急性腹痛畢曉峰

急性腹痛

廣州醫(yī)科大學(xué)第二臨床學(xué)院急診醫(yī)學(xué)教研室畢曉鋒副主任醫(yī)師授課號(hào)：1041618定義：急性腹痛（acuteabdominalpain）是指病人自覺腹部突發(fā)性疼痛。是一種主觀感覺，同時(shí)受病理和心理兩方面制約，至今尚沒有一種判定腹痛是否存在以及程度如何的客觀檢測方法，因此腹痛是消化系統(tǒng)諸多癥狀中最難判定和鑒別的癥狀之一，容易誤診誤治！內(nèi)臟性腹痛特點(diǎn)：周期性、陣發(fā)性鈍痛伴惡心、嘔吐、出汗定位模糊解痙劑有效01軀體性腹痛特點(diǎn)：持續(xù)性、劇烈尖銳痛可有防御性肌緊張、反跳痛定位準(zhǔn)確解痙劑無效02腹痛的分類病因：腹腔臟器疾病：炎癥、潰瘍、穿孔、阻塞及扭轉(zhuǎn)、內(nèi)臟破裂、血管病變、空腔臟器痙攣腹腔外臟器與全身性疾?。盒墓?、心包炎、肺炎、胸膜炎、癲癇、腹型紫癜、結(jié)締組織病、酮癥、鉛中毒、帶狀皰疹、癔癥、出血熱、甲亢、席汗氏綜合征一.病因與發(fā)病機(jī)制一.病因與發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制病變刺激腹內(nèi)或腹部相鄰器官末梢神經(jīng)感受器，沖動(dòng)沿胸7～骶2，經(jīng)脊神經(jīng)或植物神經(jīng)進(jìn)入脊髓后角，經(jīng)交叉進(jìn)入脊髓丘腦束，上行達(dá)中樞，疼痛感覺產(chǎn)生。腹痛部位（腹部臟器病變）疼痛顯著且有固定的位置多數(shù)是病變所在部位左上腹：脾、胰尾、結(jié)腸脾曲右上腹：肝臟、膽、結(jié)腸肝曲左下腹：直腸、乙狀結(jié)腸、左側(cè)輸卵管右下腹：回盲部、闌尾、右側(cè)卵巢二.臨床特征中上腹：胃、十二指腸、膽、胰腺、闌尾炎早期中腹：小腸、腸系膜、大網(wǎng)膜全腹：多見于腹部炎癥或腫瘤播散涉及腹膜，空腔臟器穿孔，全身性疾?。ㄈ缢嶂卸?、過敏、出血熱、結(jié)締組織病等等）二.臨床特征陣發(fā)性腹痛：空腔臟器急性梗阻、平滑肌痙攣持續(xù)性腹痛：炎癥、麻痹性腸梗阻、空腔臟器擴(kuò)張持續(xù)性陣發(fā)性加重：既有炎癥又有梗阻腹痛的性質(zhì)和程度二.臨床特征二.臨床特征誘發(fā)因素暴飲暴食、飲酒、藥物、腹內(nèi)壓增加、外傷、手術(shù)史等體位：減輕：左臥位/臀高頭低位——胃粘膜脫垂膝胸位/仰臥位——十二指腸淤滯癥時(shí)間：周期性、節(jié)律性、餐后1或2小時(shí)、餐前、月經(jīng)周期發(fā)作時(shí)間與體位關(guān)系二.臨床特征減輕：前傾位/俯臥位——胰體癌直立位——胃食道反流加重：仰臥位——胰腺疾病身體前屈——胃食道反流二.臨床特征0504020301發(fā)熱寒戰(zhàn)：炎癥、腫瘤黃疸：肝、膽、胰、溶血嘔吐：食道、胃、腸梗阻、幽門梗阻排便異常休克：臟器破裂、出血、穿孔、扭轉(zhuǎn)、重癥胰腺炎、心梗、腸系膜動(dòng)脈栓塞、絞窄性腸梗阻、化膿性膽管炎等伴隨癥狀二.臨床特征注意肝區(qū)叩痛、肝濁音界、反跳痛、腸鳴音等必要的、詳細(xì)的體格檢查必要的檢查：三大常規(guī)、X線可選做的檢查：淀粉酶、肝功、腎功、血酮、風(fēng)濕項(xiàng)、心電圖、B超、CT、診斷性腹穿、內(nèi)鏡等輔助檢查三.診斷與鑒別診斷三.診斷與鑒別診斷鑒別診斷思路先按腹痛出現(xiàn)部位的器官考慮病變，如臨床表現(xiàn)與之不符，再從痛的周邊器官去分析，再不符合，則從全身性疾病入手措施：保持呼吸道通暢，吸氧，快速補(bǔ)液，抗休克，考慮急診手術(shù)、引流、輸血等迅速檢查生命體征（T、BP、RR、HR、神志），把急性腹痛分危急度，動(dòng)態(tài)觀察處理。危重者：原則上先救命后治病四.急診處理原則普通者：尋找潛在的危險(xiǎn)因素，按常規(guī)診療程序處理02重者：原則上診斷與治療相結(jié)合，盡快完善相關(guān)檢查，同時(shí)改善患者狀況01四.急診處理原則非手術(shù)治療適應(yīng)證原發(fā)性腹膜炎、盆腔炎以及癥狀體征較輕、一般情況好或炎癥已呈局限化趨勢者四.急診處理原則維持水電解質(zhì)、酸堿平衡，適時(shí)補(bǔ)充熱量與營養(yǎng)素01疑炎癥性患者應(yīng)用抗生素控制感染02防治腹脹，禁食、禁水，持續(xù)胃腸減壓03適當(dāng)鎮(zhèn)痛04具體措施四.急診處理原則慎用措施03疑胃腸穿孔、壞死等不做內(nèi)鏡、鋇劑灌腸、鋇餐等嗎啡類的強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥0102疑胃腸穿孔、壞死等不用灌腸與瀉藥四.急診處理原則病因一時(shí)難以查明，但癥狀體征典型，且沒有局限化趨勢04保守治療后，癥狀與體征無好轉(zhuǎn)者05腹腔內(nèi)出血03梗阻性急腹癥出現(xiàn)狡窄癥狀02原發(fā)病嚴(yán)重的炎癥性或穿孔性急腹癥01手術(shù)治療四.急診處理原則患者女性，32歲。01020304病例摘要：主訴：劇烈下腹痛2小時(shí)，暈倒1小時(shí)簡要現(xiàn)病史：1天前因抬重物后有腹部不適，2小時(shí)前無誘因突發(fā)中下腹部劇痛，呈持續(xù)性，伴頭暈來診，在急診醫(yī)生診視后行腹透時(shí)，突發(fā)暈倒，面色蒼白，抬回急診。近期無排便異常、發(fā)燒，無惡心及嘔吐。既往史：“淋巴結(jié)核”，平素月經(jīng)正常，已婚五.病例實(shí)戰(zhàn)T36.3℃，BP90/60mmHg，神清，HR110bpm，皮膚潮濕，面色蒼白，痛苦面容，心肺均無異常，腹部軟，下腹壓痛，肝、脾未觸及，腹水征陰性，墨菲氏征陰性，麥?zhǔn)宵c(diǎn)無壓痛，腸鳴音5次/分。01該病人優(yōu)先考慮哪些診斷可能？02準(zhǔn)備下一步怎么做？（答案另附）03主要體格檢查：五.病例實(shí)戰(zhàn)輔助檢查01血常規(guī)：Hb8g/dlWBC7.6×109，分類正常，肝腎功能未發(fā)報(bào)告，出凝血時(shí)間正常。