消化道出血的診斷與治療

消化道出血的診斷與治療

上消化道出血下消化道出血

既往史多有潰瘍病、肝膽疾病史或出血史出血前兆上腹悶脹、疼痛，惡心、反胃出血方式嘔血伴柏油便便血特點(diǎn)柏油樣便，稠或成形，無(wú)血塊

多曾有下腹部疼痛，包塊及排異?！哺篂a或便秘〕病史或血便史

中下腹部不適或下墜，便意頻數(shù)

便血，無(wú)嘔血

暗紅或鮮紅、稀多不成形，大量出血時(shí)可有血塊

2021/1/122消化道出血的病因2021/1/123食管、胃腸出血食管炎賁們黏膜撕裂綜合癥胃潰瘍吻合口潰瘍腐敗出血性胃炎門脈高壓性胃病腫瘤食管胃底靜脈曲張血管性疾病Dieulafoy病其他2021/1/124小腸出血十二指腸潰瘍十二指腸炎小腸憩室血管畸形炎癥性腸病腸系膜缺血腫瘤膽道出血2021/1/125結(jié)腸出血憩室血管畸形感染或炎癥性腸病腫瘤腸系膜血管缺血2021/1/126不明原因的小腸出血血管畸形腫瘤，以良性多見(jiàn)憩室2021/1/127診斷方法血常規(guī)大便常規(guī)肝功能及生化檢查可初步鑒別潰瘍、肝硬化和血液系統(tǒng)疾病。2021/1/128特殊檢查胃鏡檢查

緊急胃鏡檢查：首選，出血后48H以內(nèi)，準(zhǔn)確性：90％～95％降低死亡率：30％～45％降低再出血率和急診手術(shù)率：60％～70％條件：血壓和中心靜脈壓穩(wěn)定，有條件可氣管插管，以防誤吸判斷預(yù)后：評(píng)估出血、死亡的危險(xiǎn)性2021/1/129

緊急內(nèi)鏡檢查

能及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血病灶能明晰觀察粘膜腐敗等淺表性病變可在手術(shù)臺(tái)進(jìn)展直視下活檢，確定病變性質(zhì)可部分止血，如激光、射頻、高頻電凝、微波、噴灑止血、硬化劑注射、止血夾及圈套器止血、靜脈套扎等只要病人不是正在嘔血或處于休克狀態(tài)之中，具有簡(jiǎn)便、平安、快速、可靠?jī)?yōu)點(diǎn)。不會(huì)加重或促發(fā)出血。2021/1/1210食管靜脈曲張破裂出血2021/1/1211

反流性食管炎并出血腐敗出血性胃炎2021/1/1212十二指腸球部Dieulafoy病2021/1/1213胃癌滲血2021/1/1214特殊檢查小腸鏡：推進(jìn)式：牽拉式：探條式：

雙囊式：確診率80％，是小腸疾病最重要的檢查手段2021/1/1215特殊檢查膠囊內(nèi)鏡：無(wú)痛苦，11～27mm大小診斷率60％，敏感性90％主要用于小腸疾病的診斷2021/1/1216特殊檢查結(jié)腸鏡檢查應(yīng)清潔灌腸后急做診斷率82％約50％病人需鏡下治療2021/1/1217選擇性腹腔動(dòng)脈造影指征：胃鏡及X線檢查不能發(fā)現(xiàn)病灶者病人有嚴(yán)重的心肺并發(fā)癥不宜承受胃鏡檢查高度疑心小腸出血者〔內(nèi)鏡難于到達(dá)出血灶〕

優(yōu)點(diǎn)：診斷率為70%～90%%，不受胃腸內(nèi)大量積血〔影響胃鏡及X線檢查〕的影響?？芍寡脤?dǎo)管，應(yīng)用血管活性藥物如垂體后葉素，腎上腺素等部分止血，進(jìn)展明膠海綿栓塞止血。是血管畸形、動(dòng)脈瘤、血管性腫瘤的最好檢查方法。

除上述病變，必須是在活動(dòng)性出血時(shí)進(jìn)展。如不能顯示出血部位，再作超選擇性胃右、左動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈造影。該檢查是創(chuàng)傷性檢查，不作為首選檢查。2021/1/1218X線檢查胃腸鋇餐檢查：診斷率：30%～50%急性出血期制止檢查小腸氣鋇造影檢查：對(duì)腫瘤、憩室意義大診斷陽(yáng)性率10%～70%

2021/1/1219放射性核素檢查：特點(diǎn)：非創(chuàng)傷性診斷方法，可重復(fù)檢查，對(duì)其它檢查有補(bǔ)充作用診斷陽(yáng)性率60%

。出血速度在分時(shí)，可顯示出血病灶，且注射一次TC標(biāo)記的紅細(xì)胞可以監(jiān)測(cè)患者出血達(dá)24h。該法只用于有活動(dòng)性出血的病人由于需要專有設(shè)備及實(shí)驗(yàn)材料昂貴，應(yīng)用受到限制。

2021/1/1220其它檢查吞線檢查：用于不能耐受X線、胃鏡、動(dòng)脈造影檢查的患者及疑為十二指腸遠(yuǎn)端及空腸近端出血。鼻胃管抽吸液檢查觀察是否有出血及血的顏色和量，初步判斷出血的部位指腸指診用于疑有消化道出血，腸鳴音活潑者而無(wú)嘔血、黑便者手術(shù)探查：用各種方法均不能作出診斷而仍出血者，有時(shí)可考慮探察，剖腹與術(shù)中胃鏡結(jié)合檢查可進(jìn)步診斷率。2021/1/1221治療

一般治療：臥床休息，吸氧，監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、出入量保持呼吸道通暢，保持靜脈通暢，必要時(shí)靜脈穿刺或靜脈切開(kāi)，測(cè)量中心靜脈壓嘔血者禁食，少量出血者宜進(jìn)流質(zhì)，嘔血停頓12-24小時(shí)，可進(jìn)流質(zhì)飲食，食管靜脈曲張破裂出血，應(yīng)在出血停頓2-3天流質(zhì)飲食，活動(dòng)性出血停頓后，可逐漸改變飲食的質(zhì)與量。對(duì)大出血者，可放置胃管。2021/1/1222迅速補(bǔ)充有效血容量

根據(jù)出血程度而補(bǔ)充輸血指征：①Hb<7.0g/dl,RBC<300萬(wàn)②收縮壓<12.0kPa(90mmHg)③脈搏>120/min④大量嘔血或便血。原則上輸入血量應(yīng)接近失血量。2021/1/1223輸液本卷須知：

開(kāi)場(chǎng)快，盡快將收縮壓升至10.7-12.0kPa〔80-90mmHg〕,待血壓穩(wěn)定后，減慢輸注速度防止輸液過(guò)快、過(guò)多，尤其對(duì)老年患者，易發(fā)生肺水腫，最好通過(guò)中心靜脈壓來(lái)監(jiān)測(cè)輸液量補(bǔ)足血容量后，血壓、脈搏仍未改善，要注意有無(wú)心功能不全、酸中毒，重度失血者不能靠使用升壓藥來(lái)進(jìn)步血壓，糾正休克。大量庫(kù)存血可引起高鉀血癥，必要時(shí)給予高滲糖或適量胰島素門脈高壓破裂出血者，應(yīng)輸新穎全血，除對(duì)止血有益外，還可防止庫(kù)存血過(guò)多而誘發(fā)肝昏迷，輸入血的量應(yīng)為失血量的2/3或3/4，以免門脈壓力增高而導(dǎo)致再出血。2021/1/1224抑酸藥物的使用：

保護(hù)胃粘膜，可促進(jìn)潰瘍愈合促進(jìn)止血酸性環(huán)境下血凝塊穩(wěn)定性下降血小板聚集最正確pH值＞pH＜血凝塊發(fā)生溶解2021/1/1225對(duì)抑酸劑的要求快速升高pH＞，并能持續(xù)維持推薦應(yīng)用PPI，而H2RA不能可靠和恒定升高pH＞多項(xiàng)多中心研究證實(shí)：靜脈注射PPI可收到較好的臨床效果降低再出血率降低輸血量降低住院天數(shù)降低死亡率2021/1/1226胃內(nèi)pH對(duì)止血過(guò)程的影響止血過(guò)程為高度pH敏感性反響酸性環(huán)境不利止血pH7.0止血反響正常pH6.8以下 止血反響異常pH6.0以下 血小板解聚CT延長(zhǎng)4倍以上pH5.4以下 血小板聚集及凝血不能pH4.0以下 纖維蛋白血栓溶解2021/1/1227抑制胃酸治療上消化道出血

使胃內(nèi)pH持續(xù)維持在6以上部分恢復(fù)血小板聚集功能使凝血反響得以進(jìn)展使胃蛋白酶失活，穩(wěn)定已形成的血栓持續(xù)阻止胃酸分泌，穩(wěn)固內(nèi)鏡治療療效2021/1/1228推薦用藥劑量及方法OME

80mgvplus↓8mg/hiv維持×72h2021/1/1229止血措施鹽水洗胃及血管收縮藥物的使用，去甲腎上腺素8-16mg參加冰鹽水100ml，口服或胃內(nèi)注入。使胃腸道部分血管收縮，減少血流量而止血，半小時(shí)-2小時(shí)洗一次。凝血酶400-800u,2-6小時(shí)一次，促進(jìn)纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白而止血。孟氏液，收斂作用，促進(jìn)紅細(xì)胞凝集、纖維蛋白形成等。10-30ml口服/次。2021/1/1230內(nèi)鏡下止血法：

對(duì)出血灶噴灑止血藥物，如去甲腎上腺素、孟氏液、凝血酶、組織黏合劑等。高頻電止血通過(guò)熱效應(yīng)，使蛋白變性凝固止血。有出血、穿孔等并發(fā)癥。激光使組織蛋白凝固，小血管內(nèi)血栓形成。微波止血較為平安。射頻部分注射血管收縮劑或硬化劑，周圍或血管內(nèi)注射，使血管收縮、閉塞。放置止血金屬夾，傷口愈合后金屬夾自行脫落，尤其適用于小動(dòng)脈出血。2021/1/12312021/1/12322021/1/12332021/1/1234內(nèi)鏡止血指征

食管胃底靜脈曲張出血有近期出血跡像的潰瘍患者噴射狀滲血性活動(dòng)性出血有血管裸露有血凝塊附著潰瘍基底干凈潰瘍內(nèi)有黑或紅色出血點(diǎn)需內(nèi)鏡止血治療不需內(nèi)鏡治療2021/1/1235是否需要復(fù)查內(nèi)鏡指征有活動(dòng)性再出血的證據(jù)新穎的黑便或嘔血、BP↓、P↑、CVP↓初次內(nèi)鏡治療療效不確切12～24h后可追加治療2021/1/1236動(dòng)脈內(nèi)灌注藥物或栓塞劑經(jīng)造影證實(shí)出血不止時(shí)，經(jīng)導(dǎo)管向動(dòng)脈內(nèi)輸注血管收縮劑〔垂體后葉素、去甲腎上腺素〕或栓塞劑〔明膠海綿〕。此法適用于內(nèi)科治療無(wú)效、又不能耐受手術(shù)的動(dòng)脈及毛細(xì)血管嚴(yán)重出血者〕2021/1/1237食管胃底靜脈曲張破裂出血藥物三腔二囊管壓迫止血內(nèi)鏡治療2021/1/1238藥物治療

垂體后葉素使門脈壓減低23-36%。10-20u參加100-200ml的5%GS中，20-30分鐘滴完，3-4小時(shí)重復(fù)使用。近年來(lái)主張用大劑量，分鐘持續(xù)靜脈點(diǎn)滴，假設(shè)出血控制后，24小時(shí)后減半量，36小時(shí)減為1/4，假設(shè)繼續(xù)出血且量大，可增至分，時(shí)間應(yīng)在48小時(shí)以內(nèi)。50歲以上及有心臟病者，應(yīng)與硝酸甘油或酚妥拉明并用，以增加冠脈血流量。也可經(jīng)腸系膜上動(dòng)脈插管注入。2021/1/1239藥物治療三甘氨酰賴氨酸血管加壓素：為新型加壓素，作用時(shí)間長(zhǎng)，效果優(yōu)于垂體后葉素，無(wú)心臟副作用，價(jià)錢昂貴。

生長(zhǎng)抑素天然14肽及人工合成8肽，48小時(shí)的止血率約為60%～90%，效果與垂體后葉素接近，副作用小。

2021/1/1240其它藥物心得安胃內(nèi)注入或口服，40-160mg/日，以減慢心率25%為度酚妥拉明20mg參加5%GS200ml，分，與加壓素并用。鈣離子拮抗劑，血管轉(zhuǎn)換酶抑制劑等。2021/1/1241三腔管氣囊壓迫法

經(jīng)上述治療后仍不止血，可采用。止血率為50-80%，再出血率60%，其中半數(shù)發(fā)生在拔管后72小時(shí)左右

2021/1/1242內(nèi)鏡治療療效確切可降低再出血率及進(jìn)步5年生存率。硬化劑注射：急診止血率75-94%，死亡率<2/%，并發(fā)癥<10/%，用于食管胃底靜脈曲張靜脈套扎術(shù)：療效相近，并發(fā)癥降低，用于食管靜脈曲張組織絞注射：胃底靜脈曲張，即時(shí)止血率近100%。2021/1/1243內(nèi)鏡治療適應(yīng)癥：

食管胃底靜脈曲張破裂大出血既往曾承受過(guò)分流術(shù)或脾切除后再出血。重度食管胃底靜脈曲張，有出血史，全身情況不能耐受手術(shù)者最好時(shí)機(jī)：大出血后經(jīng)三腔管和/或加壓素或生長(zhǎng)抑素止血數(shù)小時(shí)后，行硬化劑或套扎治療，并發(fā)癥更低。2021/1/1244

影響療效的因素：治療次數(shù)， 3-4次以上較好時(shí)機(jī)，擇期處理較緊急處理好，擇期死亡率4.6%，緊急處理死亡率36.7%肝病的嚴(yán)重程度，成活率ChildA明顯高于C

2021/1/1245介入治療-經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈分流術(shù)〔TIPSS〕優(yōu)點(diǎn)：微創(chuàng)缺點(diǎn)：生存率較低，1、2年的分別是60-65和51-56%再阻