氣管切開患者氣道濕化的護理進展資料 氣管切開患者氣道濕化

本文格式為Word版，下載可任意編輯——氣管切開患者氣道濕化的護理進展資料氣管切開患者氣道濕化氣管切開患者氣道濕化的護理進展提了幾條小建議，僅供參考。

再通讀一下全文，有個別錯別字的地方更正來氣管切開；

氣道濕化；

護理進展氣管切開術(shù)是為保證患者呼吸道通暢而施行的手術(shù)，臨床應(yīng)用已有2000多年的歷史。隨著人們對疾病熟悉的不斷深入和呼吸機在臨床的廣泛應(yīng)用，氣管切開術(shù)已由單純解除上呼吸道梗阻的急救手段，逐步成為耳鼻喉科、內(nèi)外科、急診科和兒科等搶救各種危重患者的重要手段[1]。正常時鼻、咽腔、呼吸道對吸入氣體有加溫柔濕化作用，氣管切開后，吸入氣體繞開了具有和暖和潤濕功能的額竇和上呼吸道，失去了正常氣道和暖、潤濕氣體和阻攔細菌入侵的功能，且直接與下呼吸道相通，只能從呼吸道本身吸收水分而導(dǎo)致30%~60%的呼吸道黏膜粘膜枯燥[2]及抗病原微生物入侵的屏障功能降低，影響氣體交換的量與質(zhì)，痰液枯竭不易咳出[3]，造成①粘液纖毛系統(tǒng)損傷，使其除掉異物的才能大大減低；

②引起呼吸道炎癥，可使呼吸道粘膜糜爛、潰瘍，導(dǎo)致細菌感染。有測驗證明，肺部感染率隨氣道濕化程度的降低而升高[4]。因此，氣道濕化是防止和裁減并發(fā)癥、保持呼吸道通暢的一個重要措施。為使氣道充分有效濕化，維持支氣管表皮細胞纖毛的正常功能，使支氣管內(nèi)分泌物向上移動，從而降低肺部感染的發(fā)生率，因此常使用濕化方法對人工氣道舉行護理干預(yù)。氣道濕化也存在確定的適應(yīng)證，建立人工氣道的患者，不管是自主呼吸，還是應(yīng)用機械通氣，均是濕化療法的適應(yīng)證，只有氣道分泌物多且稀疏易于擯棄者，不看法采用氣道濕化治療[5]。近年來有關(guān)氣道濕化方式、濕化液的選擇和濕化液濕度及溫度的操縱等方面不斷有新理論新方法展現(xiàn)。，現(xiàn)將其綜述如下。：

1.相關(guān)概念1.1氣管切開術(shù)系切開頸段氣管，放入金屬氣管套管，以解除喉源性呼吸困難、呼吸機能失?；蛳潞粑婪置谖镤罅羲潞粑щy的一種常見手術(shù)，是一種搶救危重患者的手術(shù)，主要應(yīng)用于搶救喉阻塞的患者，因昏迷、神經(jīng)系統(tǒng)病變、外傷等引起下呼吸道分泌物阻塞的患者[6]。目前，氣管切開有4種方法：氣管切開術(shù)；

經(jīng)皮氣管切開術(shù)；

環(huán)甲膜切開術(shù)；

微創(chuàng)氣管切開術(shù)(minitracheotomy)。，是臨床醫(yī)師均應(yīng)掌管的搶救技能。

1.2氣道濕化人工氣道建立后，下呼吸道直接與外界相通，失去了呼吸道對氣體的加濕、保溫及過濾的作用，應(yīng)用蒸汽、水浴、霧化或氣道直接滴注等方式，使?jié)窕海缯麴s水、冷開水或生理鹽水等進入氣道以防止痰液于枯竭，保持呼吸道通暢的方法[7]。

2.氣道內(nèi)痰液黏稠度的分度及痰痂形成理由分析2.1痰液黏稠度這個分度能找到出處嗎？1994年原首都醫(yī)學(xué)院姜超美等人制定了一套建立人工氣道后患者痰液黏稠度的標準[8]，對指導(dǎo)臨床治療與護理工作起到了重要作用。

臨床將其分為Ⅲ度：Ⅰ度痰液如米湯或泡沫狀，輕易咳出，吸痰后玻璃接頭內(nèi)壁無痰液滯留；

Ⅱ度痰液較Ⅰ度粘稠，需用力咳出，吸痰后有少量痰液滯留在玻璃接頭內(nèi)壁，易被水沖洗明凈；

Ⅲ度痰液外觀明顯粘稠，呈黃色，附于氣管壁上，不易咳出，吸痰后玻璃接頭內(nèi)壁上滯留大量痰液，且不易被水沖洗明凈。根據(jù)吸痰過程中痰液在吸痰管玻璃接頭處的性狀及在玻璃管內(nèi)壁的附著處境作為主要判別標準,將痰的黏稠度分為三度。

1.Ⅰ度(稀痰)：痰如米湯或白色泡沫樣，輕易咳出，吸痰后，玻璃接頭內(nèi)壁上無痰液滯留。

2.Ⅱ度(中度粘痰)：痰的外觀較Ⅰ度黏稠，需用力咳出，吸痰后有少量痰液在玻璃接頭內(nèi)壁滯留，但易被水沖洗明凈。

3.Ⅲ度(重度粘痰)：痰的外觀明顯黏稠，常呈黃色，附于氣管壁上，不易咳出，吸痰管常因負壓過大而塌陷，玻璃接頭內(nèi)壁上滯有大量痰液，且不易用水沖凈。

2.2氣管內(nèi)痰痂形成的主要理由氣管內(nèi)痰痂形成的理由有好多，綜合起來主要概括為以下幾類：下呼吸道直接與外界相通，呼吸道水分損失過多，可達800ml/d[9]，若濕化不充分，易造成痰液枯燥結(jié)痂；

肺內(nèi)化膿性感染，呼吸道黏稠液聚積阻塞；

下呼吸道直接與外界相通；

咳嗽及排痰障礙，有效吸痰不夠；

；

氣管內(nèi)濕化缺乏；

室溫過高，濕度過低；

有效吸痰不夠；

患者脫水，室溫過高，濕度過低，加之反復(fù)吸痰，損傷氣管黏膜粘膜，形成局部血痂；

直接的呼吸道給氧，氧氣直接沖擊呼吸道黏膜粘膜也可導(dǎo)致呼吸道粘膜水分損失增加，從而導(dǎo)致痰痂形成。，呼吸道水分損失過多，可達800ml/d[8]。病人肺部感染重，呼吸道分泌物多且黏稠，氣管切開后呼吸道水分損失增加可達800ml/d，若濕化不充分，易造成痰液枯燥結(jié)痂。簡樸羅列理由了，連貫性不太好，內(nèi)容依次稍微調(diào)整一下3.氣道濕化的重要性及前提氣道濕化是氣管切開術(shù)后護理的重要環(huán)節(jié)，氣道內(nèi)十足濕度低限在20mg/L，在長期機械通氣時，可以采納的低限是30mg/L，目前國際標準為33mg/L，而臨床常規(guī)流量設(shè)置不能達成這個標準[910]。因此，氣道濕化特別重要。由于氣管切開，上呼吸道對吸入氣體的過濾和生理溫化濕化作用消散，非特異性防衛(wèi)功能削減，加上氣道開放和機械通氣，使呼吸道水分蒸發(fā)增加，黏膜粘膜枯燥，分泌物黏稠，氣管黏膜粘膜纖毛運動減弱或消散，痰液不易被咳出或吸出，嚴重時可能會形成痰栓或痰痂，堵塞氣道，導(dǎo)致呼吸困難，口唇紫紺。測驗證明，肺部感染率隨著氣道濕化程度的降低而升高。

4.氣道濕化的前提氣管切開患者應(yīng)保證充沛的液體入量，呼吸道濕化務(wù)必以全身不失水為前提。假設(shè)機體液體入量缺乏，即使對呼吸道舉行濕化，呼吸道的水分也會因進入到失水的組織而使機體依舊處于失水狀態(tài)，更加是使用甘露醇的患者。因此機械通氣時，每日液體入量應(yīng)保持2500~3000ml[1011]。同時保證吸人濕化的空氣，環(huán)境濕度保持50%～70%。

3和4也可以放在一起寫吧54.濕化液的選擇54.1慶大霉素溶液崔祥等[1112]在《實用肺臟病學(xué)》一書中指出傳統(tǒng)濕化液中的慶大霉素對氣道黏膜粘膜刺激大，不僅引起支氣管痙攣導(dǎo)致咳嗽，而且還會產(chǎn)生炎癥回響，對氣道纖毛產(chǎn)生毒性，增加損傷．導(dǎo)致氣道黏膜粘膜出血，而且目前常規(guī)氣管滴入慶大霉素劑量較小，缺乏以起到殺菌作用，甚至可引起細菌耐藥．增加肺部感染的機遇。楊敏等[1213]通過電鏡下查看家兔支氣管黏膜粘膜察覺慶大霉素對纖毛系統(tǒng)損傷較大，因此對慶大霉素氣管內(nèi)給藥以預(yù)防呼吸道感染提出了質(zhì)疑。由于慶大霉素對人體可產(chǎn)生耐藥性和不良回響，現(xiàn)不被廣泛應(yīng)用。

54.2氯化鈉溶液生理鹽水是最傳統(tǒng)的根基濕化溶液，但其進入支氣管內(nèi)水分蒸發(fā)快，鈉離子沉積在肺泡支氣管形成高滲狀態(tài)，引起支氣管水腫，不利于氣體交換[1314]。作為等滲的生理鹽水，國外已有大量研究證明對稀釋和溶解痰液無效[14-1615-17]。多數(shù)文獻說明0.45%鹽水吸入后在氣道內(nèi)濃縮，使之接近生理鹽水，對氣道無刺激作用[1718,1819]。0.45%鹽水為低滲溶液，水分蒸發(fā)以后，留在氣道內(nèi)的水分滲透壓符合生理需要．因而使痰液稀疏。保持了呼吸道纖毛運動活躍，不易引起痰痂、痰栓。裁減了肺部感染。同時痰液稀疏不需重復(fù)吸引。也降低了因吸痰而引起的氣道黏膜粘膜損傷出血。從文獻可以看出低滲鹽水作為氣道濕化液優(yōu)于常規(guī)的生理鹽水。

54.3碳酸氫鈉溶液陳超男[1920]的研究結(jié)果認為選用1.25%碳酸氫鈉溶液作為氣道濕化液效果優(yōu)于傳統(tǒng)的生理鹽水。碳酸氫鈉溶液是堿性液具有皂化功能，局部形成弱堿性環(huán)境，可變更呼吸道pH值，使痰痂軟化變稀疏，從而使其濕化效果明顯。而徐梅英[2021]通過臨床研究認為，有干痂或血痂時用2.5%碳酸氫鈉溶液稀釋痰液效果最好。目前，碳酸氫鈉溶液濕化效果優(yōu)于傳統(tǒng)的生理鹽水已是共識，但對碳酸氫鈉溶液濃度的選擇還有爭議。

54.4鹽酸氨溴索(沐舒坦)、異丙托溴銨氣霧劑(愛喘樂)氣道濕化傳統(tǒng)方法常選用慶大霉素、糜蛋白酶、地塞米松參與生理鹽水作為濕化液，而最近有學(xué)者研究認為沐舒坦、愛喘樂作為濕化液在濕化程度、預(yù)防刺激性咳嗽、氣道黏膜粘膜出血和肺部感染方面顯著優(yōu)于傳統(tǒng)方法。沐舒坦、愛喘樂兩者合用，不僅可稀釋痰液，保持呼吸道通暢及潤濕，還可有效預(yù)防氣管切開后相關(guān)并發(fā)癥，改善預(yù)后[2122]。沐舒坦是一種新型呼吸道潤滑祛痰藥，可促進呼吸道內(nèi)黏稠分泌物的擯棄及裁減黏液的滯留，因而顯著促進排痰，改善呼吸狀況[2223]；

愛喘樂抑制氣道平滑肌M受體，舒張大、中支氣管，作用耐久，還能裁減氣道黏液分泌，兩者合用，有協(xié)同作用。兩者除具有祛痰、裁減氣道黏液分泌作用外，沐舒坦還具有抗氧化、抗炎作用，氣管內(nèi)滴液可使藥物直接進入氣道，用量少且耐久地在局部聚集較高濃度；

愛喘樂還具有擴張氣管作用，能減輕支氣管痙攣。華佩蓮等[2324]引用碳酸氫鈉聯(lián)合沐舒坦?jié)窕瘹獾捞岣邼窕Ч?，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

65.濕化方式的選擇65.1套管外口的敷料濕化常規(guī)在氣管套管口籠罩2層無菌鹽水紗布，按時更換，痰液污染后實時更換，保持無菌，既可以保持有效的呼吸道潤濕，又可防止空氣中的灰塵進入呼吸道而繼發(fā)肺部感染[2425]。盧麗華等[2526]用自制消毒處理過的濕化罩套在氣管切開管口處，用小噴壺向紗布上噴水至紗布潮濕。一般認為單純使用此傳統(tǒng)方法不能使氣道充分濕化。

65.2氣管內(nèi)直接給藥方式65.2.1間歇給藥方式濕化液配置好后，用注射器每隔30分鐘向氣管內(nèi)緩慢滴注5ml(可根據(jù)患者氣道分泌物的黏稠度適當(dāng)增減)，時間5min。滴注應(yīng)在吸氣時為宜[2627]。張發(fā)等[2728]用注射器抽取濕化液3~5mI。在患者吸氣時自氣管套管口快速加壓注入氣道，誘發(fā)患者咳嗽，有利于痰液的咳出。大多數(shù)人認為：間歇給藥易引起刺激性咳嗽，導(dǎo)致喘憋，Sp02下降。護士的工作量大、污染機遇大、濕化液進入氣道后分布不均。但用于吸痰前濕化可刺激氣道引發(fā)咳嗽反射，使深部痰液易于咳出[2829]。

65.2.2輸液器持續(xù)給藥濕化法據(jù)報道，持續(xù)緩慢平勻地滴入藥液，可使氣管、支氣管局部產(chǎn)生適應(yīng)性和耐受力，從而減低局部刺激作用，使藥液在局部留存確定時間，并隨患者的吸氣沉降于支氣管肺泡等組織[2930]。這樣，枯燥的痰液得到充分濕化，有利于痰液排出。多數(shù)研究認為此濕化法優(yōu)于間歇給藥。但此濕化法滴速不易調(diào)理，濕化量也很難掌管，調(diào)理器可能自行滑動，故應(yīng)留神制止?jié)窕^度，應(yīng)加強巡查。

65.2.3微量泵濕化法①輸液泵濕化法：按輸液器濕化法排好氣后。置于輸液泵中，持續(xù)點滴，一般為4滴/min(可根據(jù)患者痰液黏稠度適當(dāng)增減)。②注射泵濕化法：用針筒抽取濕化液50ml裝于微泵上，延長管一端與針筒乳頭相連，另一端接輸液針，調(diào)理適當(dāng)?shù)牡嗡?，置入氣管套管?nèi)，舉行持續(xù)濕化。持續(xù)氣道濕化不引起嗆咳或刺激性咳嗽，符合人體氣道濕化的要求，可根據(jù)痰液的黏稠度隨時調(diào)理滴入速度。已有好多學(xué)者研究證明微量泵氣道滴藥濕化并發(fā)癥少，效果明顯優(yōu)予注射器問斷滴藥濕化[3031]，該方法同時解決了輸液器持續(xù)給藥濕化法的缺陷。

65.3霧化式濕化法65.3.1超聲霧化吸入法將霧化液參與超聲霧化器的霧化罐中，管道另一頭接霧化面罩置于患者氣管套管處舉行霧化。通常每4~6小時1次，20min/次，對于缺氧患者采用小霧量、短時間、間歇霧化法，即每隔2小時霧化吸入l0min。其特點是霧滴分子較大，易于黏附在氣道壁上，使氣道深部霧化效果降低，煙霧進入呼吸道后。需要吸氣扶助完成，霧化器使用后務(wù)必消毒后才能給另一患者使用，對于嚴重缺氧患者不能適用。

65.3.2氧氣射流霧化法黃紅玉等[3132]用0．45%鹽水5ml注入面罩霧化罐內(nèi)經(jīng)氧