中國(guó)1型糖尿病患者在校管理手冊(cè)

中國(guó)1型糖尿病患者在校管理手冊(cè)ype1diabetesmellitus,T1DM)約占兒童期各型糖尿病總數(shù)的90%,嚴(yán)重危[3];另一方面，血糖波動(dòng)、過(guò)高或過(guò)低的血糖又會(huì)對(duì)患者的認(rèn)知功能、學(xué)習(xí)能力、身心健康產(chǎn)生不利影響，嚴(yán)重影響患者在校學(xué)習(xí)[4-7]。異[8]。美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)(AmericanDiabetesAssociation,ADA)和國(guó)際scentDiabetes,ISPAD)分別于2015年和2018年對(duì)T1D合國(guó)內(nèi)外最新資料，編寫(xiě)《中國(guó)1型糖尿病患者在校管理手冊(cè)》,旨在為T(mén)1DMM,且患病人數(shù)持續(xù)增長(zhǎng)[12]。童青少年的正常生長(zhǎng)發(fā)育；(2)實(shí)現(xiàn)良好的代謝控制；(3)保持胰島素、食物 [15]、2022年版[16])和ADA(2024年版)指南[17]建議的兒童青少年表1ISPAD和ADA關(guān)于兒童青少年糖尿病患者HbA,及血糖控制目標(biāo)值的建議推薦機(jī)構(gòu)血糖(mmol/L)三餐前三餐后睡前夜間ISPAD(2018年)[15]ISPAD(2022年)16]<7.05.0~7.2無(wú)推薦值5.0~8.3無(wú)推薦值ISPAD2022年版《青少年兒童糖尿病管理指南》[16]還對(duì)持續(xù)葡萄糖監(jiān)測(cè) (continuousglucosemonitor,CGM)的血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間作出了建議：(1)血糖在3.9~10.0mmol/L的時(shí)間>70%;(2)血糖<3.9mmol/L的時(shí)間<4%;(3)血糖<1%;(4)血糖>10.0mmol/L的時(shí)間<25%;(5)血糖>13.9mmol/L的時(shí)間<5%。糖尿病患者需要定期監(jiān)測(cè)血糖，包括指尖血糖監(jiān)測(cè)和CGM。如果患者出現(xiàn)與血糖讀數(shù)不符的癥狀，可用肥皂和溫水洗手，然后重新進(jìn)行監(jiān)測(cè)。1.指尖血糖監(jiān)測(cè)：T1DM患者建議每日三餐前、三餐后、睡前、加餐前后監(jiān)測(cè)血糖，必要時(shí)監(jiān)測(cè)凌晨2:00—3:00血糖，每日共需測(cè)血糖7~10次。學(xué)校應(yīng)允許患者攜帶血糖儀，并為患者提供合適的血糖監(jiān)測(cè)場(chǎng)所。另需注意劇烈運(yùn)動(dòng)前、中、后建議加測(cè)，以確定是否需要加餐；有低血糖癥狀及糾正后需及時(shí)復(fù)測(cè)。導(dǎo)致指尖血糖結(jié)果不準(zhǔn)的常見(jiàn)問(wèn)題有：(1)手指不潔或過(guò)于干燥；(2)血滴不足；(3)試紙過(guò)期或儲(chǔ)存不當(dāng)；(4)設(shè)備故障；(5)有香味的洗手液可能影響血糖讀數(shù)。2.CGM:CGM指通過(guò)葡萄糖傳感器監(jiān)測(cè)皮下組織間液的葡萄糖濃度變化。CGM胰島素的儲(chǔ)存：(1)尚未開(kāi)啟的胰島素應(yīng)冷藏于2~8℃冰箱中，勿靠近冰要放入冰箱，將胰島素蓋上筆帽置于外包裝紙盒中，于陰涼處(低于25℃)避光保存，可存放4周[19]。在任何時(shí)間地點(diǎn)進(jìn)食；(3)允許T1DM患者在教室里喝水；(4)允許T1DM患者排在食堂隊(duì)伍的第1位；(5)任何情況下都不應(yīng)該因?yàn)榧o(jì)律等原因扣留T1DMT1DM患者參加體育活動(dòng)前，建議參考以下指導(dǎo)方針[21]。 飲水，劇烈運(yùn)動(dòng)30min可飲用約250ml運(yùn)動(dòng)飲料；(6)每進(jìn)行60min中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)應(yīng)額外進(jìn)食15~30g碳水化合物；(7)劇烈運(yùn)動(dòng)發(fā)生低血糖時(shí)應(yīng)進(jìn)食30~45g碳水化合物[21]。食量不足；(3)胰島素過(guò)量；(4)運(yùn)動(dòng)量過(guò)大；(5)運(yùn)動(dòng)前未加餐。往往從程度分為輕度(3.0mmol/L≤血糖<3.9mmol/L)、中度(血糖<3.0mmol/L)和重癥狀體征饑餓感、手抖、眩暈、出汗、面色蒼白、心跳加快、焦慮、易激盡快進(jìn)食含糖食物，如葡萄中度頭痛、行為改變、定向力障礙、思維混亂、視物模糊、明顯乏盡快進(jìn)食含糖食物，如葡萄糖片、含糖果汁，意識(shí)障礙、抽搐、昏迷立即聯(lián)系老師、校醫(yī)、120急救中心、家長(zhǎng)，讓患者側(cè)臥，不要經(jīng)口注：輕度低血糖指3.0mmolL≤血糖<3.9mmol/L,中度低血糖指血糖<3.0mmol/L,重度低血糖一般血糖無(wú)具體數(shù)值，通常每位患者每次出現(xiàn)低血糖時(shí)的癥狀可能有所不同，有時(shí)患者可能并沒(méi)有感受到低血糖的癥狀。對(duì)于習(xí)慣嚴(yán)格控制血糖的患者，低血糖的癥狀可能在血糖非常低時(shí)才會(huì)出現(xiàn)。不同程度低血糖的處理建議不同，具體如表2[22]。低血糖程度癥狀體征中度饑餓感、手抖、眩暈、出汗、面色蒼白、心跳加快、焦慮、易激盡快進(jìn)食含糖食物，如葡萄意識(shí)障礙、抽搐、昏迷注：輕度低血糖指3.0mmol/L≤血糖<3.9mmol/L,中度低血糖指血糖<3.0mmol/L,重度低血糖一般血糖無(wú)具體數(shù)值，通常出現(xiàn)輕中度低血糖時(shí)，建議患者進(jìn)食含10~15g葡萄糖的葡萄糖片或含糖果汁，15min后再次監(jiān)測(cè)血糖。如果低血糖癥狀仍持續(xù)或血糖仍<3.9mmol/L,繼續(xù)重復(fù)進(jìn)食。如果距離下一餐還有1~2h的時(shí)間，可以再吃一小塊含碳水化合物和蛋白質(zhì)的零食(如餅干或奶酪)。低血糖糾正后避免劇烈運(yùn)動(dòng)，以免再發(fā)低血糖。二、高血糖血糖>10.0mmol/L即為高血糖，血糖>13.9mmol/L時(shí)需高度重視并盡快處理，因?yàn)檠抢^續(xù)升高有可能出現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒[23]。高血糖的常見(jiàn)原因包括：(1)進(jìn)食過(guò)多；(2)胰島素不足；(3)運(yùn)動(dòng)量減少；(4)感染；(5)應(yīng)激；(6)胰島素泵故障或注射部位硬結(jié)。如果患者反復(fù)出現(xiàn)高血糖，請(qǐng)至內(nèi)分泌科就診調(diào)整降糖方案。高血糖按照程度分為輕度、中度和重度，不同程度高血糖臨床表現(xiàn)和處理建議[23]都不一樣，具體如表3。口干、多飲、多尿、多食，酮體陰性至弱陽(yáng)性多飲水；如有條件，檢查血酮或尿酮；酮體陰性，追加胰島素(校正劑量);酮體弱陽(yáng)性，聯(lián)系校醫(yī)及家長(zhǎng)；中度視物模糊、情緒改變、易激惹。出現(xiàn)酮癥時(shí)惡心、嘔吐、腹痛、體重下降多飲水；如有條件，檢查血酮或尿酮；酮體陰性，追加胰島素(校正劑量);酮體陽(yáng)性或強(qiáng)陽(yáng)性，聯(lián)系校醫(yī)及家長(zhǎng)，盡快送至醫(yī)院就診；無(wú)異，學(xué)?？梢苑判慕蛹{患T1DM患者，給予他們接受教育的機(jī)會(huì)，培養(yǎng)他們成(一)處理原則(二)應(yīng)急物資如下物資：(1)血糖儀和血糖試紙(附說(shuō)明書(shū));(2)血酮試紙或尿酮試紙(附說(shuō)明書(shū));(3)胰島素(附說(shuō)明書(shū)):未開(kāi)封時(shí)可儲(chǔ)存在4℃冰箱，但災(zāi)難期耗材；(5)酒精棉片或碘伏、棉簽；(6)糾正低血糖的食物，如葡萄糖片、糖(三)處理要點(diǎn)可利用新的糖尿病管理技術(shù)(如胰島素泵、CGM等)來(lái)改善血糖控制，減少疾病學(xué)?？梢詮囊韵聨讉€(gè)方面建立T1DM管理的社會(huì)支持體系。(1)加強(qiáng)人員培知識(shí)以及常見(jiàn)問(wèn)題處理的培訓(xùn)；(2)制定應(yīng)急計(jì)劃：包括癥狀識(shí)別、通知家長(zhǎng)、呼叫急救人員、提供應(yīng)急用品等；(3)建立溝通系統(tǒng)：指定至少一名學(xué)校人員作為和家長(zhǎng)/監(jiān)護(hù)人的聯(lián)絡(luò)員，保持密切溝通，及時(shí)學(xué)習(xí)情況，確保信息共享；(4)制定合理的飲食運(yùn)動(dòng)計(jì)劃：關(guān)注學(xué)生的飲食運(yùn)進(jìn)食；(5)營(yíng)造支持性環(huán)境：倡導(dǎo)對(duì)T1DM患者的理解和包容，減少歧視和誤解，為他們營(yíng)造一個(gè)支持性的學(xué)習(xí)和生活環(huán)境。文后還附有在校T1DM管理建DM患者情況溝通信(附錄1~3),家校融合以做好T1DM患者管理工作。姓名：出生日期：學(xué)校：年級(jí)：照片低血糖管理：1.如果血糖<3.9mmol/L或有癥狀，進(jìn)食10~15g快速吸收的碳水化合物(如葡萄糖片、果汁);2.進(jìn)食后15min復(fù)測(cè)血糖，如果血糖仍<3.9mmolL或?qū)W生仍有癥狀，則重復(fù)進(jìn)食上述碳水化合物；3.如果距離下一餐時(shí)間較久，可以再吃一小塊含碳水化合物和蛋白質(zhì)的零食(如餅干或奶酪);口腔黏膜涂抹蜂蜜。學(xué)生出現(xiàn)低血糖時(shí)請(qǐng)務(wù)必有老師或校醫(yī)全1.血糖在10.0-13.9mmol/L時(shí)，如無(wú)不適，多飲水，適當(dāng)活動(dòng)；2.血糖>13.9mmol/L時(shí)，檢測(cè)血酮或尿酮，如陰性，追加胰島素_U;如陽(yáng)性，聯(lián)系校醫(yī)及家長(zhǎng)；3.酮體陽(yáng)性時(shí)請(qǐng)勿運(yùn)動(dòng)，多飲水，保持休息；如果學(xué)生出現(xiàn)呼吸費(fèi)力、惡心、嘔吐、腹痛、萎靡不振，請(qǐng)立即撥打120,如有條件可靜滴生理鹽學(xué)生在校期間需要監(jiān)測(cè)血糖的時(shí)段包括(請(qǐng)?jiān)谛枰O(jiān)測(cè)的時(shí)段前打勾):()早餐前；()早餐后；()午餐前；()午餐后；()晚餐前；()晚餐后；()劇烈運(yùn)動(dòng)前；()劇烈運(yùn)動(dòng)后；()睡前；()凌晨3點(diǎn)。有無(wú)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)：()無(wú)；()有：(請(qǐng)?zhí)顚?xiě)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)類(lèi)型)1.學(xué)生有任何不適時(shí)都建議監(jiān)測(cè)血糖，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血糖及高血糖；2.餐后血糖指第一口飯進(jìn)食開(kāi)始的2h后血糖；3.如不便頻繁監(jiān)測(cè)指尖血糖，可考慮使用動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)；4.應(yīng)通知家長(zhǎng)的血糖值：<3.9mmol/L或>13.9mmol/L。餐時(shí)胰島素種類(lèi)(請(qǐng)?jiān)谑褂玫囊葝u素種類(lèi)前打勾):()門(mén)冬胰島素；()賴(lài)脯胰島素；()谷賴(lài)胰島素；()常規(guī)胰島素餐時(shí)胰島素用量：早餐前()U;午餐前()U;晚餐前()U胰島素敏感系數(shù)：1U胰島素降低()mm基礎(chǔ)胰島素種類(lèi)(請(qǐng)?jiān)谑褂玫囊葝u素種類(lèi)前打勾):()地特胰島素；()甘精胰島素；()德谷胰島素；()中效胰島素基礎(chǔ)胰島素注射的時(shí)間和頻率：其他治療方案：學(xué)生自我管理能力(家長(zhǎng)和醫(yī)護(hù)人員討論后勾選學(xué)生的自我管理能力水平)1.能夠獨(dú)立監(jiān)測(cè)血糖或□需要成人協(xié)助監(jiān)測(cè)血糖2.能夠獨(dú)立準(zhǔn)確注射胰島素或□能夠計(jì)算及運(yùn)用胰島素敏感系數(shù)需要成人協(xié)助檢測(cè)酮體6.能夠正確使用動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)(如有)□學(xué)校。家長(zhǎng)簽名：家長(zhǎng)電話(huà)：簽名日期：就診醫(yī)院：主診醫(yī)生：姓名：出生日期：學(xué)校：年級(jí)：照片低血糖管理：1.如果血糖<3.9mmol/L或有癥狀，進(jìn)食10~15g快速吸收的碳水化合物(如葡萄糖片、果汁);2.進(jìn)食后15min復(fù)測(cè)血糖，如果血糖仍<3.9mmol/L或?qū)W生仍有癥狀，則重復(fù)進(jìn)食上述碳水化合物；3.如果距離下一餐時(shí)間較久，可以再吃一小塊含碳水化合物和蛋白質(zhì)的零食(如餅干或奶酪);低血糖時(shí)請(qǐng)盡快暫停胰島素泵，待低血糖糾正后再恢復(fù)使用，并注意是否需減少胰島素用量；口腔黏膜涂抹蜂蜜。學(xué)生出現(xiàn)低血糖時(shí)請(qǐng)務(wù)必有老師或校醫(yī)全程1.血糖在10.0-13.9mmol/L時(shí)，如無(wú)不適，多飲水，適當(dāng)活動(dòng)；2.血糖>13.9mmol/L時(shí)，檢測(cè)血酮或尿酮，如陰性，追加胰島素U;如陽(yáng)性，聯(lián)系校醫(yī)及家長(zhǎng)；3.酮體陽(yáng)性時(shí)請(qǐng)勿運(yùn)動(dòng)，多飲水，保持休息；如果學(xué)生出現(xiàn)呼吸費(fèi)力、惡心、嘔吐、腹痛、萎靡不振，請(qǐng)立即撥打120,如有條件可靜滴生理鹽學(xué)生在校期間需要監(jiān)測(cè)血糖的時(shí)段包括(請(qǐng)?jiān)谛枰O(jiān)測(cè)的時(shí)段前打勾):()早餐前；()早餐后；()午餐前；()午餐后；()晚餐前；()晚餐后；()劇烈運(yùn)動(dòng)前；()劇烈運(yùn)動(dòng)后；()睡前；()凌晨3點(diǎn)。有無(wú)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)：()無(wú)；()有：_(請(qǐng)?zhí)顚?xiě)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)類(lèi)型)。1.學(xué)生有任何不適時(shí)都建議監(jiān)測(cè)血糖，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血糖及高血糖；2.餐后血糖指第一口飯進(jìn)食開(kāi)始的2h后血糖；3.如不便頻繁監(jiān)測(cè)指尖血糖，可考慮使用動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)；4.應(yīng)通知家長(zhǎng)的血糖值：<3.9mmol/L或>13.9mmol/L。胰島素泵的胰島素種類(lèi)(請(qǐng)?jiān)谑褂玫囊葝u素種類(lèi)前打勾):()門(mén)冬胰島素；()賴(lài)脯胰島素；()谷賴(lài)胰島素；()常規(guī)胰島素三餐前大劑量用量；早餐前()U;午餐前()U學(xué)生自我管理能力(家長(zhǎng)和醫(yī)護(hù)人員討論后勾選學(xué)生的自我管理能力水平)1.能夠獨(dú)立監(jiān)測(cè)血糖或需要成人協(xié)助使用胰島素泵3.能夠計(jì)算及運(yùn)用碳水化合物系數(shù)□能夠計(jì)算及運(yùn)用胰島素敏感系數(shù)□6.能夠正確使用動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)(如有)口家長(zhǎng)簽名：家長(zhǎng)電話(huà)：簽名日期：附錄3關(guān)于1型糖尿病患者情況的溝通信主題：我的孩子(姓名)患有1型糖尿病很榮幸，[孩子姓名]能成為[學(xué)校名]的一名學(xué)生，他/她對(duì)開(kāi)學(xué)感到非常興奮，渴望在新的環(huán)境里探索新知、建立友誼。我想以此郵件分享關(guān)于他/她的身體情況，相信在您的支持下，[姓名]將在學(xué)校度過(guò)健康快樂(lè)的校園生活?！感彰鸧于年月日在[醫(yī)院名]診斷患有1型糖尿病。這是一種慢性、不可治愈的自身免疫性疾病。1型糖尿病不具傳染性，它的主要病因是人為此，[姓名]需要持續(xù)監(jiān)測(cè)血糖水平并注射胰島素，以此“體外調(diào)節(jié)”手段，彌補(bǔ)他/她的胰島功能。1型糖尿病是一種終身疾/100000。醫(yī)學(xué)界對(duì)其發(fā)病機(jī)制仍在探究，但可以肯定的是，它不是單純由生活每一位患有1型糖尿病的孩子都只是被概率“選中”,并需要用一生的時(shí)間血糖是[姓名]身體狀態(tài)的重要指標(biāo)，因此他/她需要全天候監(jiān)測(cè)血糖，通或者使用持續(xù)血糖監(jiān)測(cè)儀24h監(jiān)測(cè)(設(shè)備已經(jīng)植入皮下，通過(guò)手機(jī)/手表/手持式設(shè)備讀取數(shù)據(jù))。在校期間，這些測(cè)試血糖的設(shè)備需要和他/她一起放在學(xué)校，這有可能與學(xué)校對(duì)于學(xué)生使用設(shè)備的管理產(chǎn)生一定沖突，但為了確保他/她的安如果[姓名]的血糖在正常范圍內(nèi)(4.0~10.0mmol/L),則無(wú)須采取進(jìn)一步如果他/她的血糖<3.9mmol/L,則屬于低血糖。他/她需要立即補(bǔ)充能夠快速提升血糖水平的食物(糖果、餅干、果汁等),并保持休息狀態(tài)，直到血糖恢復(fù)正常水平。為此，他/她每天會(huì)準(zhǔn)備一些食如果您注意到[姓名]有感覺(jué)低落、不舒服、身體乏力(或者看起來(lái)精神不穩(wěn)定、模糊、昏睡、倦怠)時(shí)，極有可能是低血糖了，麻煩您提醒他/她立即測(cè)血糖。測(cè)血糖通常無(wú)需去校醫(yī)室，他/她已經(jīng)可以去校醫(yī)室，請(qǐng)一定有成人陪同他/她前往，并聯(lián)系家長(zhǎng)(電話(huà)是：*******),如果他/她的血糖很高(>13.9mmol/L),就需要補(bǔ)充一定量的胰島素，不過(guò)不用擔(dān)心，短時(shí)間的高血糖不會(huì)對(duì)他/她的身體造成嚴(yán)重影響。[姓名]已經(jīng)可運(yùn)動(dòng)對(duì)于[姓名]的血糖管理是非常有幫助的，他/她喜歡運(yùn)動(dòng)，并在日常保持有規(guī)律的運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，所以希望不要因?yàn)樗?她患有體育課安排。只要他/她的血糖處于正常水平，做好準(zhǔn)樣享受運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)前，請(qǐng)?zhí)嵝阉?她先檢查自己的血糖情或許您是第一次接觸1型糖尿病，您還需要時(shí)間去了解和熟悉這些信息，而[姓名]的爸爸/媽媽[日期]58(6):447-454.DOI:10.3760/112140-20200221-00124.na,2010-13:populationbasedstudy[J].BMJ,2018,360:j5295.DOI:10.1136/bmj.j5295.[3]李大偉，林魯飛，云川，等.1型糖尿病兒童生長(zhǎng)發(fā)育及健康管理[J].公[4]SuputOmladiǒJ,SlanaOzimiǒA,VovkA,etal.AcutDiabetesCare,2020,43(8):1941-1944.DOI:10.2337/dc20-0171.[5]GejlM,GjeddeA,BrockB,etal.Effectsofhypoglycaemiaonworndomised,crossovertrial[J].Diabetologia,2018,61(3):551-561.D0I:10.1007/s00125-017-4502-1.646-655.DOI:10.1037/spq0000320.[7]Nevo-ShenkerM,ShalitinS.Theimpactofabetes[J].HormResPaediatr,2021,94(3-4):115-123.DOI:10.1159/[8]McCarthyAM,LindgrenS,MengelingMA,etal.Efonlearninginchildren[J].Pediatrics,2002,109(1):E9.DOI:10.1542/peds.109.1.e9.intheschoolsetting:apositionstatementoftheAmericanDiabetesAssociation[J].DiabetesCare,2015,38(10):1958-1963.DOI:10.2337/dc15-1418.1338-1341.DOI:10.110L].(2022-04-27)[2024-07-15]..c[12]SunH,SaeediP,Ka 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