區(qū)獲得性肺炎診斷和治療

中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016年版）2024/11/151浠水縣人民醫(yī)院占春華2024/11/152目

錄Contents12345678PartOne01CAP的定義和診斷2024/11/153CAP的定義和診斷2024/11/154一、定義社區(qū)獲得性肺炎（communityacquiredpneumonia,CAP）指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥（含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì)），包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。CAP的定義和診斷2024/11/155二、成人CAP的發(fā)病率及病死率歐洲及北美成人CAP的發(fā)病率為5-11/1000人/年美國成人住院CAP發(fā)病率2.5/1000人/年，65-79歲為6.3/1000人/年，≥80歲16.4/1000人/年中國，研究16585住院的CAP患者≤5歲37.3%及≥65歲28.7%人群的構(gòu)成比遠(yuǎn)高于26-45歲青壯年的9.2%日本

15-64歲、65-74歲、≥75歲CAP的發(fā)病率分別為3.4/1000人/年、10.7/1000人/年、42.9/1000人/年患病率CAP的定義和診斷2024/11/156二、成人CAP的發(fā)病率及病死率德國CAP監(jiān)測網(wǎng)數(shù)據(jù)，成人CAP患者的30d病死率8.6%，門診及住院患者的病死率分別0.8%和12.2%。ICU中重癥CAP30d病死率23%-47%日本

15-44歲、45-64歲、65-74歲和≥75歲住院CAP患者的病死率分別為1.4%、3.3%、6.9%、9.3%中國2012年肺炎死亡率平均17.46/10萬，﹤1歲死亡率32.07/10萬25-39歲﹤1/10萬，65-69歲人群死亡率23.55/10萬，﹥85歲864.17/10萬病死率2024/11/157致病原致病原：肺炎支原體和肺炎鏈球菌其他：流感嗜血桿菌、肺炎衣原體、肺炎克雷伯菌及金黃色葡萄球菌；銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌少見。特殊人群：肺炎克雷伯菌及大腸埃希菌等革蘭陰性菌更常見病毒病毒檢測基礎(chǔ)發(fā)展，我國成人CAP患者中病毒檢出率15%-34.9%，流感病毒占首位，其他包括副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、人偏肺病毒及呼吸道合胞病毒等病毒檢測陽性患者5.8%-65.7%可合并細(xì)菌或非典型病原體感染。

細(xì)菌耐藥肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率高，對阿奇霉素耐藥率63.2.1-75.4%。肺炎鏈球菌對口服青霉素耐藥率24.5-36.5%，對二代頭孢菌素的耐藥率39.9-50.7%，但對注射用青霉素和三代頭孢菌素的耐藥率較低。支原體耐藥肺炎支原體對大環(huán)內(nèi)酯類高耐藥率我國紅霉素耐藥率58.9-71.7%，對阿奇霉素耐藥率54.9-60.4%日本成人和青少年CAP支原體對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率可達(dá)25%-46%法國、加拿大、美國、西班牙及德國有報道我國對多西環(huán)素、米諾環(huán)素、喹諾酮類敏感三、成人CAP的病原學(xué)特點(diǎn)CAP的定義和診斷2024/11/158影像學(xué)胸部X線檢查顯示新出現(xiàn)的斑片狀浸潤性陰影、葉/段實(shí)變影、或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。以上1-4項中任何1項加第5項，除外非感染性疾病可做出診斷。社區(qū)發(fā)病四、CAP的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)肺炎相關(guān)臨床表現(xiàn)⑴新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴膿痰/胸痛/呼吸困難/咳血；⑵發(fā)熱。⑶肺實(shí)變體征和（或）聞及濕性啰音。⑷WBC＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴中性粒細(xì)胞核左移。CAP的定義和診斷2024/11/159點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本5.動態(tài)評估CAP經(jīng)驗性抗感染效果4.合理安排病原學(xué)檢查，及時啟動經(jīng)驗性抗感染治療2.評估CAP病情的嚴(yán)重程度，選擇治療場所1.判斷CAP診斷是否成立五、CAP的診治思路3.推測CAP可能的病原體及耐藥風(fēng)險6.治療后隨訪，健康宣教細(xì)菌性肺炎2024/11/1510急性起病，高熱，可伴有寒戰(zhàn)，膿痰、褐色痰或血痰，胸痛，外周血白細(xì)胞明顯升高，C反應(yīng)蛋白(CRP)升高，肺部實(shí)變體征或濕啰音，影像學(xué)可表現(xiàn)為肺泡浸潤或?qū)嵶兂嗜~段分布。衣原體或支原體肺炎2024/11/1511年齡小于60歲，基礎(chǔ)病少，持續(xù)咳嗽，無痰或痰涂片檢查未發(fā)現(xiàn)細(xì)菌，肺部體征少，外周血白細(xì)胞＜10×109/L，影像學(xué)可表現(xiàn)為小葉中心性結(jié)節(jié)、樹芽征、磨玻璃影以及支氣管壁增厚，病情進(jìn)展可呈實(shí)變。31歲，女性，干咳、發(fā)熱5天，口服頭孢類抗生素?zé)o效病毒性肺炎2024/11/1512多數(shù)具有季節(jié)性，可有流行病學(xué)接觸史或群聚性發(fā)病，急性上呼吸道癥狀，肌痛，外周血白細(xì)胞正常或減低、降鈣素原（PCT）＜0.1ng/ml，抗菌藥物治療無效，影像學(xué)表現(xiàn)為雙側(cè)、多葉間質(zhì)性滲出，磨玻璃影，可伴有實(shí)變。02PartTwoCAP病情嚴(yán)重程度評價、住院標(biāo)準(zhǔn)及重癥CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)12CAP病情嚴(yán)重程度評價、住院標(biāo)準(zhǔn)及重癥CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重程度評分表CURB-65(C:意識障礙，U:尿素氮，R:呼吸，B:血壓，

65：年齡)CRB-65肺炎嚴(yán)重指數(shù)（pneumoniaseverityIndex,PSI）CURXO評分SMART-COP評分一、CAP病情嚴(yán)重程度評價CAP住院標(biāo)準(zhǔn)2分：建議住院或在嚴(yán)格隨訪下的院外治療評分0-1分：原則上門診治療3-5分：應(yīng)住院治療（IA）建議使用CURB-65評分作為判斷CAP患者是否需要住院治療的標(biāo)準(zhǔn)CAP病情嚴(yán)重程度評價、住院標(biāo)準(zhǔn)及重癥CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)CAP病情嚴(yán)重程度評價、住院標(biāo)準(zhǔn)及重癥CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)三、重癥CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)①呼吸頻率≥30次/min；②氧合指數(shù)≤250mmHg；③多肺葉浸潤；④意識障礙和（或）定向障礙；⑤血尿素氮≥7.14mmol/L；⑥收縮壓＜90mmHg需要積極的液體復(fù)蘇次要標(biāo)準(zhǔn)①需要?dú)夤懿骞苄袡C(jī)械通氣；②膿毒癥休克積極液體復(fù)蘇后仍需要血管活性藥物治療。符合1項主要標(biāo)準(zhǔn)或≥3項次要標(biāo)準(zhǔn)者可診斷為重癥肺炎，有條件時可收住ICUCAP病原學(xué)診斷2024/11/1519No.1PartThreeNo.203CAP的病原學(xué)診斷2024/11/1520CAP特定臨床情況下病原學(xué)檢查項目建議在門診接受治療的輕癥CAP患者不必常規(guī)進(jìn)行病原學(xué)檢查（ⅢB）一、CAP病原學(xué)診斷方法選擇住院CAP患者通常需要進(jìn)行病原學(xué)檢查（ⅠA）侵入性病原學(xué)標(biāo)本采集技術(shù)僅選擇性地適用于部分患者（ⅢB）肺炎合并胸腔積液接受機(jī)械通氣治療的患者，可經(jīng)氣管鏡留取下呼吸道標(biāo)本經(jīng)驗性治療無效、懷疑特殊病原體感染的CAP患者積極抗感染治療后病情無好轉(zhuǎn)，需要與非感染性肺部病變鑒別診斷者CAP的病原學(xué)診斷2024/11/1522CAP致病菌的主要檢測方法及其診斷意義肺鏈金葡流感嗜血大腸肺克銅綠分枝桿菌培養(yǎng)2024/11/1525軍團(tuán)菌尿嗜肺軍團(tuán)菌抗原痰或BALF嗜肺軍團(tuán)菌核酸檢測表5CAP致病原的主要檢測方法及其診斷意義支原體、衣原體、病毒2024/11/1531核酸=金標(biāo)準(zhǔn)真菌2024/11/1533曲霉菌2024/11/1534CAP抗感染治療2024/11/1535PartFour04CAP抗感染治療2024/11/1536CAP經(jīng)驗性抗感染治療病例12024/11/153801青年女性02發(fā)熱、咳嗽、咳痰7天，口服抗生素?zé)o效03既往體健04胸部CT示：雙下肺炎癥05抗生素選擇：06頭孢西汀07頭孢西汀聯(lián)合米諾環(huán)素08頭孢哌酮舒巴坦聯(lián)合阿奇霉素09左氧氟沙星聯(lián)合頭孢西汀病例22024/11/1539老年男性01咳嗽1周，發(fā)熱1天02既往高血壓、冠心病病史；03胸部CT示雙肺可見斑片影，右肺為著04抗生素選擇：05頭孢西汀+阿奇霉素06頭孢哌酮舒巴坦+阿奇霉素07頭孢哌酮舒巴坦+左氧氟沙星08泰能+左氧氟沙星09病例32024/11/15410165歲男性02咳嗽、咯血3年余，加重伴發(fā)熱、頭暈1天03既往慢性支氣管炎、肺氣腫病史04胸部CT示右肺上葉炎癥05血壓：70/40mmHg，合并機(jī)械通氣06抗生素：07泰能+阿奇霉素08頭孢西汀+左氧氟沙星09頭孢哌酮舒巴坦CAP抗感染治療2024/11/1542logo抗菌藥物藥參考其藥代/藥效學(xué)特點(diǎn)時間依賴性抗菌藥物濃度依賴性抗菌藥物一、CAP經(jīng)驗性抗感染治療二、CAP目標(biāo)性抗感染治療2024/11/1543CAP抗感染治療CAP的輔助治療2024/11/1550PartFive05CAP的輔助治療2024/11/1551存在低氧血癥患者推薦鼻導(dǎo)管或面罩氧療，維持血氧飽和度>90%。無創(chuàng)通氣（NIV）能降低記性呼吸衰竭CAP患者的氣管插管率和病死率，使氧合指數(shù)得到更快、更明顯改善，降低多器官衰竭和感染性休克發(fā)生率，合并慢阻肺的CAP患者獲益更明顯（ⅡB）。存在ARDS的CAP患者氣管插管后宜采用小潮氣量機(jī)械通氣（6ml/kg理想體重）（ⅠA）。重癥CAP患者如果合并ARDS且常規(guī)機(jī)械通氣不能改善，可使用體外膜肺氧合（ECMO）（ⅡB）一、氧療和輔助呼吸CAP的輔助治療2024/11/1552二、糖皮質(zhì)激素降低合并感染性休克CAP患者的病死率推薦琥珀酸氫化可的松200mg/d，感染性休克糾正后及時停藥，用藥一般不超過7dPartSIX2024/11/15530601CAP治療后評價和處理、出院標(biāo)準(zhǔn)02CAP治療后評價和處理、出院標(biāo)準(zhǔn)2024/11/1554一、初始治療后評價的內(nèi)容實(shí)驗室檢查：血常規(guī)、血生化、血?dú)夥治?、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原等生命體征：一般情況、意識、體溫、呼吸頻率、心率和血壓等臨床表現(xiàn)：呼吸道及全身癥狀、體征胸部影像學(xué)：癥狀或體征持續(xù)存在或惡化時應(yīng)復(fù)查X線胸片或胸部CT微生物學(xué)指標(biāo)：可重復(fù)進(jìn)行微生物學(xué)檢查，采用分子生物學(xué)和血清學(xué)方法CAP治療后評價和處理、出院標(biāo)準(zhǔn)2024/11/1555二、初始治療有效的定義及處理初始治療有效：

經(jīng)治療后達(dá)到臨床穩(wěn)定可以認(rèn)為初始治療有效①體溫≤37.8℃；②心率≤100次/min;③呼吸頻率≤24次/min;④收縮壓≥90mmHg;⑤氧飽和度≥90%（或者動脈氧分壓≥60mmHg，

吸入空氣）初始治療有效的處理癥狀明顯改善者可繼續(xù)原有抗感染藥物治療（ⅠA）對達(dá)到臨床穩(wěn)定且能接受口服藥物治療的患者，改用同類或抗菌譜相近、對致病菌敏感的口服制劑進(jìn)行序貫治療（ⅠA）CAP治療后評價和處理、出院標(biāo)準(zhǔn)2024/11/1556三、初始治療失敗的定義及處理初始治療失?。?/p>

經(jīng)治療后患者的癥狀無改善，需要更換抗感染藥物，或初始治療一度改善又惡化，病情進(jìn)展，認(rèn)為初始治療失?、龠M(jìn)展性肺炎：再入院72h內(nèi)進(jìn)展為急性呼吸衰竭需要機(jī)械通氣支持或膿毒性休克需要血管活性藥物治療；②對治療無反應(yīng)：初始治療72h，患者不能達(dá)到臨床穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn)。失敗原因出現(xiàn)局部或全身并發(fā)癥初始治療未覆蓋的非細(xì)菌性微生物或耐藥菌感染非感染性疾病可能性CAP治療后評價和處理、出院標(biāo)準(zhǔn)2024/11/1558診斷明確病情明顯好轉(zhuǎn)體溫正常超過24h，且滿足臨床穩(wěn)定的其他4項指標(biāo)可轉(zhuǎn)為口服藥物治療無需進(jìn)一步處理的并發(fā)癥無精神障礙四、出院標(biāo)準(zhǔn)Partseven2024/11/1559010702特殊類的CAP特殊類型CAP2024/11/1560病毒性肺炎常見病毒：流感病毒、副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、人偏肺病毒及呼吸道合胞病毒2009以來H1N1與季節(jié)性病毒株H3N2共同流行。近年人感染禽流感（H5N1、H7N9、H10N8）肺炎和輸入性中東冠狀病毒肺炎（MERS）出現(xiàn)。結(jié)合流行病學(xué)和臨床特征早期診斷、早期抗病毒及合理的支持對癥治療是降低死亡率的關(guān)鍵手段。一、特殊病原體2024/11/156101020304主訴：皮疹、發(fā)熱伴咳嗽3天血常規(guī)示：WBC21.6×109/L，Neut86.6%，HGB133g/L；3天前，患者口服止痛藥物后耳后、前臂出現(xiàn)少量皮疹，瘙癢，進(jìn)行性加重，并出現(xiàn)發(fā)熱、大汗、寒戰(zhàn)、體溫39.8℃，偶有咳痰，為白色粘痰，雙下肢、胸前、肩背出現(xiàn)大片粉紅色皮疹，高起皮膚，全身肌肉疼痛明顯，瘙癢。血?dú)夥治鍪荆篜H7.417，PCO229.7mmHg,PO255.5mmHg；05PCT15.12ng/ml；病例1急性乳腺炎病史2月，于抗感染、切除膿腫治療，痊愈出院。過敏性皮炎病史8月，應(yīng)用氨曲南及其他抗生素，曾應(yīng)用甲潑尼龍每天8片治療1周；2016年乳腺炎膿腫切除術(shù)，對青霉素、頭孢、氨曲南過敏；4月前順產(chǎn)一女嬰，其他病史無特殊。病例1金黃色葡萄球菌MRSA與MSSA？萬古霉素治療后好轉(zhuǎn)出院特殊類型CAP2024/11/1568社區(qū)獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（CA-MRSA）肺炎大陸較少，僅兒童及青少年有報道。皮膚軟組織金黃色葡萄球菌感染中，MRSA所占比例較低。估計CA-MRSA肺炎發(fā)病率0.51-0.64/10萬人，病死率41.1%易感人群：與MRSA患者或攜帶者密切接觸者、流感病毒感染者、監(jiān)獄服刑人員、競技類體育運(yùn)動員、近期服兵役的人員、男性有同性性行為者、靜脈吸毒人員、蒸汽浴使用者及在感染前使用過抗菌藥物的人群。一、特殊病原體特殊類型CAP2024/11/1569社區(qū)獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（CA-MRSA）肺炎臨床癥狀：類流感癥狀、發(fā)熱、咳嗽、胸痛、胃腸道癥狀、皮疹，嚴(yán)重者可出現(xiàn)咯血、意識模糊、急性呼吸窘迫綜合癥、多器官衰竭、休克等重癥肺炎表現(xiàn)。影像學(xué)特征為雙側(cè)廣泛的肺實(shí)變及多發(fā)空洞流感后或既往健康青年患者出現(xiàn)空洞、壞死性肺炎，伴胸腔積液快速增加，大咯血、中性粒細(xì)胞減少，紅斑性皮疹是需疑診CA-MRSA肺炎。糖肽類或利奈唑胺是CA-MRSA肺炎的首選藥物。一、特殊病原體姓名：徐某某性別：男年齡：68歲012天前患者受涼后出現(xiàn)全身乏力，伴大汗，納差、嘔吐胃內(nèi)容物2次，腹瀉，排水樣便，1日約10余次，未測體溫，無咽痛、腹痛、肌痛，無明顯咳嗽、咳痰，無尿頻、尿急、尿痛，遂來我院急診科就診，測體溫39攝氏度，給予頭孢唑肟2g、泮托拉唑80mg、喜炎平等藥物靜脈滴注治療。第2日，患者仍有乏力，未再嘔吐、腹瀉。02病例2病例271個人史：吸煙史50年余，1-2包/日，已戒煙4年余，家族史無特殊。ALT160U/L,AST350U/L;CRE294.7ummol/L；既往史：3年前因“腦梗塞”住我院神經(jīng)科治療，好轉(zhuǎn)后出院，未遺留神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，長期口服阿司匹林100mgqd；住院期間發(fā)現(xiàn)血糖升高，出院診斷為“糖耐量異?！?，平素未監(jiān)測血糖。血?dú)夥治觯ǎ?L/min）：PH7.495，pCO224.2mmHg，pO260.0mmHgESR（）：69mm/h；PCT17.22ng/ml.病原體尿嗜肺軍團(tuán)菌抗原初篩：陽性BALF嗜肺軍團(tuán)菌核酸檢測：陽性特殊類型CAP752024/11/15軍團(tuán)菌肺炎易感人群：老年、男性及吸煙者、