傷寒論-厥陰病篇(七版)

2024/11/15傷寒論1辨厥陰病脈證并治廣州中醫(yī)藥大學(xué)傷寒論教研室張橫柳教授厥陰生理概說(shuō)2024/11/15傷寒論2厥陰概念：從經(jīng)而言，指厥陰肝經(jīng)和手厥陰心包經(jīng)。但從《傷寒論》厥陰病篇主要討論肝的功能，故稱肝為厥陰之臟，此外還涉及胃、腎的功能，心包經(jīng)的功能根本沒(méi)有討論。厥陰之氣：肝與相火功能綜合體現(xiàn)，以及胃腎及其相應(yīng)經(jīng)脈配合下，保持肝之疏泄、藏血，胃脾升降，血脈通暢。肝主疏泄1指情志：氣血和平，心情舒暢指消化：疏通胃腸，脾胃氣機(jī)升降指通利三焦：疏通水道，極少提及。2主藏血3指促進(jìn)血液運(yùn)行不致瘀滯；指肝血不足肝氣橫逆致吐血，血逆妄行極少提及。4內(nèi)寄相火5相火、三焦、脾陽(yáng)一樣，其氣機(jī)來(lái)源于腎中的元陽(yáng)（命門）相火有敷布陽(yáng)氣，化除陰寒以保持內(nèi)臟 溫養(yǎng)，并助肝之疏泄、藏血。6病因病機(jī)誤治傳經(jīng)而來(lái)上熱中虛下寒，寒熱錯(cuò)雜為厥陰病病機(jī)。風(fēng)寒直中厥陰—本經(jīng)自感（直中）肝郁化火，風(fēng)火相煽——上熱肝失滋養(yǎng)肝失疏泄胃虛失降——中虛精虧，陽(yáng)損及陰－腎陰不足少陰陽(yáng)虛陰盛——下寒三陽(yáng)病少陰病誤治轉(zhuǎn)入厥陰太陰病厥陰病的特點(diǎn)2024/11/15傷寒論5厥陰為陰盡陽(yáng)生之臟?！柏收吆我?？歧伯曰：兩陰交盡也”；從陰陽(yáng)五行學(xué)說(shuō)而言，物極必反，物窮則變，此即經(jīng)曰：“重陰必陽(yáng)，重陽(yáng)必陰”，故稱厥陰為陰盡陽(yáng)生之臟。厥陰具有陽(yáng)氣來(lái)復(fù)機(jī)轉(zhuǎn)。厥陰與少陽(yáng)互為表里，孕育少陽(yáng)的生發(fā)陽(yáng)氣的一面為其一；從厥陰肝體陰用陽(yáng)，內(nèi)寄相火。當(dāng)厥陰陰寒極盛而轉(zhuǎn)衰，相火由傷而轉(zhuǎn)復(fù)則陽(yáng)復(fù)，故厥陰病在病變中有陰陽(yáng)勝?gòu)?fù)，厥熱往來(lái)的機(jī)轉(zhuǎn)及厥證特別多二大特點(diǎn)。臨床表現(xiàn)2024/11/15傷寒論6上熱中虛下寒，寒熱錯(cuò)雜，證見(jiàn)消渴氣上沖心，心中疼熱，饑而不欲食，吐蛔，烏梅丸為代表方。01此外還有：寒厥證——當(dāng)歸四逆湯 熱厥證——四逆散胃腸病變——白頭翁湯02寒熱錯(cuò)雜——烏梅丸寒者溫之——當(dāng)歸四逆湯熱者寒之——四逆散陽(yáng)回則生，陽(yáng)亡則死有胃氣則生，無(wú)胃氣則死（原文332、333可據(jù)）治則預(yù)后第一節(jié)厥陰病辨證綱要2024/11/15傷寒論8原文326：厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止。提要：述厥陰病提綱證0102渴而欲飲2024/11/15傷寒論9分析：消渴腎陰不足，肝失疏泄，肝火上炎，與陽(yáng)明胃熱不同。含義：機(jī)理：氣上撞心心中疼熱含義：機(jī)理：上熱之征熱氣向心胸沖逆，胃脘灼熱痛肝氣橫逆肝火上炎，消灼津液饑而不欲食——肝火犯胃，胃熱脾虛食則吐蛔——脾虛腸寒，蛔隨吐而出，若誤下，胃氣更虛，下利亦甚。討論：2024/11/15傷寒論10如何理解厥陰病的病機(jī)，即為什么上述諸證能反映上熱、中虛、下寒，寒熱錯(cuò)雜的病機(jī)？從肝為厥陰之臟，又是風(fēng)木之臟，內(nèi)寄相火，主疏泄，在病理狀態(tài)下，風(fēng)火相煽，風(fēng)火消灼津液及肝氣橫逆則見(jiàn)上熱證。從厥陰為陰盡陽(yáng)生之臟，在病理下，陰陽(yáng)不相協(xié)調(diào)而各趨其極，故有“陽(yáng)并于上則上熱，陰并于下則下寒”，何故也？厥陰為兩陰交盡也，厥者極也；從陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)而言，物極必反，物窮則變，此即徑曰：“重陰必陽(yáng)，重陽(yáng)必陰”、“寒極生熱，熱極生寒”。123（續(xù)上頁(yè)）2024/11/15傷寒論11故當(dāng)陰陽(yáng)對(duì)立雙方發(fā)展到“極”階段，往往向其相反方向轉(zhuǎn)化，故云“陰盡陽(yáng)生”明白此理，則提綱證中的諸證不但能揭示厥陰肝木為病，當(dāng)然出現(xiàn)上熱下寒，寒熱錯(cuò)雜的病機(jī)，也能反映厥陰病的厥熱往來(lái)和厥證多的特點(diǎn)?！靶闹刑蹮?，氣上撞心”有人認(rèn)為是厥陰心包經(jīng)之火為患，是不切實(shí)際的。為什么？因?yàn)樨赎幐文痉肝赋似⒅律蠠嵯潞?，寒熱錯(cuò)雜。陰陽(yáng)勝?gòu)?fù)是肝內(nèi)寄相火，陰寒與相火之勝負(fù)所定。如屬心包之火，當(dāng)應(yīng)有心神障礙，但全篇均無(wú)心包功能失常表現(xiàn)。再言，傷寒六經(jīng)與內(nèi)經(jīng)之六經(jīng)名同實(shí)異。第二節(jié)厥陰病本證2024/11/15傷寒論12厥陰病寒熱錯(cuò)雜證原文338：傷寒脈微而厥，至七八日膚冷，其人躁無(wú)暫安時(shí)，此為臟厥，非蛔厥也?；棕收撸淙水?dāng)吐蛔。令病者靜，而復(fù)時(shí)煩者，此為臟寒，蛔上入其膈，故煩，須臾復(fù)止，得食而吐，又煩者，蛔聞食臭出，其人常自吐蛔。蛔厥者，烏梅丸主之。又主久利。2024/11/15傷寒論13提要：蛔厥的證治及臟厥鑒別分析：蛔厥脈微—厥而膚不冷—時(shí)靜時(shí)煩—得食則嘔—心煩—臟厥脈微而厥—膚冷—躁而無(wú)休止—臟氣敗絕陽(yáng)虛陰盛—下寒上熱下寒，陰陽(yáng)氣不順接蛔蟲(chóng)內(nèi)擾則煩，不擾則靜肝火犯胃與蟲(chóng)擾及肝火上擾有關(guān)，屬上熱下寒，升降失常，推之，應(yīng)有腹絞痛，亦屬時(shí)發(fā)時(shí)止陽(yáng)虛陰盛，四末失溫陽(yáng)虛肌膚失養(yǎng)陽(yáng)虛神形無(wú)主討論：2024/11/15傷寒論14“脈微而厥”為蛔厥、臟厥皆有，反映兩者皆有陽(yáng)虛陰盛的機(jī)理?！爱?dāng)吐蛔”：當(dāng)者，素也。一指有吐蛔史，二指素有蛔蟲(chóng)感染史，對(duì)診斷蛔厥證（今之膽道蛔蟲(chóng)絞痛）很有價(jià)值。“臟寒”：指中虛下寒，與太陰病“以其臟有寒故也”同義。2024/11/15傷寒論15條文中有三個(gè)“煩”字：一是“靜而復(fù)時(shí)煩”之“煩”字系由蛔厥證之發(fā)作，似腹痛加劇。一是“蛔上入其膈故煩”之“煩”字系由蛔上擾之蛔疼。一是“得食則嘔，又煩者”之“煩”字指肝火乘心，即氣上撞心，心中疼熱之意臟厥與蛔厥證之“厥”機(jī)理不同，表現(xiàn)不盡相同，前者手足持久性厥冷，后者則不能持久。施治寒熱并用，攻補(bǔ)兼施，和胃安蛔代表方：烏梅丸2024/11/15傷寒論16方義：烏梅—入肝益胃生津，止泄安蛔細(xì)辛干姜附子黃連黃柏當(dāng)歸人參米粉白蜜飯前服鑒別：臟厥與蛔厥寒溫并用攻補(bǔ)兼施脈微而厥臟厥—厥持續(xù)伴膚冷，燥無(wú)休止蛔厥—厥不持續(xù)性伴膚冷燥有休止辛—伏苦—下酸—靜兩者均屬寒熱錯(cuò)雜證，針對(duì)這病機(jī)而采用寒熱并用法，但其兩者病機(jī)、表現(xiàn)各不相同，吳氏云：“瀉心寒熱并用，烏梅丸則寒熱剛?cè)岵⒂谩庇衷疲骸盀趺穭t治厥陰，防少陽(yáng)，護(hù)陽(yáng)明之全劑”葉氏在烏梅丸化裁剛藥為主的椒梅湯，柔藥為主的連梅湯，治溫邪深入厥陰的證候。與三瀉心湯比較1啟發(fā)：“蛔厥者，烏梅丸主之”言烏梅丸是蛔厥證的主方因?yàn)榛棕首C屬上熱下寒，寒熱錯(cuò)雜的病證故可用烏梅丸主治，但必須明確蛔厥證是厥陰病寒熱錯(cuò)雜證中的一個(gè)證型，二者不可相提并論。2厥陰病有三大證型，三大代表方，故把烏梅丸與厥陰病同等對(duì)待是不夠妥善，準(zhǔn)確來(lái)說(shuō)烏梅丸是寒熱錯(cuò)雜證的代表方。從本條文而言，烏梅丸可治三個(gè)病證，一是寒熱錯(cuò)雜證，二是蛔厥證，三是久利證，推理后兩者均屬寒熱錯(cuò)雜的病機(jī)。原文359：傷寒本自寒下，醫(yī)復(fù)吐下之，寒格，更逆吐下，若食入口即葉，干姜黃芩黃連人參湯主之。提要：寒熱相格的證治2024/11/15傷寒論19分析：本條文辯證要點(diǎn)（主證）是“食入即吐”。請(qǐng)看下列分析，則不難理解。本自寒下即上熱下寒（胃熱脾寒）誤吐下輕重名為“寒格”上熱下寒相拒尤以上熱為主“食入即吐”可據(jù)（依據(jù)：因于寒者，多見(jiàn)朝食暮吐，暮食朝吐；因于熱者，多見(jiàn)食已即吐。）治法：苦寒瀉熱，辛熱通陽(yáng)－干姜黃芩黃連人參湯。方義：芩連－苦寒降瀉上熱干姜－辛熱溫中，守而不走人參－補(bǔ)中，脾旺則清熱、祛寒之品各得其所。鑒別：本條與少陰戴陽(yáng)證同屬上熱下寒證，但病機(jī)完全不同，表現(xiàn)不一，施治有異，前者上真熱，下真寒，以上真熱為主；后者為上假熱，下真寒。2024/11/15傷寒論21與黃連湯證亦屬上熱下寒證，但病機(jī)證治都不同。黃連湯證干姜芩連參湯證上熱下寒證邪陷不觸動(dòng)膽火，再傷胃氣致胃氣通降之上熱下寒證，但寒熱不格拒，由于脾胃升降紊亂，以腹痛欲嘔為特征。素有上熱下寒，誤吐下后上熱下寒更甚，以上熱為主，致寒熱格拒，以吐利為主，尤以吐為主。應(yīng)用：擬臨床多見(jiàn)上消化道癌，賁門梗阻01厥陰病寒證02原文351：手足厥寒，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之。03原文352：若其人內(nèi)有久寒者，宜當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯。提要：肝血虛寒凝致厥的證治042024/11/15傷寒論23分析：治法：養(yǎng)血散寒，溫經(jīng)通脈－當(dāng)歸四逆湯（桂枝湯去生姜倍大棗加當(dāng)歸細(xì)辛通草而成）內(nèi)有久寒－素有胃寒加吳茱萸生姜手足厥寒－寒厥之征血虛寒凝，血脈失運(yùn)脈細(xì)欲絕推之應(yīng)有四肢關(guān)節(jié)痛、麻木鑒別與啟發(fā)：本條與脈微欲絕之通脈四逆湯證比較為何寒厥不用姜附？寒凝是肝血虛之果肝內(nèi)寄相火，大辛大熱之品恐?jǐn)_動(dòng)肝火平素營(yíng)血不足感寒致血脈運(yùn)行不暢亦可用之，故仲景首冠“手足逆寒”。本證亦可視為營(yíng)血不足致?tīng)I(yíng)衛(wèi)不和，故仍以桂枝湯為方祖化裁。原文378：干嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之。提要：肝寒犯胃，濁陰上逆的證治分析：干嘔—肝寒犯胃吐涎沫—胃陽(yáng)不布頭痛—頭巔頂痛，寒邪循經(jīng)上逆治法：同陽(yáng)明、少陰鑒別：陽(yáng)明、少陰、厥陰病吳茱萸湯證比較2024/11/15傷寒論26三、厥陰病熱證原文371：熱利下重者，白頭翁湯主之。原文373：下利欲飲水者，以有熱故也。白頭翁湯主之。提要：厥陰肝熱下利的證治分析：肝失疏泄化火厥熱往來(lái)陽(yáng)復(fù)太過(guò)肝熱下迫大腸腸絡(luò)受傷“熱利”來(lái)路仲景之言病機(jī)2024/11/15傷寒論27熱利下重治法：清熱涼肝，解毒止利—白頭翁湯方義：白頭翁秦皮—清熱涼肝黃芩、黃連—清熱解毒熱言：其病性利言：其病位下重言其證候具體為腹中急痛，肛門灼熱下利膿血清徹木火2024/11/15傷寒論28鑒別：與黃芩湯證、葛根芩連湯證、小承氣湯同：實(shí)熱證，病位皆屬腸，口渴下利、可伴便膿血，舌紅苔黃、脈數(shù)。異：厥陰肝熱下迫，少陽(yáng)膽熱，陽(yáng)明腸熱，陽(yáng)明燥熱下重?zé)峤Y(jié)旁流膽火征喘汗出原文341：傷寒發(fā)熱四日，厥反三日，復(fù)熱四日，厥少熱多者，其病當(dāng)愈。四日至七日熱不除者，必便膿血。提要：寒厥、熱厥、厥熱往來(lái)的概念分析：先厥—先見(jiàn)四肢厥冷，厥利并見(jiàn)—陰寒勝所致—寒厥發(fā)熱—先見(jiàn)身熱，熱厥并見(jiàn)，但無(wú)下利—陽(yáng)復(fù)寒退—熱厥先見(jiàn)厥利后發(fā)熱厥但無(wú)下利，如此交替出現(xiàn)—厥熱往來(lái)。簡(jiǎn)言之，寒厥與熱厥交替出現(xiàn)為厥熱往來(lái)。討論：2024/11/15傷寒論30為什么厥陰病會(huì)有寒厥、熱厥、厥熱往來(lái)的特點(diǎn)？從生理上，肝為厥陰之臟，又是風(fēng)木之臟，內(nèi)寄相火，肝主疏泄從病理上，厥陰陰寒與相火相爭(zhēng)及厥陰陰盡陽(yáng)生厥熱往來(lái)與少陽(yáng)寒熱往來(lái)有什么不同？12345從病理而言：兩者都是正邪相爭(zhēng)的病理反映，此為其同之處。引起正邪相爭(zhēng)的原因，前者為正氣恢復(fù)時(shí)出現(xiàn)，而少陽(yáng)病是正氣不支的情況下處現(xiàn)。厥陰病屬陰證，病機(jī)以寒熱錯(cuò)雜證，少陽(yáng)病屬陽(yáng)證，病機(jī)以虛實(shí)相因以里實(shí)熱證為主?？梢?jiàn)兩者雖互為表里，但病性完全不同。（續(xù)上頁(yè)）正邪相爭(zhēng)，若正不勝邪，厥陰病將出現(xiàn)亡陽(yáng)或除中證，少陽(yáng)病則轉(zhuǎn)屬少陰、太陰成為脾腎兩虛證。這是兩者同中有異之點(diǎn)。正邪勝負(fù)的關(guān)鍵在于胃氣強(qiáng)弱而定，這又是兩者異中有同點(diǎn)。臨床意義：因厥熱往來(lái)是陰陽(yáng)勝?gòu)?fù)，正邪相爭(zhēng)的反映，為此通過(guò)厥、熱、利三癥的內(nèi)在聯(lián)系，可以推論正邪斗爭(zhēng)，陰陽(yáng)消長(zhǎng)，指導(dǎo)辨證論治及疾病的預(yù)后，參考336、342條原文。1原文336：傷寒病，厥五日，熱亦五日，設(shè)六日當(dāng)復(fù)厥，不厥者自愈。厥終不過(guò)五日，以熱五日，故知自愈。2原文334：傷寒先厥后發(fā)熱，下利必自止，而反汗出，咽中痛者，其喉為痹。發(fā)熱無(wú)汗，而利必自止，若不止，必便膿血，便膿血者，其喉不痹。3原文341：傷寒發(fā)熱四日，厥反三日，復(fù)熱四日，厥少熱多者，其病當(dāng)愈。四日至七日熱不除者，必便膿血。4原文342：傷寒厥四日，熱反三日，復(fù)厥五日，其病為進(jìn)。寒多熱少，陽(yáng)氣退，故為進(jìn)也。5提要：上述四條原文以厥與熱多少推論正邪消長(zhǎng)。2024/11/15傷寒論33分析：336厥五日熱五日相等病愈342厥四日熱三日厥>熱病進(jìn)（陽(yáng)退）341厥三日334熱四日熱>厥病退（陽(yáng)氣來(lái)復(fù)）病退一是陽(yáng)氣來(lái)復(fù)－病愈“其病當(dāng)愈”（以341條為據(jù)）一是陽(yáng)復(fù)太過(guò)熱迫津出－汗出熱灼咽－咽中痛熱灼腸絡(luò)－便膿血提要：辨疑似除中證及陽(yáng)復(fù)太過(guò)變證原文332：傷寒，始發(fā)熱六日，厥反九日而利。凡厥得索餅，不發(fā)熱者，知胃氣尚在，必愈。恐暴熱來(lái)出而復(fù)去也。后日脈之，其熱續(xù)在者，期之旦日夜半愈。所以然者，本發(fā)熱六日，厥反九日，復(fù)發(fā)熱三日，并前六日，亦為九日，與厥相應(yīng)，故期之旦日夜半愈。后三日脈之，而脈數(shù)，其熱不罷者，此為熱氣有余，必發(fā)癰膿也。2024/11/15傷寒論35分析：除中證：厥陰病正衰邪盛進(jìn)一步發(fā)展到胃氣敗絕，以手足厥冷下利，腹中冷反能食為臨床特征的古病名。厥九熱六厥>熱本應(yīng)不能食，現(xiàn)反能食，以索餅試探法不發(fā)熱－胃氣存暴熱－胃氣亡結(jié)合四診辨證厥熱相等－愈于明天夜半仍不愈－又要辯證－后三天脈數(shù)熱仍不止陽(yáng)復(fù)太過(guò)－癰膿“熱氣有余”也2024/11/15傷寒論36原文333：傷寒，脈遲六七日，而反與黃芩湯徹其熱。脈遲為寒今與黃芩湯復(fù)除其熱，腹中應(yīng)冷，當(dāng)不能食，今反能食，此名除中，必死。提要：論除中病因及特征分析：脈遲—胃氣虛寒誤用苦寒脈遲無(wú)根腹中冷反能食仍需四診乃可辨—胃氣將竭討論：原文332：“九”、“六”之日數(shù)是比喻文法示厥熱長(zhǎng)短，判陰陽(yáng)消長(zhǎng)，332條：“旦日夜半愈”、“不發(fā)熱者，知胃氣尚在”、與“恐暴熱來(lái)出而復(fù)去”，臨證要活看，是仲景舉一端概其余，一定要四診合參，乃能得疾病的進(jìn)退及正確診斷。332條：“必發(fā)癰膿也”要活看為什么要下個(gè)“必”發(fā)癰膿，必便膿血。這是肝藏血加之陽(yáng)復(fù)太過(guò)，熱邪腐灼陰血。遠(yuǎn)在東漢張仲景臨證對(duì)疑似證，往往采用試探法，這是基于當(dāng)時(shí)科技條件下的做法，藥物試探法在陽(yáng)明病及本條就是明例，現(xiàn)今臨床仍常常碰到的問(wèn)題。從上述條文學(xué)習(xí)，盡管肝為厥陰之臟，但厥陰病變中，仲景又何等重視胃氣存亡，故在厥陰之氣的內(nèi)涵中，我提肝與相火功能綜合體現(xiàn)及胃腎功能配合下，理在此也。為什么脈遲仍誤用苦寒伐胃？教材亦未能深一層透析。脈遲，誤認(rèn)屬實(shí)證之脈（如陽(yáng)明實(shí)熱內(nèi)阻）而誤用苦寒伐胃，其實(shí)脈遲在厥陰病篇，當(dāng)然是虛寒之證。010302醫(yī)者不明了厥陰病有陰陽(yáng)勝?gòu)?fù)及厥熱往來(lái)的特點(diǎn)，再?gòu)氖拙涞摹傲呷铡币痪?，把厥陰陰?yáng)勝?gòu)?fù)中的陽(yáng)氣初復(fù)，下利未完全停止，而發(fā)熱亦未明顯之時(shí)，誤認(rèn)“肝膽熱上炎”而施黃芩湯。01從第六點(diǎn)提出個(gè)為什么及原文333條是仲景以此再次告誡及提醒學(xué)習(xí)者厥陰病有陰陽(yáng)勝?gòu)?fù)特點(diǎn)，同時(shí)在陰陽(yáng)勝?gòu)?fù)過(guò)程中要嚴(yán)密觀察陰陽(yáng)消長(zhǎng)，胃氣存亡，果斷地作出合理施治。以此乃稱理解與領(lǐng)會(huì)333條原文精神實(shí)質(zhì)。02對(duì)三陰病的虛寒證，不但要注意先天之陽(yáng)氣，同時(shí)必顧及后天之陽(yáng)氣的盛衰，胃氣存亡，關(guān)系到人體生命之安危，故保護(hù)胃氣即后天之陽(yáng)氣亦為治療虛寒證根本原則之一，以四逆湯類方的組方中皆不離干姜，每每姜附參相配可據(jù)。03三陰病均有虛寒下利證，如見(jiàn)發(fā)熱一癥，不外有二種情況：一是陰盛陽(yáng)虛，虛陽(yáng)外越之亡陽(yáng)危象；一是陽(yáng)氣來(lái)復(fù)之佳象，從而告誡后人，對(duì)上述病證辨治要膽大心細(xì)，切忌苦寒招致“除中”之變。（寒熱錯(cuò)雜或格拒之危證例外）第四節(jié)四肢厥逆辨2024/11/15傷寒論41原文337：凡厥者，陰陽(yáng)氣不相順接，便為膿。厥者，手足逆冷者是也。提要：厥的病因、病機(jī)及特征分析：厥的含義：凡厥意指許多厥證如寒、熱、蛔、痰及水的厥證。厥的病機(jī)：陰陽(yáng)氣不相順接陰陽(yáng)氣：代表內(nèi)外之氣，人體內(nèi)在的氣稱陰氣，敷布在體表四肢之氣為陽(yáng)氣。（四肢為諸陽(yáng)之本）正常情況下，內(nèi)在之氣不斷補(bǔ)充敷布在外之氣，則稱陰陽(yáng)氣相順接。為什么不相順接？陽(yáng)虛（脾胃）無(wú)力外透肝失疏泄，陽(yáng)氣內(nèi)郁亦無(wú)法外透，故出現(xiàn)手足厥冷。厥的特征：手足厥冷討論：2024/11/15傷寒論43厥是厥陰病常見(jiàn)之證，但不是厥陰病獨(dú)有之證，原文首冠“凡厥”意指許許多多的厥證，既有厥陰病，亦有少陽(yáng)、陽(yáng)明病之厥證，更有些是雜?。ㄌ地?、食厥）之厥證，許多的厥證歸入厥陰病篇目的是為了辯證的需要。原文中明確指出“厥者，手足厥冷者是也”可知仲景之厥證與內(nèi)經(jīng)之厥證有所不同。內(nèi)經(jīng)之厥證包括昏厥在內(nèi)，如薄厥、血厥等。以內(nèi)經(jīng)之寒厥、熱厥而言，寒厥為手足寒，而熱厥的特點(diǎn)是手足熱，在病機(jī)、治法與《傷寒論》亦不同?！秱摗泛蕿殛?yáng)氣衰于下，治當(dāng)益火之源，熱厥是陰氣衰于下，治宜壯水之主，二者要區(qū)別，不可混同。12原文335：傷寒，一二日至四五日，厥者，必發(fā)熱。前熱者，后必厥，厥深者熱亦深，厥微者熱亦微。厥應(yīng)下之，而反發(fā)汗者，必口傷爛赤。提要：熱厥的證候特點(diǎn)及治療宜忌分析：“厥者必發(fā)熱，前熱者后必厥”－331條的熱厥概念“厥深者熱亦深，厥微者熱亦微”－熱厥的特征，反映熱邪內(nèi)郁的程度一是指熱厥的治則二是“下”的內(nèi)涵為清下兩法在內(nèi)運(yùn)用時(shí)以清法為多。以350條為例“厥應(yīng)下之”原文339：傷寒熱少微厥，指一作稍頭寒，嘿嘿不欲食，煩躁。數(shù)日，少便利，色白者，此熱除也。欲得食，其病為愈，若厥而嘔，胸脅煩滿者，其后必便血。提要：熱厥的輕證二種轉(zhuǎn)歸忌汗－“必口傷爛赤”為據(jù)2024/11/15傷寒論46分析：“熱少厥微”－熱厥輕證以“指頭寒”可據(jù)?！盁嵘傥⒇省迸c335“厥微者熱亦微”前后互應(yīng)?！盁嵘儇饰ⅰ睓C(jī)理轉(zhuǎn)歸數(shù)日，小便利色白示原小便不利色黃反證法示內(nèi)郁邪熱已解除正氣不虛仍有自愈機(jī)轉(zhuǎn)“厥而嘔，胸脅煩滿者，其后必膿血”—內(nèi)郁邪熱加劇致肝胃氣滯，熱傷腸絡(luò)?？紤]四逆散、黃芩湯等施治2024/11/15傷寒論47原文350：傷寒脈滑而厥者，里有熱，白虎湯主之。提要：里熱熾盛內(nèi)郁而厥分析：“脈滑而厥”熱厥無(wú)疑滑主里熱與338條“脈微而厥”351條前后互參，熱厥無(wú)疑從176條“里有熱”是補(bǔ)述“脈滑而厥”的性質(zhì)。從“白虎湯主之”以方測(cè)證，并示里熱內(nèi)郁的定位在胃熱內(nèi)郁，與176條病機(jī)相同，故決非厥陰肝火內(nèi)郁致厥。350條放置此處完全是辯證需要2024/11/15傷寒論48原文353：大汗出，熱不去，內(nèi)拘急，四肢疼，又下利厥逆而惡寒者，四逆湯主之。提要：陽(yáng)虛陰盛致厥的證治分析：大汗出，熱不去（發(fā)熱）—陽(yáng)虛陰盛之亡陽(yáng)內(nèi)拘急四肢疼下利肢厥惡寒啟發(fā)：本條屬少陰陽(yáng)虛陰盛致厥，故以四逆湯主之。條文號(hào)碼繼350條之后是為了辯證需要。如與350條而言，辨虛實(shí)，與351、352是辨肝血虛與腎陽(yáng)虛致厥。353、354二條與厥陰肝無(wú)關(guān)，必須明確。里虛寒之征2024/11/15傷寒論49原文340：病者手足厥冷，言我不結(jié)胸，小腹?jié)M，按之痛者，此冷結(jié)在膀胱關(guān)元也。提要：冷結(jié)小腹致厥的辨證原文355：病人手足厥冷，脈乍緊者，邪結(jié)在胸中，心下滿而煩，饑不能食者，病在胸中，當(dāng)須吐之，宜瓜蒂散。提要：痰涎阻中致厥的證治分析：手足厥冷心下滿而煩饑不能食（非食積）脈乍緊痰厥之征原文356：傷寒，厥而心下悸，宜先治水，當(dāng)服茯苓甘草湯，卻治其厥。不爾，水漬入胃，必作利也。茯苓甘草湯。提要：水飲致厥的證治分析：手足厥冷心下悸口不渴/渴厥證的鑒別（見(jiàn)下頁(yè)）水厥之征機(jī)理鑒別要點(diǎn)湯證原文陰陽(yáng)氣不相順接蛔蟲(chóng)內(nèi)擾，陽(yáng)氣不外達(dá)厥陰陽(yáng)衰陰盛氣隨血脫

陽(yáng)氣內(nèi)郁不達(dá)四末

津傷熱伏陽(yáng)氣不達(dá)四末

血虛寒凝

少陰陽(yáng)衰陰盛

痰阻胸膈

臟陽(yáng)虛衰

胃陽(yáng)虛水阻于中其人當(dāng)吐蛔，煩，須臾復(fù)止，得食則嘔，又煩小腹?jié)M，按之痛，冷結(jié)膀胱關(guān)元脈虛示亡血，大虛致厥

四逆伴咳、悸、小便不利等

大熱大渴大汗出脈洪大

四逆肢體麻痛脈細(xì)欲絕

惡寒倦臥厥利欲寐脈微欲絕

心下滿而煩饑不能食胸中痞硬

脈微而厥其人躁無(wú)暫安時(shí)

厥而心下悸口不渴小便不利烏梅丸證

未出方

未出方

四逆散證

白虎證

當(dāng)歸四逆證

四逆湯證

瓜蒂散證

未出方

茯甘湯證338

340

347

349

318

181

219

350

351

353

385

389355

338

3562024/11/15傷寒論52原文330：諸四逆厥者，不可下之，虛家亦然。原文347：傷寒五六日，不結(jié)胸，腹濡，脈虛復(fù)厥者，不可下，此亡血，下之死。原文349：傷寒脈促，手足厥逆，可灸之。提要：述厥證的治禁與寒厥灸法分析：“不可下之”指正虛厥逆證如351、352、353條以“虛家亦然”可據(jù)。指仲景之厥證有寒熱虛實(shí)之分，以“335條厥證應(yīng)下之”可從無(wú)字處求有字?！跋隆敝畠?nèi)涵為汗吐清下之法。第五節(jié)嘔吐下利辨2024/11/15傷寒論53原文377：嘔而脈弱，小便復(fù)利，身有微熱，見(jiàn)厥者難治，四逆湯主之。提要：陽(yáng)虛陰盛之嘔吐的證治分析：厥利嘔利均為少陰陽(yáng)虛陰盛之主證“小便復(fù)利”—與282“小便色白”機(jī)理一樣示腎陽(yáng)虛衰；與280“脈弱”同理示脾陽(yáng)虛，綜觀為脾腎陽(yáng)氣虛衰?！吧碛形帷薄耜?yáng)證之特征“見(jiàn)厥者難治”—少陰格陽(yáng)證發(fā)展至厥陰格陽(yáng)證，故云“難治”，理在此。施治同施四逆湯，與除中證聯(lián)系便能理解無(wú)胃氣。原文379：嘔而發(fā)熱者，小柴胡湯主之。提要：厥陰肝致嘔吐的證治分析：嘔當(dāng)責(zé)之于胃，致胃氣上逆，原因頗多，本條當(dāng)屬肝火犯胃致嘔，但厥陰肝與少陽(yáng)膽互為表里，故云“嘔而發(fā)熱”，此句另一層次由里出表，正能勝邪。鑒別：厥陰嘔吐肝火犯胃—小柴胡湯肝寒犯胃—吳茱萸湯2024/11/15傷寒論55原文376：嘔家有癰膿者，不可治嘔，膿盡自愈。提要：癰膿致嘔不可止嘔，應(yīng)治其癰膿，嘔自止。原文380：傷寒，大吐、大下之，極虛，復(fù)極汗者，其人外氣怫郁，復(fù)與之水，以發(fā)其汗，因得噦。所以然者，胃中寒冷故也。原文381：傷寒噦而腹?jié)M，視其前后，知何鄣不利，利之即愈。提要：噦證之虛實(shí)之辨分析：380條胃寒致噦381條胃腸實(shí)證致噦2024/11/15傷寒論56原文358：傷寒四五日，腹中痛，若轉(zhuǎn)氣下趣少腹者，此欲自利也。提要：辨寒利腹痛癥候分析： 腹痛原文374：下利譫語(yǔ)者，有燥屎也。宜小承氣湯。提要：下利寒熱虛實(shí)之辨