急性冠脈綜合征微觀辨證治法及其機(jī)制的新探討

急性冠脈綜合征微觀辨證、治法及其機(jī)制的新探討張文高山東中醫(yī)藥大學(xué)2012-09-16完成本文介紹的研究的博士、碩士有：王顯剛（人民軍醫(yī)出版社）劉美霞（中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院）王怡斐（山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院）張京春（中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院）吳敏（中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院）劉龍濤（中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院）等基金項(xiàng)目資助國(guó)家自然科學(xué)基金（30472275）高等學(xué)校博士學(xué)科點(diǎn)專項(xiàng)科研基金（No.20060441002）中國(guó)博士后科學(xué)基金（20070410622）國(guó)家中醫(yī)藥管理局科技計(jì)劃項(xiàng)目（04-05LP30）山東省中醫(yī)管理局科技計(jì)劃項(xiàng)目前言急性冠脈綜合征（ACS），包括不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死，是造成心血管不良事件的主要因素，嚴(yán)重危害著人類的健康。前言ACS的中醫(yī)辨證、治法如何在繼承的基礎(chǔ)上創(chuàng)新發(fā)展？如何闡明其現(xiàn)代機(jī)理？前言繼承——既往研究認(rèn)為，ACS當(dāng)屬“胸痹心痛”、“真心痛”范疇，為本虛標(biāo)實(shí)證。其病情急、危、重的臨證特點(diǎn)，有別于一般冠心病的辨證特點(diǎn)主要表現(xiàn)在標(biāo)實(shí)證方面，主要標(biāo)實(shí)證為血瘀，已得到眾多專家的共識(shí)。創(chuàng)新發(fā)展——ACS的熱毒病機(jī)及辨證ACS標(biāo)實(shí)證的微觀辨證闡明解毒活血穩(wěn)定斑塊、治療ACS機(jī)制前言提綱急性冠脈綜合征瘀毒證宏觀辨證急性冠脈綜合征瘀毒證微觀辨證解毒活血穩(wěn)定斑塊、治療急性冠脈綜合征瘀毒證及其機(jī)制探討logo急性冠脈綜合征

瘀毒證宏觀辨證研究假說王顯剛碩士論文（2002年）10多年前，從中醫(yī)毒邪致病理論的整理繼承出發(fā)，對(duì)UA中醫(yī)病機(jī)新探索——提出UA除具有冠心病氣虛血瘀的病機(jī)共性之外，還具有毒邪致病的特點(diǎn)，毒損心絡(luò)為其重要病機(jī)，解毒為其重要治法，提出解毒與益氣活血法伍用應(yīng)該優(yōu)于單純益氣活血法的假說。UA毒損心絡(luò)證自擬標(biāo)準(zhǔn)（2002年）0504020301學(xué)術(shù)界早就有了包括血瘀證在內(nèi)的冠心病辨證標(biāo)準(zhǔn)。（中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)心血管學(xué)會(huì)1990年修訂的冠心病中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)）2002年我們提出UA毒損心絡(luò)證自擬標(biāo)準(zhǔn)：起病急驟，疼痛劇烈，進(jìn)展迅速；可伴有心煩、大便干燥、苔黃、脈促或不齊；客觀指標(biāo)的變化，如炎癥因子腫瘤壞死因子（TNF）、C反應(yīng)蛋白（CRP），等可升高。王顯剛碩士論文（2002年）ACS熱毒證的自擬標(biāo)準(zhǔn)（2009年）2009年研究ACS熱毒證的自擬標(biāo)準(zhǔn)：起病急劇，進(jìn)展迅速，面紅，目赤，身熱，口干，煩躁，口舌生瘡，便秘，溲赤，舌紅苔黃，脈數(shù)或促。王怡斐碩士論文（2009年）ACS熱毒證的自擬標(biāo)準(zhǔn)（2010年）2010年ACS熱毒證自擬標(biāo)準(zhǔn)：起病急驟，疼痛劇烈，進(jìn)展迅速，可伴有心煩、大便干燥、苔黃、脈促或不齊。劉美霞博士論文（2010年）血瘀證與熱毒證是ACS的主要標(biāo)實(shí)證50例急性冠脈綜合征標(biāo)實(shí)辨證（例數(shù)）急性冠脈綜合征標(biāo)實(shí)辨證與冠脈病變積分的關(guān)系與血瘀證相比，*P<0.05與熱毒證相比，#P<0.05,##P<0.01***#####ACS血瘀證與熱毒證的冠脈病變程度較重，病變范圍較大。

ACS標(biāo)實(shí)證辨證及與冠脈病變關(guān)系50例ACS患者標(biāo)實(shí)證辨證，血瘀證45例，熱毒證38例，分別占所有病例的90%和76%，明顯高于痰濁證、氣滯證及寒凝證，可見血瘀證與熱毒證是ACS的主要標(biāo)實(shí)證；血瘀證及熱毒證的冠脈病變積分明顯高于痰濁證、氣滯證及寒凝證，有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明ACS血瘀證與熱毒證的冠脈病變程度較重，病變范圍較大。76例ACS行冠脈內(nèi)支架術(shù)（ICS）前后

標(biāo)實(shí)證辨證分布情況ICS前后ACS標(biāo)實(shí)證單證變化規(guī)律與術(shù)前比較有顯著差異；★與術(shù)前比較有非常顯著差異添加標(biāo)題添加標(biāo)題添加標(biāo)題添加標(biāo)題添加標(biāo)題添加標(biāo)題ACS標(biāo)實(shí)證辨證及與病變血管關(guān)系76例行冠脈內(nèi)支架術(shù)（ICS）的ACS患者，ICS前標(biāo)實(shí)證中以熱毒血瘀最為常見，由多到少排列為：熱毒血瘀證、痰濁血瘀證、熱毒痰瘀證、氣滯血瘀證、其他證型；熱毒證與非熱毒證在病變血管支數(shù)分布方面存在顯著差異（P＜0.05），熱毒證多支病變顯著多于單支病變。提示ACS常以標(biāo)實(shí)證為著，血瘀證及熱毒證均為ACS的主要標(biāo)實(shí)證且常并存，瘀毒證與冠脈病變程度、范圍呈一致性。瘀毒互結(jié)可能是ACS病機(jī)的關(guān)鍵（或主要病機(jī)）。急則治其標(biāo)，“解毒活血”可望成為中醫(yī)藥治療ACS的重要治法。二、急性冠脈綜合征

瘀毒證微觀辨證

ACS的微觀辨證研究單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請(qǐng)言簡(jiǎn)意賅地闡述您的觀點(diǎn)。您的內(nèi)容已經(jīng)簡(jiǎn)明扼要，字字珠璣，但信息卻千絲萬(wàn)縷、錯(cuò)綜復(fù)雜，需要用更多的文字來表述；但請(qǐng)您盡可能提煉思想的精髓，否則容易造成觀者的閱讀壓力，適得其反。正如我們都希望改變世界，希望給別人帶去光明，但更多時(shí)候我們只需要播下一顆種子，自然有微風(fēng)吹拂，雨露滋養(yǎng)。恰如其分地表達(dá)觀點(diǎn)，往往事半功倍。當(dāng)您的內(nèi)容到達(dá)這個(gè)限度時(shí)，或許已經(jīng)不純粹作用于演示，極大可能運(yùn)用于閱讀領(lǐng)域；無論是傳播觀點(diǎn)、知識(shí)分享還是匯報(bào)工作，內(nèi)容的詳盡固然重要，但請(qǐng)一定注意信息框架的清晰，這樣才能使內(nèi)容層次分明，頁(yè)面簡(jiǎn)潔易讀。如果您的內(nèi)容確實(shí)非常重要又難以精簡(jiǎn)，也請(qǐng)使用分段處理，對(duì)內(nèi)容進(jìn)行簡(jiǎn)單的梳理和提煉，這樣會(huì)使邏輯框架相對(duì)清晰。傳統(tǒng)辨證基礎(chǔ)上引入現(xiàn)代醫(yī)學(xué)先進(jìn)技術(shù)更完整、更準(zhǔn)確、更本質(zhì)的闡明證的實(shí)質(zhì)與物質(zhì)基礎(chǔ)ACS的血瘀證、痰濁證的微觀辨證研究較多，熱毒證研究較少本研究選取hs-CRP、TNF以及冠脈造影等微觀指標(biāo)來認(rèn)識(shí)ACS瘀毒證微觀指標(biāo)認(rèn)識(shí)、辨別證微觀辨證50例ACS患者

標(biāo)實(shí)證微觀辨證研究急性冠脈綜合征標(biāo)實(shí)辨證與超敏C反應(yīng)蛋白、腫瘤壞死因子的關(guān)系與血瘀證相比，*P<0.05,**P<0.01與熱毒證相比，#P<0.05,##P<0.01*******###########血瘀證和熱毒證的hs-CRP、TNF均明顯增高

50例ACS患者標(biāo)實(shí)證微觀辨證研究血瘀證和熱毒證的超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）及TNF均明顯增高，其中熱毒證的hs-CRP、TNF明顯高于痰濁證、氣滯證及寒凝證；血瘀證的hs-CRP明顯高于痰濁證、氣滯證及寒凝證，TNF明顯高于寒凝證；可見ACS血瘀證及熱毒證與炎癥密切相關(guān)。76例行ICS的ACS患者

標(biāo)實(shí)證微觀辨證研究標(biāo)實(shí)證辨證與C反應(yīng)蛋白▼▼▼▼與熱毒血瘀有非常顯著差異；☆與熱毒痰瘀有顯著差異標(biāo)實(shí)證辨證與白細(xì)胞計(jì)數(shù)01.02.03.04.05.與熱毒血瘀有顯著差異；☆與熱毒痰瘀有顯著差異06.標(biāo)實(shí)證辨證與CRP、WBC添加標(biāo)題CRP、WBC可以作為熱毒證的辨證參考指標(biāo)之一01添加標(biāo)題亦可以作為ACS嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)指標(biāo)之一02標(biāo)實(shí)證與D二聚體與氣滯血瘀比較有顯著差異；★與其他證型比較有顯著差異單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請(qǐng)言簡(jiǎn)意賅地闡述您的觀點(diǎn)。單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請(qǐng)言簡(jiǎn)意賅地闡述您的觀點(diǎn)。單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請(qǐng)言簡(jiǎn)意賅地闡述您的觀點(diǎn)。標(biāo)實(shí)證辨證與D二聚體血瘀證相關(guān)的證型中DD水平高DD可作為血瘀證辨證的客觀指標(biāo)之一ACS瘀毒證的微觀辨證ACS瘀毒證的微觀辨證，包括（但不局限于）上述兩大類。血管內(nèi)皮損傷、血小板活化、高凝狀態(tài)等相關(guān)指標(biāo)如vWF、CD62p、DD等可作為血瘀證微觀辨證的客觀指標(biāo)；炎癥指標(biāo)（CRP、hs-CRP、TNF、WBC等）水平與熱毒證密切相關(guān)，可作為熱毒證微觀辨證的重要指標(biāo)；三、解毒活血穩(wěn)定斑塊、治療急性冠脈綜合征瘀毒證

及其機(jī)制探討ACS的病理生理機(jī)制是由于動(dòng)脈粥樣硬化（As）斑塊不穩(wěn)定（易損斑塊），發(fā)生潰破、出血及血栓形成，引起不同程度的冠狀動(dòng)脈管腔堵塞，心肌血和氧供應(yīng)急劇減少所致。前兩部分工作基礎(chǔ)上——血瘀證及熱毒證均為主要標(biāo)實(shí)證且常并存瘀毒互結(jié)可能是病機(jī)的關(guān)鍵（主要病機(jī)）“解毒活血”可望成為重要治法瘀毒證微觀辨證研究結(jié)果結(jié)合進(jìn)行下面兩部分工作——觀察“解毒活血”的療效探討“解毒活血”的機(jī)理解毒活血穩(wěn)定斑塊、治療急性冠脈綜合征瘀毒證及其機(jī)制探討益氣解毒活血治療不穩(wěn)定性心絞痛療效與清熱解毒的作用解毒活血配伍穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的機(jī)制臨床研究解毒活血配伍干預(yù)易損斑塊的機(jī)制解毒活血配伍抑制巨噬細(xì)胞泡沫化、抗動(dòng)脈粥樣硬化的機(jī)制實(shí)驗(yàn)研究壹貳（一）益氣解毒活血治療

不穩(wěn)定性心絞痛療效

與清熱解毒的作用不穩(wěn)定性心絞痛患者的臨床治療研究UA患者在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上，隨機(jī)分組為3組：益氣活血組，加用黃芪注射液、三七總皂苷注射劑治療；益氣活血解毒組，加用黃芪注射液、三七總皂苷注射劑及解毒護(hù)心膠囊（黃連微粉與綠茶提取物）治療；西藥對(duì)照組，不加中藥。治療2周后結(jié)果，益氣活血配伍與益氣活血解毒配伍均可改善UA患者臨床癥狀及心電圖，并可降低P選擇素（血小板α-顆粒膜蛋白140，CD62p）、血管性假血友病因子（vWF）、TNF、CRP水平，改善左室收縮、舒張功能指標(biāo)。益氣活血解毒配伍在降低TNF、CRP水平和改善左室舒張功能方面優(yōu)于益氣活血配伍并有顯著的調(diào)脂作用在降低CD62p、vWF幅度方面，與益氣活血組之間未見顯著差異1提示解毒活血治療UA機(jī)制與保護(hù)血管內(nèi)皮功能、抑制血小板活化、抗炎、調(diào)脂等有關(guān)清熱解毒在抗炎、調(diào)脂方面發(fā)揮更顯著作用（二）解毒活血配伍穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的機(jī)制頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊患者的臨床干預(yù)研究解毒與活血配伍的創(chuàng)新藥對(duì)虎杖與山楂配伍大黃與紅曲配伍用于干預(yù)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的臨床研究解毒組（虎杖提取物組，A組）

活血組（山楂提取物組，B組）

解毒活血配伍組（虎杖提取物與山楂提取物配伍組，C組）

洛伐他汀對(duì)照組（D組）

空白對(duì)照組（E組）

各30例，療程6個(gè)月

虎杖山楂配伍

對(duì)頸動(dòng)脈As斑塊及其穩(wěn)定性干預(yù)作用頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊超聲檢測(cè)——點(diǎn)擊此處添加正文。01.超敏C反應(yīng)蛋白點(diǎn)擊此處添加正文。03.血清基質(zhì)降解相關(guān)因子點(diǎn)擊此處添加正文。05.斑塊積分等斑塊穩(wěn)定性血清指標(biāo)檢測(cè)——02.血清粘附分子點(diǎn)擊此處添加正文。04.檢測(cè)指標(biāo)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊超聲檢測(cè)指標(biāo)比較*###斑塊穩(wěn)定性血清指標(biāo)檢測(cè)

****第二部分研究結(jié)果斑塊穩(wěn)定性血清指標(biāo)檢測(cè)

#**大黃紅曲配伍

對(duì)頸動(dòng)脈As斑塊及其穩(wěn)定性干預(yù)作用血清超敏C反應(yīng)蛋白大黃組、大黃紅曲配伍組、洛伐他汀組均顯著降低，大黃紅曲配伍組降低hs-CRP水平顯著優(yōu)于大黃組、紅曲組及洛伐他汀組臨床研究表明虎杖與山楂配伍單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請(qǐng)言簡(jiǎn)意賅地闡述您的觀點(diǎn)。您的內(nèi)容已經(jīng)簡(jiǎn)明扼要，字字珠璣，但信息卻千絲萬(wàn)縷、錯(cuò)綜復(fù)雜，需要用更多的文字來表述；但請(qǐng)您盡可能提煉思想的精髓，否則容易造成觀者的閱讀壓力，適得其反。大黃與紅曲配伍干預(yù)頸As臨床療效突出降脂抗As抑制及穩(wěn)定斑塊等作用顯著優(yōu)于單純活血或解毒臨床研究初步闡明作用機(jī)理虎杖與山楂配伍大黃與紅曲配抗炎調(diào)脂減少細(xì)胞外基質(zhì)降解降壓改善血流動(dòng)力學(xué)等顯著優(yōu)于單純活血或解毒（三）解毒活血配伍干預(yù)易損斑塊的機(jī)制載脂蛋白E基因敲除小鼠動(dòng)脈粥樣硬化和易損斑塊模型實(shí)驗(yàn)研究解毒活血配伍——

虎杖提取物與芎芍膠囊配伍虎杖提取物芎芍膠囊（川芎與赤芍的提取物）兩者配伍低劑量?jī)烧吲湮橹袆┝績(jī)烧吲湮楦邉┝垦德宸ニ〖夹g(shù)路線圖13周齡ApoE(-/-)小鼠110只

13周齡C57小鼠12只

98只給予高脂飼料

12只給予普通飼料

模型組、洛伐他汀組、血脂康組、解毒、活血組及配伍高、中、低劑量組普通飼料組

19周后19周后正常對(duì)照組

連續(xù)灌胃17周病理形態(tài)學(xué)

透射電鏡

血脂主動(dòng)脈NF-κB、MMP-9表達(dá)

炎癥因子NF-κB免疫組化表達(dá)結(jié)果各給藥組與高脂模型組比，NF-κB表達(dá)明顯降低，且以解毒活血配伍高劑量組降低最明顯MMP-9陽(yáng)性表達(dá)結(jié)果各給藥組與高脂模型組比，MMP-9表達(dá)明顯降低，且以解毒活血配伍高劑量組降低最明顯虎杖提取物與活血化瘀制劑芎芍膠囊配伍作為解毒活血配伍顯著抑制As、穩(wěn)定斑塊，單擊此處添加小標(biāo)題并降脂、降低血清hs-CRP、MCP-1、CD40L水平，單擊此處添加小標(biāo)題抑制粥樣斑塊核因子-B（NF-B）表達(dá)，單擊此處添加小標(biāo)題抑制基質(zhì)金屬蛋白酶-9（MMP-9）表達(dá)從而穩(wěn)定基質(zhì)。單擊此處添加小標(biāo)題解毒活血配伍抑制巨噬細(xì)胞泡沫化、抗動(dòng)脈粥樣硬化的機(jī)制載脂蛋白E基因敲除小鼠腹腔巨噬細(xì)胞泡沫化模型實(shí)驗(yàn)研究ApoE（-/-）小鼠腹腔巨噬細(xì)胞培養(yǎng)分為B-G組與ox-LDL+LPS共孵育，并分別加藥干預(yù)B虎杖苷C山楂提取物D虎杖苷山楂提取物組E洛伐他汀組F羅格列酮組G模型組A空白對(duì)照分別觀察0、24、48h三個(gè)不同時(shí)相的以下指標(biāo)變化WesternblotELISATLR4NF-

BTNF-αIL-1β數(shù)據(jù)整理、統(tǒng)計(jì)分析技術(shù)路線檢測(cè)指標(biāo)透射電鏡觀察細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)激光共聚焦顯微鏡觀察各組細(xì)胞游離鈣離子濃度酶法檢測(cè)各組細(xì)胞內(nèi)膽固醇及膽固醇酯的變化RT-PCR法檢測(cè)各組細(xì)胞PPARγ、ABCA1、CD36的mRNA表達(dá)Westernblot法檢測(cè)各組細(xì)胞TLR4、NF-κB表達(dá)ELISA法檢測(cè)各組細(xì)胞TNF-α、IL-1β含量48小時(shí)空白組、模型組、解毒活血配伍組細(xì)胞電鏡圖片（6000)空白組模型組解毒活血配伍組研究結(jié)果研究結(jié)果####不同時(shí)相各組巨噬細(xì)胞內(nèi)膽固醇酯含量研究結(jié)果######不同時(shí)相各組巨噬細(xì)胞內(nèi)CD36mRNA相對(duì)表達(dá)量不同時(shí)相各組巨噬細(xì)胞內(nèi)TLR4蛋白相對(duì)表達(dá)量

***********######研究結(jié)果不同時(shí)相各組巨噬細(xì)胞內(nèi)NF-κB蛋白相對(duì)表達(dá)量***********#######研究結(jié)果不同時(shí)相各組巨噬細(xì)胞內(nèi)TNF-α含量**************#####研究結(jié)果研究結(jié)果01.01.01.01.#01.01.01.#01.01.01.01.01.#01.01.#01.#01.01.不同時(shí)相各組巨噬細(xì)胞內(nèi)IL-1β含量解毒活血配伍（虎杖與山楂配伍）抑制巨噬細(xì)胞泡沫化、抗As作用的機(jī)制通過抑制泡沫細(xì)胞內(nèi)Toll樣受體4（TLR4）的表達(dá)，抑制NF-B的激活，進(jìn)而減弱TLR4/NF-B信號(hào)途徑及白介素-1（IL-1β）、TNFα的合成與釋放，從而抑制炎癥反應(yīng)；解毒活血配伍（虎杖與山楂配伍）抑制巨噬細(xì)胞泡沫化、抗As作用的機(jī)制通過激活核受體過氧化物酶體增殖因子激活受體γ（PPARγ），從轉(zhuǎn)錄水平調(diào)節(jié)下游靶基因B類清道夫受體CD36、腺苷三磷酸結(jié)合盒轉(zhuǎn)運(yùn)體A1(ABCA1)及炎癥因子的表達(dá)，干預(yù)氧化修飾的低密度脂蛋白(ox-LDL)