急性心肌梗死的護(hù)理查房課件

急性心肌梗死的護(hù)理查房

2015年4月22日

解剖圖相關(guān)概念急性心肌梗死是指在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致的心肌細(xì)胞死亡。1經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）是用心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動(dòng)脈官腔，從而改善心肌血流灌注的一組治療技術(shù)。2急性心肌梗死患者越早治療，損傷的心肌恢復(fù)越好，爭分奪秒搶救，盡早的實(shí)施急診PCI是成功治療的關(guān)鍵。3病史介紹59床孫自榮男，74歲，因‘反復(fù)胸痛一周，加重四小時(shí)’于2015-4-2020:48:00入住我科?，F(xiàn)病史：患者一周前開始出現(xiàn)發(fā)作性胸痛，位于心前區(qū)及胸骨后，呈壓榨性疼痛，伴左側(cè)肩背部及上肢放射痛，伴心悸，伴疼痛，無胸悶，休息后持續(xù)幾分鐘到半小時(shí)不等。4小時(shí)前無明顯誘因下再次出現(xiàn)胸痛，性質(zhì)較前劇烈，伴出汗，休息后不能緩解。入渦陽縣醫(yī)院心電圖示急性心梗，予阿司匹林、波立維各300mg口服后緊急轉(zhuǎn)入我院治療。體格檢查：T36.0℃P76次/分R20次/分BP118/79mmHg,神清，痛苦貌，推入病房，查體合作。無頸靜脈怒張，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕羅音。心率76次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音。病史介紹實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查：渦陽縣醫(yī)院心電圖：竇性心律，室早V1、AVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1mv、V2-V3導(dǎo)聯(lián)T波高尖，V3R-V5R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.15mv、T波低平倒置，I、AVL、II、III、AVF、V4-V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。入科18導(dǎo)心電圖示竇性心律，室早V1、AVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1mv、V2-V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，T波高尖，V3R-V5R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.10mv、T波低平倒置，I、AVL、II、III、AVF、V4-V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低.醫(yī)療診斷冠心病急性前壁ST段抬高型心肌梗死心律失常室早慢性胃炎病情概要心內(nèi)科4.204.21現(xiàn)在基本情況心前區(qū)壓榨性疼痛，伴左側(cè)肩背部及上肢放射痛，痛苦貌，需行急診支架治療。00:10返回病房，LAD成功植入支架一枚，帶回多巴胺200mg以533.3ug/min泵入、帶回替羅非班12.5mg以5ug/min泵入病危，大便規(guī)律，氧氣監(jiān)護(hù)應(yīng)用，生命體征平穩(wěn)，無胸痛胸悶癥狀。偶感上腹部不適。病危、氧氣監(jiān)護(hù)應(yīng)用，洛賽克40mg靜推、阿托伐40mg口服、波立維300mg口服、乳果糖口服。完善術(shù)前檢查。琥珀酸美托洛爾緩釋片47.5mg?口服、雷米普利5mg?口服阿司匹林0.1g口服，波立維75mg口服，阿托伐20mg口服術(shù)前護(hù)理心理護(hù)理：向患者講解與手術(shù)及疾病相關(guān)的知識，并有針對性地進(jìn)行心理疏導(dǎo)，幫助患者消除恐懼、緊張、焦慮心理，使其以最佳心態(tài)配合手術(shù)。知識宣教：向患者講解術(shù)后如何配合及其重要性，如術(shù)后心電監(jiān)護(hù)24～48h以便于觀察有無心律失常、支架內(nèi)再血栓等并發(fā)癥，術(shù)后穿刺處橈動(dòng)脈壓迫裝置加壓止血，術(shù)肢腕部制動(dòng)，但遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)、肘、肩關(guān)節(jié)均可以活動(dòng)。鍛煉床上大小便，以利于術(shù)后的配合。術(shù)前完善血、尿常規(guī)，出凝血時(shí)間等相關(guān)檢查，遵醫(yī)囑服用負(fù)荷劑量的氯吡格雷。非術(shù)肢上留置靜脈套管針。術(shù)前一餐應(yīng)六成飽，忌油膩，宜清淡，排空膀胱。記錄體溫、心率、血壓。床邊備齊搶救藥品、心電監(jiān)護(hù)儀、除顫儀等搶救物品。手術(shù)過程嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，在局麻下經(jīng)右側(cè)橈動(dòng)脈入路，穿刺成功后置入動(dòng)脈鞘管，注入3000單位肝素后打入造影劑。造影所見：LM無異常，LAD發(fā)出D1對角支后完全閉塞，D1開口狹窄50%。造影結(jié)果：LAD植入支架一枚。術(shù)后護(hù)理術(shù)后心電監(jiān)護(hù)應(yīng)用24h，嚴(yán)密觀察心率、心律、血壓、脈搏以及小便的變化，根據(jù)血壓情況設(shè)置血壓測量間隔時(shí)間。術(shù)側(cè)肢體的護(hù)理經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺者：術(shù)后立即拔除鞘管，專用止血裝置局部加壓止血，每2小時(shí)放氣一次，6-8小時(shí)可拆除止血裝置。術(shù)肢腕部制動(dòng)，遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)、肘、肩關(guān)節(jié)均可以活動(dòng)，注意觀察有無出血、血腫、末梢血運(yùn)情況?？鼓淖o(hù)理術(shù)后應(yīng)用替羅非班，觀察有無穿刺部位活動(dòng)性血腫的形成、皮膚及輸液部位瘀斑、牙齦出血等低凝狀態(tài)的出現(xiàn)。生活護(hù)理保持環(huán)境安靜舒適，飲食以低鹽低脂、少量多餐為宜，多食水果蔬菜，避免便秘。多飲水，一般約為6-8h內(nèi)飲水1000-2000ml，以促進(jìn)造影劑的排出。術(shù)后護(hù)理術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理出血

嚴(yán)密觀察有無敷料滲血、皮下淤斑、血腫的發(fā)生。心律失常

嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)心電圖異常及時(shí)打印并通知醫(yī)生，以采取相應(yīng)措施。迷走神經(jīng)反射

密切觀察患者的面色、表情、肢體溫度，觀察病人有無惡心、嘔吐、出冷汗等癥狀一旦發(fā)現(xiàn)，迅速采取積極措施，嚴(yán)重者立即實(shí)施急救措施：①立即使病人頭部放平或頭低腳高位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸，引起窒息。②快速靜脈注射阿托品注射液1-2mg，2分鐘內(nèi)心率無變化，再追加阿托品1-2mg，血壓明顯下降時(shí)，可靜脈推注多巴胺10mg

③立即給予快速補(bǔ)液維持有效循環(huán)血量。④手術(shù)切口部位出血應(yīng)重新加壓包扎。⑤心臟驟停時(shí)按心肺復(fù)蘇程序搶救。術(shù)后護(hù)理尿潴留

可先行誘導(dǎo)排尿，無效者予以留置導(dǎo)尿。低血糖

出現(xiàn)強(qiáng)烈的饑餓感、頭昏、心悸、多汗、脈搏細(xì)速等立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑急測血糖后及時(shí)給予處置。支架內(nèi)再血栓

急診介入后胸痛無明顯緩解，且有加重的跡象；擇期術(shù)后的患者術(shù)前無明顯的疼痛，術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重的疼痛，且持續(xù)不緩解，描記心電圖相關(guān)導(dǎo)聯(lián)的ST段有明顯的抬高，或者原來已經(jīng)回落的ST段有復(fù)升，應(yīng)立即通知醫(yī)生。整體護(hù)理—護(hù)理評估職業(yè)：農(nóng)民文化程度：文盲入院時(shí)生命體征：T:36℃；P:76次/分；R:20次/分；BP:118/79mmHg家庭狀況：已婚，已育，經(jīng)濟(jì)狀況一般，家庭支持一般。個(gè)人史：無吸煙、無飲酒史飲食：低鹽低脂清淡易消化飲食排便：大便、小便正常心理狀態(tài)：恐懼查體：神志清醒，對答切題，查體配合。全身皮膚完整，無水腫。雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕羅音。心率76次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音。目前診斷：急性前壁ST段抬高型心肌梗死整體護(hù)理—護(hù)理診斷疼痛:胸痛與心肌缺血壞死有關(guān)活動(dòng)無耐力與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)有出血的危險(xiǎn)與使用抗凝劑、介入置管有關(guān)睡眠形態(tài)紊亂與胸悶、胸痛有關(guān)自理活動(dòng)缺陷與術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)有關(guān)知識缺乏缺乏有關(guān)支架植入術(shù)后護(hù)理的知識焦慮擔(dān)心術(shù)后恢復(fù)不佳潛在并發(fā)癥心力衰竭心律失常支架內(nèi)再血栓整體護(hù)理—護(hù)理目標(biāo)病人主訴疼痛程度減輕或消失。主訴活動(dòng)耐力增強(qiáng)，活動(dòng)后無不適反應(yīng)。出血現(xiàn)象能及時(shí)發(fā)現(xiàn)或預(yù)防。睡眠情況得到改善。病人可自行完成簡單的日常生活。患者基本了解冠心病及心肌梗死的基本知識和防治方法。精神狀態(tài)逐漸好轉(zhuǎn)，增強(qiáng)治愈疾病的信心。能自覺避免誘發(fā)心力衰竭的因素，不發(fā)生心力衰竭。心律失常及支架內(nèi)再血栓能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。護(hù)理措施P:疼痛:胸痛與心肌缺血壞死有關(guān)I:1.2-5L/min持續(xù)吸氧，改善心肌供氧，緩解疼痛。發(fā)病三天內(nèi)絕對臥床休息，告訴患者及家人休息可以降低心肌耗氧量和交感神經(jīng)興奮性，有利于緩解疼痛，以取得合作。進(jìn)低鹽低脂清淡飲食，提倡少量多餐。傾聽主訴，安慰病人，做好心理護(hù)理。完善相關(guān)檢查，行冠狀動(dòng)脈造影+支架植入術(shù)。O：患者訴疼痛程度減輕，支架術(shù)后疼痛消失。單擊此處添加大標(biāo)題內(nèi)容護(hù)理措施P:活動(dòng)無耐力與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)I:1.讓病人了解活動(dòng)無耐力原因及限制活動(dòng)的必要性，避免使心臟耗氧量突然增加的因素。梗死后1-3天絕對臥床休息，協(xié)助完成日常生活。第4-6天可床上活動(dòng)，一周后床邊活動(dòng)。根據(jù)病情采取循序漸進(jìn)的活動(dòng)方式，制定個(gè)性化的活動(dòng)方案。O：主訴活動(dòng)耐力增強(qiáng)，活動(dòng)后無不適反應(yīng)。護(hù)理措施P:有出血的危險(xiǎn)與使用抗凝劑、介入置管有關(guān)添加標(biāo)題I:1.術(shù)肢制動(dòng)，并向患者解釋重要性，以取得合作添加標(biāo)題固定好橈動(dòng)脈壓迫器，并嚴(yán)密觀察穿刺處有無出血、滲血或術(shù)肢前臂有無血腫。添加標(biāo)題嚴(yán)密監(jiān)測生命體征的變化，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦出血、腹腔出血等隱匿性出血。添加標(biāo)題隨時(shí)觀察患者的口鼻腔黏膜、皮膚有無出血，或痰中帶血絲，或出現(xiàn)血尿。添加標(biāo)題5。如有出血情況，及時(shí)通知醫(yī)師，并立即配合醫(yī)生給予積極的處理。添加標(biāo)題O：出血現(xiàn)象能及時(shí)發(fā)現(xiàn)或預(yù)防，無出血現(xiàn)象。添加標(biāo)題護(hù)理措施四、P:睡眠形態(tài)紊亂與胸悶、胸痛有關(guān)I:1.評估導(dǎo)致病人睡眠型態(tài)紊亂的具體原因。講解手術(shù)部位加壓及穿刺部位制動(dòng)的重要性。做好疼痛護(hù)理。保持病房安靜，光線適宜。必要時(shí)安定睡前服用。O:患者一天睡眠時(shí)間6-7小時(shí)。護(hù)理措施五、P:自理活動(dòng)缺陷與術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)有關(guān)I:1.心理護(hù)理，安慰病人，向病人解釋不能活動(dòng)的暫時(shí)性，并給予安靜舒適的環(huán)境。

2.協(xié)助做好日常生活。

O:病人可自行完成簡單的日常生活。六、P:知識缺乏缺乏有關(guān)疾病及支架植入術(shù)后護(hù)理的知識I:1.鼓勵(lì)病人提問，針對病人存在的錯(cuò)誤信息和顧慮給予耐心指導(dǎo)。2.出現(xiàn)下列不適須告訴醫(yī)護(hù)人員：①頭昏、乏力、心悸；胸悶、胸痛癥狀加重；②傷口疼痛；③穿刺部位有滲出物。3.加強(qiáng)疾病知識宣教及用藥指導(dǎo)，確保正確服藥。

O:患者基本了解冠心病及心肌梗死的基本知識，對疾病的誘因及口服藥物的作用和副作用還不清楚。護(hù)理措施P:焦慮擔(dān)心支架后服用藥物費(fèi)用過高I:1.針對患者病情及術(shù)后服用藥物的時(shí)間，做好心理疏導(dǎo)。告知有些藥物并不需要終生服用，也有國產(chǎn)同等療效且價(jià)格相對較低的藥物可供選擇，以減輕其心理負(fù)擔(dān)。護(hù)理人員應(yīng)多與患者及家屬交談，耐心地解答各種問題，認(rèn)真地聽取患者的陳述，了解其生理及心理需求，并盡量予以滿足。強(qiáng)調(diào)術(shù)后遵醫(yī)囑服藥的重要性，以免中斷藥物服用引起支架內(nèi)再血栓、心肌再梗等并發(fā)癥。O:患者焦慮減輕，積極配合治療。護(hù)理措施P:潛在并發(fā)癥I:1.心律失常：前壁心肌梗死易發(fā)生室速、室顫。急性期嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)頻發(fā)室性期前收縮、成對出現(xiàn)或短陣室速，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，警惕室顫或心臟停搏的發(fā)生。監(jiān)測電解質(zhì)和酸堿平衡狀況，因電解質(zhì)或酸堿平衡失調(diào)時(shí)更容易并發(fā)心律失常。準(zhǔn)備好急救藥物和搶救設(shè)備如除顫儀等，隨時(shí)準(zhǔn)備搶救。心力衰竭：急性心肌梗死病人在起病最初幾天，甚至在梗死演變期可發(fā)生心力衰竭，特別是急性左心衰。應(yīng)嚴(yán)密觀察病人有無呼吸困難、咳嗽、咳痰、少尿、頸靜脈怒張、低血壓、心率加快等聽診肺部有無濕啰音。避免情緒激動(dòng)、飽餐、用力排便等加重心臟負(fù)擔(dān)的因素。支架內(nèi)再血栓：密切觀察心電監(jiān)護(hù)，注意心電圖ST段和T波的變化，密切觀察患者有無胸悶、胸痛、心悸、出汗等臨床癥狀，一旦發(fā)現(xiàn)上述癥狀立即予床邊心電圖，及時(shí)通知醫(yī)生，配合搶救或再次行支架植入術(shù)。O:患者未發(fā)生