生兒早發(fā)型敗血癥的診斷與治療

新生兒早發(fā)型敗血癥的診斷與治療21盡管更新更有效的消毒劑和抗生素相繼問(wèn)世，但感染性疾病的發(fā)病率和病死率仍居高不下，是引起我國(guó)新生兒死亡和致殘的重要因素。其次為霉菌、原蟲、螺旋體等。細(xì)菌和病毒是最常見(jiàn)的病原體3新生兒感染概述TORCH是弓形蟲(toxoplasma)、其他(other)、風(fēng)疹病毒(rubellavirus，RV)、巨細(xì)胞病毒(cytomegalovirus,CMV)和單純皰疹病毒(herpessimplexvirus，HSV)英文字頭的簡(jiǎn)稱是引起宮內(nèi)感染的常見(jiàn)病原體近年來(lái)，梅毒、細(xì)小病毒B19(parvovirusBl9)、乙型肝炎病毒、解脲支原體(ureaplasmaurealyticum)、人類免疫缺陷病毒等感染逐漸增多，也成為宮內(nèi)感染的常見(jiàn)病原體新生兒感染可發(fā)生在出生前、出生時(shí)或出生后01出生前感染：病原體經(jīng)母親血液透過(guò)胎盤感染胎兒是最常見(jiàn)的途徑，又稱宮內(nèi)感染。02宮內(nèi)感染主要是病毒引起的慢性感染，可導(dǎo)致流產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、先天性畸形及嬰兒出生后肝脾腫大、黃疸、貧血、血小板減少以及神經(jīng)系統(tǒng)受損等多器官損害03即“宮內(nèi)感染綜合征”0403胎兒吸入污染的羊水02泌尿生殖系統(tǒng)病原體上行性感染羊膜囊01母親菌血癥04羊膜囊穿刺等有創(chuàng)性操作而又消毒不嚴(yán)時(shí)也可導(dǎo)致胎兒感染并引起早產(chǎn)出生時(shí)感染：01胎兒通過(guò)產(chǎn)道時(shí)接觸、吸入污染的分泌物或血液中的病原體02胎膜早破、產(chǎn)程延長(zhǎng)、分娩時(shí)消毒不嚴(yán)03經(jīng)陰道采胎兒頭皮血等有創(chuàng)胎兒監(jiān)護(hù)檢查04產(chǎn)鉗助產(chǎn)損傷05窒息復(fù)蘇等均可使胎兒感染061出生后感染：較上述兩種感染更常見(jiàn)2病原體可通過(guò)皮膚粘膜創(chuàng)面、呼吸道、消化道及帶菌的家庭成員醫(yī)護(hù)人員接觸傳播，其中3與攜帶病毒的母親密切接觸是新生兒生后病毒感染最重要的途徑4消毒不嚴(yán)的各種導(dǎo)管和儀器也可造成醫(yī)源性感染5手衛(wèi)生問(wèn)題貫穿于以上三個(gè)階段新生兒早期發(fā)生的各種病原體感染統(tǒng)稱為新生兒早期感染（早發(fā)感染）本講主要討論新生兒早發(fā)型敗血癥(Neonatalearly-onsetsepticemia，NEOS），它與晚發(fā)型敗血癥（NLOS）相對(duì)應(yīng)新生兒早期感染010203040506這種分類方法源于國(guó)外NEOS主要是強(qiáng)調(diào)細(xì)菌來(lái)源于宮內(nèi)或產(chǎn)時(shí)，致病菌譜比較集中，如澳大利亞，生后48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的敗血癥80%由GBS和G-細(xì)菌引起，所以以48小時(shí)為界限，以便指導(dǎo)臨床抗生素的選擇及預(yù)后的估計(jì)美國(guó)等其他國(guó)家界定在72小時(shí)另有些國(guó)家界定在5天大多數(shù)國(guó)家都界定在7天我國(guó)大學(xué)教材、實(shí)用新生兒學(xué)等也選擇7天作為早發(fā)型新生兒敗血癥與晚發(fā)型敗血癥的界定點(diǎn)早發(fā)型敗血癥病情兇險(xiǎn)，死亡率高,而晚發(fā)型敗血癥易并發(fā)腦膜炎,故早期診斷、早期治療極為重要前者以宮內(nèi)或產(chǎn)時(shí)感染為主，后者多為出生后感染，兩者在感染病原菌上有差別這樣劃分對(duì)臨床治療有指導(dǎo)作用02030401新生兒敗血癥在新生兒疾病中具有較高的發(fā)病率及死亡率發(fā)病率

在活產(chǎn)兒中占的比例為0.1%-1%，在極低出生體重兒中占的比例為16.4%，在長(zhǎng)時(shí)間住院患兒中占30%，發(fā)病率在新生兒感染性疾病中僅次于新生兒肺炎

KristofK，KocsisE，NagyK．Clinicalmicrobiologyofearlyonsetandlateonsetneonatalsepsis，particularlyamongpretermbabies［J］．ActaMicrobiolImmunolHung，2009，56(10):21．死亡率為10%-50%余加林.新生兒敗血癥的診斷和治療[J].實(shí)用兒科臨床雜志，2005,20(2):100-102.而且有很大一部分預(yù)后會(huì)出現(xiàn)各種后遺癥正是由于高的發(fā)病率及死亡率，該病受到了臨床兒科醫(yī)生的重視010302早發(fā)型新生兒敗血癥的易感因素較多通過(guò)回顧性分析我院2008年01月-2013年01月NICU收治的75例血培養(yǎng)為陽(yáng)性的早發(fā)型新生兒敗血癥的病例資料早產(chǎn)兒25例（33.33%），有窒息史患兒22例（29.33%），羊水污染的患兒20例（26.67%），出生體重<2.5kg的有30例（40%），孕母感染的有56例（74.67%），胎膜早破52例（69.33%），宮內(nèi)窘迫46例（61.33%）早發(fā)型新生兒敗血癥的易感因素01皮膚及黏膜感染4例（5.33%），臍部感染3例（4%），呼吸道感染4例（5.33%）02通過(guò)以上資料，我們可以看出03胎齡越小、體重越輕的患兒更容易發(fā)生新生兒敗血癥04圍生期的一些易感因素對(duì)新生兒敗血癥的發(fā)生有著決定性的影響，且圍生期的易感因素對(duì)早發(fā)型新生兒敗血癥的影響要大于晚發(fā)型敗血癥新生兒敗血癥的病原菌隨著時(shí)間不斷發(fā)生變化，而且地域的不同致病菌也不盡相同據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道50～60年代變化為大腸埃希氏桿菌20世紀(jì)30～40年代，新生兒敗血癥的致病菌主要以A組溶血性鏈球菌為主一般認(rèn)為每隔10年新生兒敗血癥的致病菌群會(huì)發(fā)生明顯的變化早發(fā)型新生兒敗血癥的致病菌0160年代初流行耐青霉素金黃色葡萄球菌03我國(guó)則主要以葡萄球菌為主,其次為大腸埃希菌0270年代以來(lái)有報(bào)道稱B組溶血性鏈球菌(GBS)為敗血癥的主要病原菌0480年代以來(lái)，主要致病菌轉(zhuǎn)變?yōu)槟堂戈幮云咸亚蚓鶶TEP1STEP2STEP3STEP4近十幾年來(lái)，由于抗生素的應(yīng)用和各種醫(yī)療干預(yù)，新生兒敗血癥的病原菌發(fā)生了很大的變化過(guò)去我們認(rèn)為凝固酶陰性葡萄球菌屬于機(jī)會(huì)致病菌，它是我們皮膚黏膜上的正常菌群，一般情況下不會(huì)引起感染但是近幾年的文獻(xiàn)報(bào)道中，新生兒敗血癥血培養(yǎng)結(jié)果中凝固酶陰性葡萄球菌的檢出率已逐漸增加，且已超過(guò)了金黃色葡萄球菌并且在院內(nèi)感染中占有更大的比例早發(fā)型與晚發(fā)型新生兒敗血癥兩組病原菌構(gòu)成見(jiàn)表1。02我院上述研究中145例新生兒敗血癥的血培養(yǎng)結(jié)果顯示：均為單一細(xì)菌感染，在檢出的病原菌中，革蘭陽(yáng)性菌為99例（68.28%），革蘭陰性菌為46例（31.72%）01表1兩組致病菌分布(n,%)致病菌早發(fā)組晚發(fā)組表皮葡萄球菌金黃色葡萄球菌其他條件致病葡萄球菌腸球菌鏈球菌微球菌大腸埃希菌肺炎克雷伯桿菌其他桿菌銅綠假單胞菌14（18.67）8（10.67）9（12）3（4）1（1.33）1（1.33）18（24）10（13.33）6（8）5（6.67）22（31.43）15（21.43）20（28.57）5（7.14）1（1.43）0（0）2（2.86）3（4.29）1（1.43）1（1.43）總計(jì)75（100）70（100）01比較得出02早發(fā)組革蘭陽(yáng)性菌與革蘭陰性菌均有較高的發(fā)生率03革蘭陽(yáng)性菌36例（48%）,革蘭陰性菌39例（52%）04可見(jiàn)革蘭氏陰性菌占優(yōu)勢(shì)其中大腸埃希菌18例（24%），表皮葡萄球菌14例（18.67%），肺炎克雷伯桿菌10例（13.33%），金黃色葡萄球菌8例（10.67%），其他條件致病球菌9例（12%），腸球菌3例（4%），鏈球菌和微球菌各一例，其他桿菌6例（8%），銅綠假單胞菌5例（6.67%）可見(jiàn)早發(fā)型新生兒敗血癥的主要致病菌為大腸埃希菌、表皮葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌、金黃色葡萄球菌上述結(jié)果與國(guó)內(nèi)研究大致一樣010302出現(xiàn)以下表現(xiàn)時(shí)應(yīng)高度懷疑敗血癥：03黃疸：有時(shí)是敗血癥的唯一表現(xiàn)，表現(xiàn)為黃疸迅速加重04臨床表現(xiàn)01早期癥狀體征常不典型，一般表現(xiàn)為反應(yīng)差、嗜睡、發(fā)熱或體溫不升、重者不吃、不哭、不動(dòng)、體重不增等癥狀02早發(fā)型新生兒敗血癥的診斷1肝脾腫大：出現(xiàn)較晚，一般為輕至中度腫大2出血傾向：皮膚粘膜瘀點(diǎn)、瘀斑、針眼處滲血不止，消化道出血、肺出血等3休克：面色蒼灰，皮膚呈大理石樣花紋，血壓下降，尿少或無(wú)尿，硬腫癥出現(xiàn)常提示預(yù)后不良4其他：嘔吐、腹脹、中毒性腸麻痹、呼吸窘迫或暫停、青紫01可合并肺炎、腦膜炎、壞死性小腸結(jié)腸炎、化膿性關(guān)節(jié)炎和骨髓炎等。03早發(fā)型新生兒敗血癥的首發(fā)表現(xiàn)以黃疸、拒乳、反應(yīng)差為主。02雖然新生兒敗血癥早期臨床癥狀不典型，但根據(jù)患兒入院時(shí)的首發(fā)癥狀與體征也可有所發(fā)現(xiàn)。輔助檢查01細(xì)菌學(xué)檢查02細(xì)菌培養(yǎng)：03血培養(yǎng)：應(yīng)在使用抗生素之前，抽血時(shí)必須嚴(yán)格消毒；同時(shí)作L型細(xì)菌和厭氧菌培養(yǎng)可提高陽(yáng)性率。04腦脊液、尿培養(yǎng)：腦脊液除培養(yǎng)外，還應(yīng)涂片找細(xì)菌；尿培養(yǎng)最好從恥骨上膀胱穿刺取尿液，以免污染，尿培養(yǎng)陽(yáng)性有助于診斷。其他：可酌情行胃液、外耳道分泌物、咽拭子、皮膚拭子、臍殘端、肺泡灌洗液(氣管插管患兒)等細(xì)菌培養(yǎng)，陽(yáng)性僅證實(shí)有細(xì)菌定植但不能確立敗血癥的診斷病原菌抗原檢測(cè)：采用對(duì)流免疫電泳(CIE)、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)、乳膠顆粒凝集(LA)等方法用于血、腦脊液和尿中致病菌抗原檢測(cè)基因診斷方法：應(yīng)用質(zhì)粒(plasmid)分析、限制性內(nèi)切酶分析(restrictionendonucleaseanalysis，REA)、核酸雜交(nucleicdeicacidhybridization)、聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(polymerasechainreaction，PCR)等方法用于鑒別病原菌的生物型和血清型，有利于尋找感染源外周血象：白細(xì)胞（WBC）總數(shù)<5×109/L或增多（≤3天者WBC>25×109/L；>3天者WBC>20×109/L）。血小板計(jì)數(shù)<100×109/L非特異性檢查細(xì)胞分類：桿狀核細(xì)胞/中性粒細(xì)胞數(shù)（I/T）≥0.16。C-反應(yīng)蛋白(C-reactiveprotein，CRP)：是急相蛋白中較為普遍開(kāi)展且比較靈敏的參數(shù)。在急性感染6～8小時(shí)后即上升，8～60小時(shí)達(dá)高峰，感染控制后可迅速下降?！?μg/ml(末梢血方法)為異常No.1血清降鈣素原（PCT）：細(xì)菌感染時(shí)PCT出現(xiàn)較CRP早，有效抗生素治療后PCT水平迅速降低，因此具有更高的特異性和敏感性。一般PCT>2.0μg/L為臨界值。No.2白細(xì)胞介素-6（IL-6）:早期診斷敏感性90％，陰性預(yù)測(cè)值>95％。炎癥發(fā)生后反應(yīng)較CRP早，炎癥控制后24小時(shí)內(nèi)恢復(fù)至正常。01中性粒細(xì)胞表面抗原CD64：研究表明CD64是診斷新生兒早發(fā)感染的有價(jià)值標(biāo)記物，無(wú)論0h還是24h其診斷準(zhǔn)確度、靈敏度、陰性和陽(yáng)性預(yù)告值均高于CRP。02CD64在新生兒敗血癥中的表達(dá)顯著升高有助于早期診斷新生兒敗血癥,判斷病情、評(píng)價(jià)療效和估計(jì)預(yù)后確診敗血癥具有臨床表現(xiàn)并符合下列兩條中任意一條：血培養(yǎng)或無(wú)菌體腔內(nèi)培養(yǎng)出致病菌如果血培養(yǎng)培養(yǎng)出機(jī)會(huì)致病菌，則必須于另次（份）血或無(wú)菌體腔內(nèi)，或?qū)Ч茴^培養(yǎng)出同種細(xì)菌臨床診斷敗血癥具有臨床表現(xiàn)且具備下列兩條中任意一條01非特異性檢查≥2條02血標(biāo)本病原菌抗原或DNA檢測(cè)陽(yáng)性03抗生素治療用藥原則01早用藥：對(duì)于臨床上懷疑敗血癥的新生兒，不必等待血培養(yǎng)結(jié)果即應(yīng)使用抗生素02靜脈、聯(lián)合給藥：病原菌未明確前可結(jié)合當(dāng)?shù)鼐N流行病學(xué)特點(diǎn)和耐藥菌株情況選擇兩種抗生素聯(lián)合使用(見(jiàn)表2)03病原菌明確后可根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇用藥04藥敏不敏感但臨床有效者可暫不換藥05早發(fā)型新生兒敗血癥的治療表2新生兒抗菌藥物選擇和使用方法

抗菌藥物每次劑量

每日次數(shù)主要病原

(mg/kg)

<7天>7天

青霉素G

5～10萬(wàn)U

23

肺炎鏈球菌、鏈球菌、對(duì)青霉素敏感的

葡萄球菌、G-球菌氨芐西林50

23

嗜血流感桿菌、G-桿菌、G+球菌苯唑西林25～50

23～4

耐青霉素葡萄球菌羧芐西林100

23～4

綠膿桿菌、變形桿菌、多數(shù)大腸桿菌、沙門菌

哌拉西林50

23

綠膿桿菌、變形桿菌、大腸桿菌、肺炎鏈球菌頭孢拉定50～100

23

金葡菌、鏈球菌、大腸桿菌頭孢呋辛50

23

G-桿菌、G+球菌

王衛(wèi)平主編兒科學(xué)第八版2013年3月

頭孢噻肟5023G-菌、G+菌、需氧菌、厭氧菌頭孢曲松50～10011G-菌、耐青霉素葡萄球菌

頭孢他啶5023銅綠假單孢菌、腦膜炎雙球菌、G-桿菌、G+厭氧球菌

頭孢吡肟？30～4023G+菌、G-菌、需氧菌、厭氧菌

紅霉素10～1523G+菌、衣原體、支原體、螺旋體、立克次體

萬(wàn)古霉素10～1523金葡菌、鏈球菌美羅培南2022對(duì)絕大多數(shù)G-、G+需氧和厭氧菌有強(qiáng)大的殺菌作用亞胺培南2022對(duì)絕大多數(shù)G-、G+需氧和厭氧菌有強(qiáng)大西司他??？的殺菌作用甲硝唑7.522厭氧菌頭孢吡肟說(shuō)明書適應(yīng)癥可用于治療成人和2月齡至16歲兒童敏感細(xì)菌引起的中重度感染，包括下呼吸道感染（肺炎和支氣管炎），單純性下尿路感染和復(fù)雜性尿路感染（包括腎盂腎炎），非復(fù)雜性皮膚和皮膚軟組織感染，復(fù)雜性腹腔內(nèi)感染（包括腹膜炎和膽道感染），婦產(chǎn)科感染，敗血癥，以及中性粒細(xì)胞減少伴發(fā)熱患者的經(jīng)驗(yàn)治療。也可用于兒童細(xì)菌性腦脊髓膜炎012