血液透析患者高血壓處理

解放軍第四五四醫(yī)院腎內(nèi)科蔡大勇血液透析患者的高血壓管理MHD高血壓發(fā)病率高M(jìn)HD高血壓風(fēng)險(xiǎn)高M(jìn)HD高血壓特點(diǎn)MHD高血壓控制靶目標(biāo)一、MHD高血壓發(fā)病率高2010年美國腎臟疾病年度報(bào)告1.2010AtlasofchronickidneydiseaseintheUnitedStates.2.UnitedStatesRenalDataSystem2010AnnualDataReport.p44CKD患者高血壓患病率高整體人群CKD1期高血壓患病率(%)CKD4~5期CKD2期CKD3期MHD患者高血壓患病率高達(dá)標(biāo)率低一項(xiàng)在美國2535名透析患者中展開的調(diào)查顯示：

86%的維持性血液透析（MHD）患者伴有高血壓。在MHD伴高血壓患者中，僅30%患者血壓得到有效控制，12%患者沒有得到治療，58%患者血壓治療不充分。AgarwalR.AmJMed.2003;115(4):291-297.58%30%12%一項(xiàng)針對(duì)全國28個(gè)省市2001例血液透析患者的調(diào)查顯示：中國透析患者的高血壓患病率高達(dá)81.5%。61.中國人民解放軍腎臟病專業(yè)協(xié)作組.中國血液凈化2005;4(5):235-238.2.劉日光等。單中心血透登記2010年度報(bào)告。中華腎臟病雜志2011:27(10):739.

81.5%血透患者高血壓達(dá)標(biāo)率：廣州一項(xiàng)血透登記報(bào)告未達(dá)標(biāo)73.10%達(dá)標(biāo)26.90%MHD患者高血壓患病率高達(dá)標(biāo)率低二、MHD高血壓風(fēng)險(xiǎn)高M(jìn)HD患者高血壓是其主要?dú)⑹痔幚硎欠裢桩?dāng)是關(guān)鍵高血壓是MHD主要死亡風(fēng)險(xiǎn)之一透析后患者血壓與死亡風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系

5433名MHDSBP≥180mmHg、<110mmHg死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，呈“U”型關(guān)系

ZagerPG,etal.KidneyInt1998;54(2):561-569透析后患者血壓與死亡風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系一項(xiàng)納入5433名血液透析患者的研究顯示：透析后患者DBP≥90mmHg的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著增加ZagerPG,etal.KidneyInt1998;54(2):561-569StidleyCA,etal.JAmSocNephrol2006;17(2):513-520.16959例透析患者，初始透析時(shí)SBP<120mmHg與1年和2年死亡率增加相關(guān)，生存期超過3年的患者SBP>150mmHg與死亡率增加相關(guān)透析患者透析前血壓與死亡風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系JournalofClinicalandBasicCardiology2001;4(2),97-100透析患者心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)增加9倍以上心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)高血壓顯著增加透析患者心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)平均動(dòng)脈壓增加10mmHg心血管風(fēng)險(xiǎn)變化(%)44%0102030405039%48%新發(fā)心衰左室肥厚新發(fā)缺血性心臟病P=0.02P=0.05P=0.0071.LutherJMKidnInt2008;73:667-6682.K/DOQIclinicalpracticeguidelinesforcardiovasculardiseaseindialysispatients.AmJKidneyDis2005;45(Suppl3):S1–153.透析高血壓患者平均動(dòng)脈壓每增加10mmHg，

心血管事件風(fēng)險(xiǎn)顯著增加HeerspinkHJL,etal.Lancet2009;373:1009–15.降壓治療降低透析患者死亡風(fēng)險(xiǎn)8項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照前瞻性研究薈萃分析結(jié)果顯示：HeerspinkHJL,etal.Lancet2009;373:1009–15.8項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照前瞻性研究薈萃分析結(jié)果顯示：降壓治療顯著降低透析患者全因死亡和心血管死亡的風(fēng)險(xiǎn)三、MHD高血壓特點(diǎn)MHD患者高血壓特點(diǎn)----影響因素多水鈉潴留，容量負(fù)荷增加添加標(biāo)題腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活添加標(biāo)題交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮添加標(biāo)題尿毒癥毒素添加標(biāo)題重組人促紅細(xì)胞生成素對(duì)血壓的影響添加標(biāo)題內(nèi)皮素依賴性血管擴(kuò)張受損添加標(biāo)題透析處方……添加標(biāo)題PTH增高添加標(biāo)題透析液鹽濃度添加標(biāo)題AmJKidneyDis33:682-687，1999MHD患者高血壓特點(diǎn)白天血壓波動(dòng)大、透析后3-4小時(shí)下降的最低透析間期進(jìn)行性升高、診室血壓高估或低估ClinJAmSocNephrol6:1684–1691,2011MHD患者高血壓特點(diǎn)透析中升高血壓者間期血壓始終高水平，

而降低者透析后緩慢上升。MHD患者高血壓特點(diǎn)----水鈉渚留和細(xì)胞外液增加血管反應(yīng)性收縮使血壓升高,同時(shí)血管反應(yīng)性收縮使血管張力和剪切力增加水鈉潴留引起細(xì)胞外液量增加內(nèi)皮細(xì)胞ET、PDGF和FGF等表達(dá)改變血管反應(yīng)性收縮防止器官高灌注Charra研究表明,通過限制飲食中鹽的攝入、充分透析并保持理想干體重,無需服用降壓藥就可以使85%～90%的MHD患者的高血壓得到控制。MoodyWE,etal.Atherosclerosis.2012;223(1):86-94.CADCKDRAAS激活氧化應(yīng)激炎癥胰島素抵抗內(nèi)皮功能障礙高血壓動(dòng)脈硬化

冠脈灌注減少動(dòng)脈粥樣硬化

MI卒中GFR下降↑PP，左室肥厚左心衰GFR下降MHD患者高血壓特點(diǎn)----RAAS異常激活戴軍，梅長林。中國血液凈化2007；6（1）:5-8.MHD患者高血壓特點(diǎn)----RAAS異常激活添加標(biāo)題透析患者RAS系統(tǒng)激活是其血壓升高的重要機(jī)制之一01添加標(biāo)題透析超濾02添加標(biāo)題腎動(dòng)脈灌注壓03添加標(biāo)題刺激球旁細(xì)胞04添加標(biāo)題RAS活性05添加標(biāo)題腎素分泌06用微神經(jīng)電圖方法測(cè)得外周交感神經(jīng)釋放頻率3倍于正常人可能的機(jī)制：尿毒癥代謝產(chǎn)物活化了腎臟內(nèi)化學(xué)受體起了重要作用?；罨@些化學(xué)受體導(dǎo)致神經(jīng)反射，沿傳入旁路到中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使交感神經(jīng)傳出張力升高，交感神經(jīng)興奮性增加，其末梢釋放兒茶酚胺增多，從而引起小動(dòng)脈和靜脈收縮、心輸出量增加，使血壓升高M(jìn)HD患者高血壓特點(diǎn)----交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)代謝產(chǎn)物尿毒癥腎臟內(nèi)化學(xué)受體釋放兒茶酚胺交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮CNS1.KrapfR,etal.ClinJAmSocNephrol.2009Feb;4(2)470-80.2.AbrahamPA,etal.JAmSocNephrol.1991,2(4):927-36.MHD患者高血壓特點(diǎn)----EPO相關(guān)性高血壓EPO相關(guān)性高血壓發(fā)生率為20%，劑量/Hb目標(biāo)值依賴性血壓升高，但血壓升高幅度小，收縮壓5-8mmHg/舒張壓4-6mmHg大多發(fā)生于治療的前3個(gè)月易發(fā)者為治療前有高血壓、基礎(chǔ)Hct值高及貧血快速糾正者全血黏度增加，總外周阻力增加，ET-I增加，直接縮血管作用合理的EPO劑量多不引起血壓升高四、MHD高血壓控制靶目標(biāo)高血壓控制目標(biāo)變遷01單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，請(qǐng)盡量言簡意賅地闡述觀點(diǎn)。既往02CKD患者高血壓靶目標(biāo)：130／80mmHg以下ADA、NKF、JNC以及ISN推薦：03CKD患者高血壓靶目標(biāo)：130／80mmHg尿蛋白超過1g／d：125／75mmHgK／DOQI：高血壓控制目標(biāo)變遷STEP03STEP01STEP02＜140/85mmHgESC/ESH2013＜140/90mmHgJNC82013＜140/80mmHgADA2014K/DOQI2005guidelinesoncardiovasculardiseaseindialysispatients透析前血壓<140/90mmHg透析后血壓<130/80mmHgrespectively(C)K/DOQI2006updateofhemodialysisadequacyguidelines沒有推薦血液透析患者血壓控制目標(biāo)值K/DOQI2007clinicalpracticeguidelinesfordiabetesandCKDCKD1-4期血壓目標(biāo)值<130/80mmHg(B)沒有推薦血液透析患者血壓控制目標(biāo)值高血壓控制目標(biāo)變遷高血壓控制目標(biāo)變遷心血管死亡增加一倍。目標(biāo)血壓為＜130/80mmHgJNC72003、ESC/ESH2007、ADA2011糖尿病并收縮壓（SBP）升高導(dǎo)致心血管事件的增加使糖尿病患者非致死性心梗和致死性缺血性心臟病減少54%，致死性和非致死性心臟事件減少57%，卒中減少44%UKPDS英國糖尿病前瞻性研究,SHEP靶目標(biāo)定為SBP＜150mmHg透析后患者血壓與死亡風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系

5433名MHDSBP≥180mmHg、<110mmHg死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，呈“U”型關(guān)系

ZagerPG,etal.KidneyInt1998;54(2):561-569透析后患者血壓與死亡風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系一項(xiàng)納入5433名血液透析患者的研究顯示：透析后患者DBP≥90mmHg的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著增加ZagerPG,etal.KidneyInt1998;54(2):561-569StidleyCA,etal.JAmSocNephrol2006;17(2):513-520.16959例透析患者，初始透析時(shí)SBP<120mmHg與1年和2年死亡率增加相關(guān)，生存期超過3年的患者SBP>150mmHg與死亡率增加相關(guān)透析患者透析前血壓與死亡風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系KidneyInternational(2013)84,795–802SBP改變(透析后-透析前)與全因死亡呈U型關(guān)系SBP30mmHg以內(nèi)的患者預(yù)后較好，最佳為14mmHg透析期血壓變化的重要性！透析患者透析期血壓變化與死亡風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系MHD患者血壓控制靶目標(biāo)透析前血壓<160/90mmHg應(yīng)適合大多數(shù)的血液透析患者透析前血壓<140/90mmHg可能更適合年輕或預(yù)期存活大于3年的患者透析過程中血壓平穩(wěn)？下降（15mmHg）？適度的高脂血癥、高血壓、高同型半胱氨酸血癥、肥胖可能對(duì)MHD具有保護(hù)作用，改善患者的生存？MHD患者有待探討證實(shí)的問題章節(jié)一MHD患者如何降壓Diet：低鹽飲食Dryweight：達(dá)到干體重Dialysistime：延長透析時(shí)間長Denervation：腎動(dòng)脈去交感神經(jīng)Drug：藥物治療LevinNW,etal.KidneyInt2010;77(4):273-84.哪種降壓藥物推薦用于透析患者？MHD患者RAAS抑制劑β阻滯劑CCBRAAS過度活躍交感神經(jīng)性興奮性增加鈣離子過度內(nèi)流LevinNW,etal.KidneyInt2010;77(4):273-84.哪種降壓藥物推薦用于透析患者？推薦用于透析患者的降壓藥物的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)降壓療效在透析患者中的藥代動(dòng)力學(xué)耐受性獨(dú)立的心保護(hù)作用其它保護(hù)作用EPO相關(guān)性高血壓的治療降低