卒中相關(guān)肺炎指南

卒中相關(guān)性肺炎專家共識(shí)

解讀上海市第八人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科概念：卒中相關(guān)性肺炎（Strokeassociatedpneumonia,SAP）是指原無(wú)肺部感染的卒中患者罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥。其發(fā)病群體為卒中患者，與卒中后機(jī)體的功能障礙有極為密切的關(guān)系。SAP僅指卒中后發(fā)生的肺炎吸入性肺炎占一定的比例診斷、預(yù)防和治療上目前與社區(qū)獲得性肺炎、醫(yī)院獲得性肺炎、醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)性肺炎、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎和吸入性肺炎沒(méi)有本質(zhì)上的不同01超過(guò)40%的患者卒中后并發(fā)呼吸道、泌尿系、消化道、鼻竇等部位的感染02卒中后呼吸道感染是急性卒中最常見(jiàn)的感染并發(fā)癥，約占急性卒中患者的11-33%，其中肺炎的發(fā)生率為7-22%03神經(jīng)ICU中的統(tǒng)計(jì)顯示，SAP的發(fā)病率更是高達(dá)21-22%04肺炎是卒中的早期并發(fā)癥，大約一半的患者肺炎發(fā)生在卒中48h內(nèi)，絕大部分患者肺炎發(fā)生在卒中1周以內(nèi)SAP的流行病學(xué)同時(shí)排除某些與肺炎臨床表現(xiàn)相近的疾病如肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)病、肺水腫、肺不張、肺栓塞等05肺實(shí)變體征，和(或)濕啰音；03發(fā)熱≥38℃；01外周血白細(xì)胞≥10×109／L或≤4×109／L，伴或不伴核左移。04新出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴胸痛；02卒中發(fā)生后胸部影像學(xué)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)/進(jìn)展性肺部浸潤(rùn)性病變，同時(shí)合并2個(gè)以上臨床感染癥狀：SAP的臨床診斷采集下呼吸道標(biāo)本方法：氣管內(nèi)吸引、肺泡灌洗、保護(hù)性毛刷01判定結(jié)果：超過(guò)閾值濃度生長(zhǎng)的細(xì)菌判斷為病原菌，低于閾值濃度的為定植或污染菌。03細(xì)菌定量培養(yǎng)：3種標(biāo)本分別采用106、104、103CFU／ml為閾值。02推薦盡可能積極采用病原學(xué)診斷方法，以提高卒中相關(guān)性肺炎診斷的準(zhǔn)確性。04SAP的病原學(xué)診斷卒中誘導(dǎo)免疫抑制是SAP的重要因素。其他危險(xiǎn)因素有年齡、性別、卒中的嚴(yán)重程度、部位、意識(shí)水平、喂養(yǎng)方式、心房顫動(dòng)、糖尿病、吞咽障礙以及是否機(jī)械通氣等。吞咽障礙是肺炎最常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素之一，也是致的重要危險(xiǎn)因素，其發(fā)生率為37％～78％。SAP的危險(xiǎn)因素免疫抑制是卒中后感染的最重要機(jī)制SAP的預(yù)防洗手口腔護(hù)理體位聲門(mén)下引流監(jiān)測(cè)胃殘留量縮短插管時(shí)間翻身、拍背呼吸機(jī)和管道處理吞咽困難的評(píng)估不推薦預(yù)防性使用抗生素各國(guó)指南都不推薦使用預(yù)抗生素預(yù)防卒中后感染的發(fā)生2007AHA缺血性卒中早期處理指南2008ESO缺血性卒中和TIA指南2010中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南

Stroke.2007May;38(5):1655-711.CerebrovascDis.2008;25(5):457-507.中華神經(jīng)科雜志.2010洗手01切斷病原體傳播途徑最簡(jiǎn)單和有效的方法用消毒液替代在每次接觸患者前后、在戴手套前、脫手套后、有接觸有污染的物體前后均應(yīng)洗手02有研究表明，口腔與肺部病原體同源，神經(jīng)系統(tǒng)疾患者更為明顯04機(jī)械通氣的患者通過(guò)氣囊和氣管插管吸入帶菌的分泌物是SAP的主要原因之一03危重癥患者入ICU24-48小時(shí)后口腔內(nèi)的菌群即可出現(xiàn)致病性病原體定植02牙斑含多種病原體，包括：銅綠，葡萄球菌等01口腔衛(wèi)生評(píng)估患者口腔狀態(tài)01用兒童或成人牙刷每日替患者刷牙2-3次：有菌斑者只有牙刷方有效。清潔的范圍：牙齒、舌面、上腭02用0.12%的洗必泰清潔口腔每日Q2-4h03口腔有嚴(yán)重潰瘍和出血趨向患者禁用牙刷04體位體位放置在30-45度（是危重癥患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素）：減少60-80%SAP禁忌癥MAP<70心動(dòng)過(guò)速>150心臟指數(shù)<2.0頸椎骨折或脫位股動(dòng)脈插管，體位不超過(guò)30度顱高壓，體位不超過(guò)30度后循環(huán)梗塞？縮短插管時(shí)間01每日評(píng)估是否可以撤除機(jī)械呼吸鎮(zhèn)靜喚醒是縮短機(jī)械呼吸的有效措施，同時(shí)也是減少SAP的有效措施02翻身拍背定時(shí)翻身，要求至少62度，Q2h連續(xù)翻身(CLRT)，小于40度促進(jìn)排痰，減少肺不張，使肺內(nèi)壓和潮氣量更為均勻有11項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究（1073例），減少48%VAP，住ICU時(shí)間縮短2.1監(jiān)測(cè)GRV當(dāng)GRV>200mL，誤吸率提高至25％～40％每4-6小時(shí)測(cè)胃殘留量（胃液每天分泌1500ml）持續(xù)胃飼必要時(shí)給胃腸動(dòng)力藥物，胃復(fù)安等12030201x線檢查是判斷喂養(yǎng)管位置的金標(biāo)準(zhǔn)，昏迷、鎮(zhèn)靜/咳嗽反射減弱、消失的患者首次喂養(yǎng)前核實(shí)，如喂養(yǎng)過(guò)程中發(fā)生誤吸/疑喂養(yǎng)管移位，再次核實(shí)存在幽門(mén)梗阻、胃癱、食管反流/誤吸的患者，采用幽門(mén)后置管喂養(yǎng)的方式可減少SAP發(fā)生持續(xù)仰臥位會(huì)增加胃食管反流和誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。如無(wú)禁忌證，卒中患者喂養(yǎng)時(shí)床頭應(yīng)抬高>30度。01經(jīng)口插管優(yōu)于經(jīng)鼻插管，減少鼻竇炎02氣囊壓力維持在25-30cmH2O03僅在污染和損害時(shí)更換通氣管道04封閉式吸痰通氣通管道優(yōu)于開(kāi)放式吸痰通氣管道05不建議常規(guī)使用鹽水氣道滴注06及時(shí)清除冷凝水機(jī)械通氣的管道維護(hù)吞咽功能的評(píng)估積極治療原發(fā)病化痰及痰液引流藥物稀釋痰液定時(shí)翻身、拍背、變換體位和吸痰痰液淤積或者有明確吸入者：支氣管鏡吸引營(yíng)養(yǎng)支持易消化、營(yíng)養(yǎng)豐富的食物/營(yíng)養(yǎng)液維持水電解質(zhì)平衡，腸外營(yíng)養(yǎng)（不能腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者）SAP的綜合治療對(duì)此應(yīng)給予持續(xù)低流量吸氧必要時(shí)給予機(jī)械通氣動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治觯ㄊ寡醴謮罕３郑?0mmHg）低氧血癥01退熱（體溫>38度）補(bǔ)充液體止咳、平喘對(duì)癥治療02不推薦預(yù)防性使用抗生素經(jīng)驗(yàn)性治療：指南，實(shí)際情況降階梯梯治療：藥敏情況，結(jié)合臨床治療效果判斷和調(diào)整：3-5天評(píng)估SAP的抗生素治療一旦懷疑本病，經(jīng)驗(yàn)性選擇抗生素治療初始經(jīng)驗(yàn)性選擇抗生素依據(jù)：藥物的抗菌譜抗菌活性藥物動(dòng)力學(xué)當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)特點(diǎn)初始經(jīng)驗(yàn)性選擇抗生素前，應(yīng)及時(shí)留標(biāo)本送病原學(xué)+藥敏，為調(diào)整抗生素提供可靠依據(jù)經(jīng)驗(yàn)性治療靜脈制劑：初始治療口服：臨床癥狀改善且胃腸道功能正常給藥方式推薦最短5d，平均7—10d金葡菌、銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌：10一21d療程給藥方式及療程白細(xì)胞計(jì)數(shù)、體溫等指標(biāo)判斷肺炎臨床緩解，綜合分析重癥肺炎：胸部x線改善常滯后臨床指標(biāo)，判斷臨床改善價(jià)值有限通常在48—72h內(nèi)臨床改善，此時(shí)不調(diào)整已經(jīng)行病原學(xué)檢查，72h后據(jù)病原學(xué)降階梯選用窄譜抗生素20162015療效判定方案調(diào)整療效的判定和經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療方案的調(diào)整老年重癥吸入性肺炎病原菌調(diào)查病原菌比例(%)SAP是卒中后嚴(yán)重并發(fā)癥，臨床醫(yī)師應(yīng)高度重視盡可能采用病原學(xué)診斷，提高SAP診斷準(zhǔn)確性急性卒中患者應(yīng)該進(jìn)行吞咽功能的早期評(píng)估、篩查和康復(fù)；X線檢查是確定喂養(yǎng)管位置的金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于昏迷、鎮(zhèn)靜或者咳嗽反射減弱／消失的患者進(jìn)行X線檢杳可以避免喂養(yǎng)管錯(cuò)位；存在誤吸風(fēng)險(xiǎn)的卒中患者最好采用幽門(mén)后置管的方式進(jìn)行喂養(yǎng)；如果沒(méi)有禁忌證，卒中患者進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)床頭至少抬高30度；定期監(jiān)測(cè)胃內(nèi)容物殘留量是常用的防止誤吸的方法；《SAP診治中國(guó)專家共識(shí)》推薦反對(duì)口腔喂養(yǎng)，除非吞咽功能完整，最好使用標(biāo)準(zhǔn)化方法檢測(cè)1鼻胃管（NG）或經(jīng)皮胃造口術(shù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（PEG）2經(jīng)常在床上翻動(dòng)患者和肺理療3預(yù)防措施卒中