II級推薦，B級證據）。

尿失禁者應盡量避免留置尿管，可定時使用便盆或便壺I級推薦C級證據有尿路感染者應給予抗生素治療，但不推薦預防性使用抗生素I級推薦建議對排尿障礙進行早期評估和康復治療Ⅱ級推薦B級證據尿潴留者應測定膀胱殘余尿，可配合物理按摩、針灸等方法促進恢復排尿功能。必要時可間歇性導尿或留置導尿（II級推薦，D級證據）。01020304（五）排尿