室性早搏的臨床意義及治療

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室性早搏的臨床

意義及治療天津醫(yī)科大學(xué)附屬石油醫(yī)院

夏宏器［室性早搏的臨床意義］發(fā)生率心律失常前三位：（1）室早；（2）房顫；（3）房早。Pick為5000例一般人群常規(guī)ECG早搏發(fā)生率為14%（其中室早占50%）在有癥狀者ECG室早達(dá)25%以上Bleiter用Holter檢測(cè)1180人，監(jiān)測(cè)10小時(shí)約60%的人有室早。對(duì)檢出室早患者進(jìn)一步分析，對(duì)于無(wú)器質(zhì)性心臟病的正常人群室早為50%，器質(zhì)性心臟病者室早檢出為75%-85%室性早搏的分類

目的是區(qū)分病理性室早（器質(zhì)性室早）和非病理性室早（非器質(zhì)性室早）12

1.從心電圖形態(tài)

2.Lown分級(jí)

3.Schamrah分型

（1）心臟病出現(xiàn)的室早：①多形性室早；

②二聯(lián)律；③連發(fā)性室早（或?qū)?、短陣室連）；

④RonT

（2）潛在器質(zhì)性心臟的室早：①伴有左室大、ST-T異常；②運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的室早；

室早QRS低電壓，>0.14s，T波雙支對(duì)稱動(dòng)態(tài)心電圖計(jì)量及分型鈴木等將Holter的室早達(dá)到1000個(gè)/24小時(shí)，定為L(zhǎng)ownⅡ級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)而按晝夜的室早數(shù)量分布分型。Ⅰ型（日型）：夜間的室早>白天的2倍/1小時(shí)者，Ⅱ型（夜型）：夜室早>白室早的2倍/小時(shí)者，Ⅲ型（晝夜型）：晝夜室早數(shù)相等。Schamaroth室早分類法指出Lown級(jí)別高的室早不一定為病理；它沒(méi)有考慮到室早本身的形態(tài)特點(diǎn)（表1）根據(jù)頻率及形態(tài)分類；Ⅰ、Ⅱ級(jí)屬低頻率室早，Ⅲ、Ⅳ級(jí)高頻率室早、干預(yù)性治療。Myerburg的室早分類法，表21按形態(tài)分A級(jí)屬低危，B、C、D、高危性，ⅡB、TDB有重要臨床價(jià)值的室早2Moss室早的分級(jí)法3簡(jiǎn)單的分為2級(jí)：（1）低危級(jí)：指遲發(fā)性、單源性，2年病死率10%；（2）高危級(jí)：指早發(fā)或多形性室早，2年病死率20%（病死率均屬回顧性統(tǒng)計(jì)）Surawicz按心律失常預(yù)后分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)（表3）Bigger等按照危險(xiǎn)程序分級(jí)按照心臟病、心律失常的危險(xiǎn)程序及其預(yù)后，將室早分為良性、潛在惡性惡性（表4）10.判定室早臨床意義的指數(shù)11室性早搏指數(shù)=（R-R’）/QT<0.85時(shí)易引起室速或室顫。（R-R’為早搏聯(lián)律間期，QT間期為前一個(gè)心搏的QT間期）。易顫指數(shù)=（R-R’）×QT間期/R-R’在1.1—1.4時(shí)易發(fā)生短陣室速；>1.4時(shí)易發(fā)生室顫三、具有一定共識(shí)的室早分類法（一）Lown分級(jí)法，見(jiàn)表5有人把1—2級(jí)為簡(jiǎn)單型室早，3級(jí)或3級(jí)以上為復(fù)雜性室早，RonT系室速、室顫的先兆、警報(bào)性心律失常。對(duì)Lown分級(jí)的評(píng)價(jià)與爭(zhēng)論認(rèn)為分級(jí)越高，預(yù)后越差，猝死機(jī)會(huì)越多，也有很多研究認(rèn)為不足之處：將室早的頻率指標(biāo)（0—2級(jí)）和復(fù)雜指標(biāo)（3—5級(jí)）混在一起進(jìn)行分級(jí)，如以室早的最高級(jí)別為其結(jié)果時(shí)，又容易低估頻率對(duì)預(yù)后的影響。對(duì)30次/小時(shí)的頻率。Mukharji對(duì)AMI后猝死危險(xiǎn)因素2年隨訪結(jié)果室早≥10次/小時(shí)是AMI患者猝死的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。過(guò)分強(qiáng)調(diào)了RonT室早的預(yù)后價(jià)值。Bigger等人認(rèn)為成對(duì)室早和室速比RonT型室早與猝死的相關(guān)性更大。長(zhǎng)程心電監(jiān)護(hù)中，室早的發(fā)生頻率及復(fù)雜性方面有較大的自然變異。但盡管Lown分級(jí)尚有許多不足，但臨床證實(shí)頻發(fā)、復(fù)雜的室早、短陣室速仍是AMI發(fā)生心性猝死的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)?，F(xiàn)認(rèn)為L(zhǎng)own對(duì)AMI、急性冠脈綜合征室早的危險(xiǎn)分層實(shí)用價(jià)值；對(duì)擴(kuò)張性心臟病、心衰患者室早的危險(xiǎn)分層雖有研究，但尚缺乏共識(shí)。對(duì)正常人的室早沒(méi)有預(yù)測(cè)價(jià)值。不管患者的臨床情況統(tǒng)統(tǒng)用Lown分級(jí)對(duì)室早進(jìn)行危險(xiǎn)分層顯然是錯(cuò)誤的。Lown分級(jí)法仍然是AMI室早復(fù)雜程度分級(jí)最常用參考系統(tǒng)。AMI后室早的發(fā)生詳細(xì)，在80%—90%，其中室早1—10次/小時(shí)者為50%；>10次/小時(shí)為20%；或?qū)κ以?0%；短陣室速為10%。Pantridge294例AMI后1小時(shí)內(nèi)50%的患者有室早（連續(xù)監(jiān)護(hù)），4小時(shí)內(nèi)有93%。AMI早期室早發(fā)生率100%（CCU病房監(jiān)測(cè)）。0103020102（2）AMI發(fā)生室早的機(jī)制一級(jí)報(bào)告AMI后室早>10次/小時(shí)者猝死率是無(wú)室早者的2—4倍；短陣室連是無(wú)短陣室速者的3倍。早期：損傷電流有關(guān)數(shù)小時(shí)后：以舒張期自動(dòng)去極化（自律性增高）為主。數(shù)天、數(shù)周后：主要是折返機(jī)制（3）AMI患者病死率與分級(jí)的關(guān)系A(chǔ)nderson、Bpis報(bào)道：24小時(shí)心電圖無(wú)成對(duì)和/或無(wú)成串室早者病死率為4%和4.3%；有1—10次成對(duì)和/或成串室早病死率達(dá)9.9%和9.5%；>10次/小時(shí)病死率分別為22.2%和14.8%Bigger隨訪2.5年、Anderson隨訪2年中，24小時(shí)無(wú)短陣室速者病死率為4.7%，1次發(fā)作者為30%，2—10次發(fā)作者為41%，>10次者為50%。這些提示室早的復(fù)雜程度，是影響AMI預(yù)后的重要危險(xiǎn)因素。（4）慢性冠心?。o(wú)心肌梗死）室早的發(fā)生率：①一組報(bào)道室性心律失常的發(fā)生率為48%—94%，平均81%。多形性室早發(fā)生率10%—34%，平均為24%；成對(duì)室早1%—40%，平均為16%；成串室早發(fā)生率2%—21%，平均為11.2%；RonT現(xiàn)象2%。②Ruberman報(bào)道416例勞力性心絞痛患者（無(wú)心梗證據(jù)）：1小時(shí)心電圖中室早發(fā)生率為34%，其中13%為多形性室早，6%為二聯(lián)律，15%為成對(duì)、成串室早，5年的總病死率為18%。（5）慢性冠心病病死率與室早的關(guān)系：Kotlur報(bào)道253例經(jīng)冠造證實(shí)的慢性冠心病，其中221例（87%）隨訪時(shí)間5年。結(jié)果：21例（10%）猝死。死亡者不僅有高級(jí)別室早（Ⅲ、Ⅳ級(jí)）而且還有左室功能不良。Lown0—Ⅱ級(jí)+心功受損病死率4.6%，LownⅢ—Ⅳ級(jí)+心功能正常病死率5.4%，LownⅢ—Ⅳ級(jí)+心功能受損病死率25%。上述資料提示Lown分級(jí)對(duì)慢性冠心病的防治也是有一下參考作用的。3、對(duì)RonT型室早的評(píng)價(jià)21既往認(rèn)為：RonT室早是AMI發(fā)生室速、室顫的前兆、高危的獨(dú)立指標(biāo)?，F(xiàn)認(rèn)為：AMI發(fā)生的室速、室顫者有50%發(fā)作前無(wú)RonT現(xiàn)象。而由RonT型室早促發(fā)室速者只占11%、促發(fā)室顫者只占6%。所以它對(duì)于原發(fā)性室顫的預(yù)測(cè)既不敏感也缺乏特異性故不宜作為高危指數(shù)。但是畢竟有11%可誘發(fā)室速、6%可誘發(fā)室顫，故仍應(yīng)重視。室早本身不會(huì)引起死亡大多誘發(fā)室速或室顫而導(dǎo)致死亡。此外據(jù)研究12種室性心動(dòng)過(guò)速患者中有10種是由室早誘發(fā)而其中大多為RonT型室早。所以出現(xiàn)在器質(zhì)性心臟病患者時(shí)仍應(yīng)高度重視，盡快消滅。正常人也可出現(xiàn)RonT或RonP現(xiàn)象。12種室性心動(dòng)過(guò)速1.特發(fā)生VT2.并行心律性VT3.束支折返性VT4.病理性陣發(fā)生VT5.致心律失常右室心肌病6.雙向性VT7.繼發(fā)性長(zhǎng)QT綜合征型Tdp8.先天性長(zhǎng)QT綜合征型Tdp9.缺血性心臟病型多形性VT10.極短聯(lián)律間期型多形性VT11.兒茶酚胺依賴型多形性VT12.Brugada綜合征型多形性VT持發(fā)性心室顫動(dòng)logo圖1頻發(fā)室早，或?qū)κ以鐦?gòu)成三聯(lián)律圖2多源性室早24圖3房顫伴多形性室早呈二聯(lián)律圖4上條室早二聯(lián)律；下條或串室早圖5短陣室速（非持續(xù)性室速）、成串圖6RonT型室早（A型）QT間期正常圖7RonT型室早引發(fā)多形性室速、心室顫動(dòng)圖8RonP型室早誘發(fā)Tdp圖9RonP型室早誘發(fā)短陣室速圖10特遲性室早反復(fù)振動(dòng)32圖11高度AVB伴成對(duì)室早、短陣室速（上條），中條心室撲動(dòng)，下條室顫（RonT室早誘發(fā)）圖12Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯伴T(mén)dp圖13致心律失常右室心肌病35圖14雙向性室性心動(dòng)過(guò)速（RonT型室早）圖15先天性長(zhǎng)QT綜合征型Tdp（RonT型室早）圖16先天性長(zhǎng)QT綜合征型Tdp（RonT型室早誘發(fā)）圖17極短聯(lián)律間期型多形性室速、極短聯(lián)律間期型室早（聯(lián)律間期<300ms）誘發(fā)圖18極短聯(lián)律間期型多形性室速進(jìn)展為心室顫動(dòng)圖19上條極短聯(lián)律間期型多形性室速下條為級(jí)短聯(lián)律間期型室早圖20Brugada綜合征型多形性室速RonT誘發(fā)圖21Brugada綜合征型多形性室速（RonT誘發(fā)）圖22特發(fā)性心室顫動(dòng)特發(fā)性J波（箭頭所指RonT室早誘發(fā)多形性室速、室顫）圖23特發(fā)性心室顫動(dòng)發(fā)作間歇期可見(jiàn)特發(fā)性J波及頻發(fā)室早（有時(shí)呈RonT型）從心律失常的危險(xiǎn)程度、預(yù)后意義的分類惡性室性心律失常指有器質(zhì)性心臟病，其心律失常為持續(xù)性室速或室顫潛在惡性室性心律失常指有器質(zhì)性心臟病，其心律失常為室早或無(wú)癥狀的短陣室速良性室性心律失常指無(wú)器質(zhì)性心臟病者發(fā)生的室性心律失常。上述分類方法仍然有不足之處四、確定功能性室性早搏與器質(zhì)性心臟病室早的基本條件（一）功能性室早的基本條件亦稱良性室早或不具有臨床意義的室早1.多發(fā)生在健康人無(wú)器質(zhì)性心臟病的室早2.血流動(dòng)力學(xué)無(wú)障礙，也無(wú)嚴(yán)重后果，一般無(wú)癥狀或輕微癥狀。3.可反復(fù)發(fā)作持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，有的達(dá)數(shù)年甚至十?dāng)?shù)年。4.常在安靜情況下出現(xiàn)室早，例如飯后、剛臥床不久，情緒激動(dòng)等時(shí)明顯增多，活動(dòng)后可消失或明顯減少。（二）器質(zhì)性室早的基本條件亦稱病理性室早或具有臨床意義的室早。室早多見(jiàn)于器質(zhì)性因素所致。1、同時(shí)存在心臟病的臨床依據(jù)，如各種器質(zhì)性心臟病、心功能不全、心絞痛發(fā)作等。2、伴有基礎(chǔ)心電圖異常，如心肌缺血、心肌梗死、心肌肥厚或其它嚴(yán)重的器質(zhì)性心律失常等。3、室早呈“病理性”改變?nèi)绻Ｋ佬允以纾ㄊ以绯蕅R、QR或Qr型，ST段弓背樣抬高，T波對(duì)稱倒置或直立）；肌性室性早搏，QRS畸形增寬≥0.16s。4、伴發(fā)長(zhǎng)QT綜合征時(shí)的室早在12種室速中有10種系室早誘發(fā)（其中大多為RonT型）。所以在這些室速發(fā)作間歇時(shí)的室早，應(yīng)視為器質(zhì)性的，或既往有反復(fù)發(fā)作持續(xù)性室速史或室顫發(fā)作史的室早患者。01聯(lián)律間期極短型室早（<300ms）；多種類型混合的室早（即同時(shí)伴有房性、房室交接區(qū)早搏等）02RonT、RonP型室早在伴有器質(zhì)性心臟病時(shí)，應(yīng)視為器質(zhì)性的。03器質(zhì)性早搏具有病理基礎(chǔ)，它可發(fā)生室速、室顫，故應(yīng)認(rèn)為是具有潛在危險(xiǎn)的惡性心律失常。04五、幾個(gè)有關(guān)問(wèn)題的探討50極短聯(lián)律間期型室早室速室顫3124器質(zhì)性、功能性室早的區(qū)分是相對(duì)的，不能絕對(duì)化室早定位不僅有心電圖診斷的價(jià)值，也有一定的臨床意義左右室室早問(wèn)題肌性室性早搏[治療]室早的治療目的減輕室早產(chǎn)生的癥狀改善室早患者的生存對(duì)藥物治療室早的評(píng)價(jià)Holter藥物電生理其它方法二、室早的治療對(duì)策52無(wú)器質(zhì)性心臟病、無(wú)明顯癥狀者：可不必用藥。解釋清楚。無(wú)器質(zhì)性心臟病，有癥狀而影響工作、生活者；先用鎮(zhèn)靜劑，無(wú)效用慢心律、普羅帕酮。心率偏快、血壓偏高用β受體阻滯劑。有器質(zhì)性心臟病伴輕度心功能不全者：原則上只處理基礎(chǔ)心臟病。不必用針對(duì)室早的藥物。如室早引起明顯癥狀者則參與2條用藥。010302有器質(zhì)性心臟病并有較重的心功能不全，尤其是成對(duì)或成串的室早，宜用胺碘酮、利多卡因、慢心律等不用心律平。緊急情況下可靜脈給藥。、AMI早期出現(xiàn)的室早，宜靜脈用胺碘酮、利多卡因、β受體阻滯劑。無(wú)效者可用普魯卡因胺等。AMI后期及陳舊性心梗出現(xiàn)的室早，可參考第3、4條用藥，宜首選胺碘酮或β受體阻滯。室早伴發(fā)心衰、低血鉀、洋地黃中毒，感染、肺源性心臟病等情況時(shí)，應(yīng)先積極治療上述病因。曾有室速、室顫發(fā)作史，或在室速發(fā)作間歇期時(shí)的室早，（尤其是RonT型室早、極短聯(lián)律間期型室早）應(yīng)選用曾對(duì)室速治療有效的藥物（或相應(yīng)的藥物）治療。無(wú)論何種早搏，有特點(diǎn)病因者在去除病因后早搏?？上?。不宜盲目應(yīng)用抗心律失常藥。對(duì)較頑固的室早，不宜以早搏完全消失為終點(diǎn)。只要控制到臨床癥狀明顯減輕或消失、預(yù)后好轉(zhuǎn)即可以。需要緊急處理的室早三、室早治療具體用藥方法發(fā)生于急性缺血（AMI、不穩(wěn)定型心絞痛、變異型心絞痛）時(shí)的室早，特別是頻發(fā)、多源、極短聯(lián)律間期、成對(duì)、成串、RonT、RonP型室早。心肺復(fù)蘇后存在的室早正處于持續(xù)性室速、頻繁發(fā)作時(shí)期的室早1、確