乳腺癌術(shù)后放射治療進(jìn)展

乳腺癌術(shù)后放射治療進(jìn)展概述全乳腺切除術(shù)后放療的進(jìn)展保乳術(shù)后放療的進(jìn)展Outline概述

概述乳腺癌的發(fā)病率和死亡率Siegel,etal.Cancer

Statistics,

2014.CA

Cancer

JClin.

2014

Jan7010203040506070809乳腺癌的治療方法保乳手術(shù)全乳腺切除術(shù)放射治療內(nèi)分泌治療輔助化療和新輔助化療靶向治療中醫(yī)中藥生物治療乳腺癌的治療方法為何要放療常見的復(fù)發(fā)區(qū)域復(fù)發(fā)部位：胸壁（60%）鎖骨上下區(qū)（22%）腋窩（13%）多部位（5%）局部區(qū)域復(fù)發(fā)后遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移增加：胸壁（48%）（5y）鎖骨上下區(qū)（70%）多部位（77%）乳腺癌的復(fù)發(fā)和帶來的不利生存KuoSH,etal.Redjournal(2008).ReddyJP,etal.Redjournal(2011).腋窩淋巴結(jié)1-3個(gè)轉(zhuǎn)移的術(shù)后放療的爭議01pT3N0術(shù)后放療的爭議02內(nèi)乳區(qū)放療的爭議03T1-2N0術(shù)后放療的爭議04Outline01腋窩淋巴結(jié)1-3個(gè)轉(zhuǎn)移的術(shù)后放療的爭議02pT3N0術(shù)后放療的爭議03內(nèi)乳區(qū)放療的爭議04T1-2N0術(shù)后放療的爭議OutlineEORTC的研究，1-3個(gè)淋巴結(jié)獲益更多VanderHageJA,etal.EJC(2003)DBCG的研究1-3和4+均有獲益Overgaard,etal.greenjounral(2007).DBCG的研究1-3和4+均有獲益Overgaard,etal.greenjounral(2007).全乳腺切除術(shù)后1-3個(gè)淋巴結(jié)的爭議ER-，LV+放療改善預(yù)后Yang,etal.Redjounral(2010).015%0240%031%047%05高危組放療改善預(yù)后Wu,etal.Chinesejounralofcancer(2010).高危組放療改善預(yù)后(10y)-LRREntirecohort7%vs.81.4%100%vs.96.1%1%vs.63.1%LowriskHighriskWu,etal.Chinesejounralofcancer(2010).123456高危組放療改善預(yù)后-DFSEntirecohort3%vs.73.4%5%vs.87.3%7%vs.57.6%LowriskHighriskWu,etal.Chinesejounralofcancer(2010).高危組放療改善預(yù)后-OSEntirecohort7%vs.81.3%Lowrisk3%vs.90.3%123654Wu,etal.Chinesejounralofcancer(2010).1%vs.71.8%Highrisk嘗試建立一個(gè)分組方式來預(yù)測具有高01度局部復(fù)發(fā)危險(xiǎn)的亞組以指導(dǎo)治療是可行02的，但是不同的研究危險(xiǎn)因素存在一定的差03異，主要常見的有激素受體陰性、T2、脈04管癌栓等。05建立復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的亞組SUPREMO

（SelectiveUseofPostMastectomyRadiotherapy）SUPREMO

（SelectiveUseofPostMastectomyRadiotherapy）T1-2N0術(shù)后放療的爭議內(nèi)乳區(qū)放療的爭議pT3N0術(shù)后放療的爭議腋窩淋巴結(jié)1-3個(gè)轉(zhuǎn)移的術(shù)后放療的爭議CBADOutlineT3N0性約占全部全乳腺切除術(shù)后患者的5%~4%，目前NCCN指南推薦對T3的患者行術(shù)后輔助放療。FloydSR,etal.Greenjournal(2009).T3N0的局部復(fù)發(fā)率DBCG的研究臨床研究例數(shù)LocalfailureOverallSurvivalDanish82b135RT3%82%NoRT17%70%Danish82c132RT6%55%NoRT23%56%OvergaardM,etal.NEnglJMed(1997).OvergaardM,etal.Lancet(1999).T3N0的隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)果相關(guān)研究結(jié)果臨床研究例數(shù)局部復(fù)發(fā)率總生存率影響局部復(fù)發(fā)的因素放療未放療P放療未放療PGoulart1002.3%8.9%0.285.8%74.6%0.24病理III級，未內(nèi)分泌治療McCammon185681.6%(70.7%)71.8%(58.4%)0.38(<0.001)Taghian31310%無Mignano10110%脈管陽性SYSUCC533.9%（10y）CMF方案化療HamamotoY647%（8y）年齡小于40腋窩淋巴結(jié)1-3個(gè)轉(zhuǎn)移的術(shù)后放療的爭議內(nèi)乳區(qū)放療的爭議pT3N0術(shù)后放療的爭議T1-2N0術(shù)后放療的爭議Outline國人內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況Huang等對1679例中國乳腺癌患者，行擴(kuò)大根治術(shù)（包含內(nèi)乳區(qū)清掃），內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié)的總陽性率為15.5%（260/1679例）①》4個(gè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，②內(nèi)象限腫瘤腋窩淋巴結(jié)陽性，③T3和年齡<35歲，④T2和腋窩淋巴結(jié)陽性以及⑤T2和內(nèi)象限腫瘤

內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié)陽性率均超過20%

HuangO,etal.BreastCancerResTreat（2008）.內(nèi)乳淋巴結(jié)的相關(guān)放療研究。作者發(fā)表年份例數(shù)RTNoRTPVeronrsi200840例（內(nèi)象限，內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié)顯像陽性）95%（OS5y）97%NS法國20091334例（I-II）62.57%（OS10y）59.55（OS）0.8762SYSUCC200872例10.8（LRR）77.0%（OS）15.8%（LRR）80.0%（OS）>0.05>0.05Salomon2003100例（II-III)73%(DFS)78%(OS)52%(DFS)64%(OS)0.020.08Veronesi

U,etal.AnnalsofOncology(2008).薛鳴,等.現(xiàn)代醫(yī)院（2008）.SalomonB,etal.JCO(2003).內(nèi)乳淋巴結(jié)的相關(guān)放療研究內(nèi)乳淋巴結(jié)的相關(guān)放療-心臟相關(guān)情況

法國Romestaing等入組1334例I~II期早期乳腺癌患者，改良根治術(shù)后將其隨機(jī)分入內(nèi)乳淋巴結(jié)放療組或?qū)φ战M，長期隨訪顯示內(nèi)乳區(qū)放療并未顯著增加心臟毒副作用。EORTC22922/10925臨床試驗(yàn)，對于位于內(nèi)中象限的腫瘤和(或)腋窩淋巴結(jié)陽性患者，隨機(jī)分入內(nèi)乳區(qū)放療，3年的初步隨訪結(jié)果顯示肺毒性為4.3%vs.1.3%（P<0.0001），并未增加心臟毒性（0.3%vs.0.4%，P=0.55）MatzingerO,etal.ActaOncologica(2010).Actaoncologica(Stockholm,Sweden)01/2010內(nèi)乳區(qū)放療的爭議T1-2N0術(shù)后放療的爭議pT3N0術(shù)后放療的爭議腋窩淋巴結(jié)1-3個(gè)轉(zhuǎn)移的術(shù)后放療的爭議T1-2N0的局部區(qū)域復(fù)發(fā)模式Abi-raadR,etal.Redjournal(2011).影響局部復(fù)發(fā)的因素文獻(xiàn)例數(shù)局部復(fù)發(fā)率影響局部復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素不同預(yù)后因素的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)Trovo15011%(5y)ER陰性，絕經(jīng)前，病理分級3級，脈管陽性0-1個(gè)1%2個(gè)10.3%3個(gè)24.2%4個(gè)75%Yildirim5022.8%T，脈管陽性，病理分級Abi-raad11365.2%(10y)輔助治療，病理切緣，腫塊大小，年齡，脈管侵犯0-1個(gè)3.3%2個(gè)5.8%》3個(gè)19.7%TronoM,etal.Redjournal(2012),YildirimE,etal.Redjournal(2007),Abi-raad

R,etal.Redjournal(2011).

多個(gè)高危因素復(fù)發(fā)高TronoM,etal.Redjournal(2012),0-1個(gè)1%2個(gè)10.3%3個(gè)24.2%4個(gè)75%多個(gè)高危因素復(fù)發(fā)高01020304Abi-raadR,etal.Redjournal(2011).0-1個(gè)3.3%10年LRR2個(gè)5.8%》3個(gè)19.7%Outline全乳切除術(shù)后放療1、腋窩淋巴結(jié)1-3個(gè)轉(zhuǎn)移的術(shù)后放療的爭議考慮：年齡、內(nèi)分泌、脈管癌栓等情況2、pT3N0術(shù)后放療的爭議

T3N0放療降低局部復(fù)發(fā)，不影響總生存T3N1的患者予以推薦3、內(nèi)乳區(qū)放療的爭議內(nèi)象限腫瘤T3，腋淋巴結(jié)陽性N2，年齡<35歲

4、T1-2N0術(shù)后放療的爭議年齡、T、病理切緣及3級，脈管+、ER

-年輕女性的保乳治療01全乳腺大分割放射治療02部分乳腺放射治療03OutlineABC全乳腺大分割放射治療部分乳腺放射治療年輕女性的保乳治療OutlineEORTC10801III期臨床20年結(jié)果EORTC.Lancet（2012）.EORTC10801III期臨床20年結(jié)果?50y?50yOS01<50y<50y02OSDM03EORTC.Lancet（2012）.DMSEER數(shù)據(jù)2012（20-39y）MahmoodU.Redjournal（2012）.中國香港的結(jié)果-40歲以下YauTK,etal.HKMJ(2009）.年輕女性的保乳治療全乳腺大分割放射治療部分乳腺放射治療Outline全乳腺大分割的研究2010年被列入十二大腫瘤學(xué)進(jìn)展之一。Canada的研究結(jié)果Whelan,etal.NEJM(2010).STARTA和STARTB的研究結(jié)果HavilandJS,etal.LancetOncol.

（2013）LRTRLRTRASCO推薦全乳腺大分割治療指引2010年美國放射腫瘤協(xié)會發(fā)布了全乳腺大分割的指引，推薦全乳腺大分割放療劑量42.5Gy/16f，并且需要滿足下面四個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：①確診時(shí)年齡＞50歲，②保乳術(shù)后病理分期pT1-2N0，③沒有接受過輔助化療，④在乳腺放療靶區(qū)，射野中軸線劑量，最低應(yīng)＞93%，最高<107%。病例選擇包括：患者年齡，乳腺癌易感基因情況，腫瘤大小、邊界，雌激素受體狀態(tài)，免疫組化分型，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)，以及是否接受過新輔助化療Smith,etal.redjounral(2010).ABC全乳腺大分割放射治療部分乳腺放射治療年輕女性的保乳治療Outline保乳術(shù)后同側(cè)乳腺復(fù)發(fā)模式10%90%復(fù)發(fā)模式乳腺其他部位

瘤床單純照射“瘤床”可能便已足夠??！0102加速部分乳腺照射（Acceleratedpartialbreastirradiation，APBI）從全乳腺常規(guī)照射的5-7周時(shí)間縮短到1天-1周的時(shí)間，對部分乳腺進(jìn)行單次劑量較大的放療，靶區(qū)一般為瘤床外放lcm~2cm，可在較小的瘤床范圍內(nèi)給予較高的劑量而不影響周圍組織，提高了美容效果。呈現(xiàn)“精”、“快”、“小”的特點(diǎn)APBI的概念縮小治療范圍01縮短治療時(shí)間（由6周縮短至1-5天）02避免放化療的時(shí)間序貫問題03心、肺組織受照劑量很少04改善美容效果05減少放療費(fèi)用06APBI的優(yōu)勢APBI的常用技術(shù)MIBExternalbeamIORTAPBIMammoSiteAPBI和WBI的美容效果和局控對比(MIB)Wadasadawala,etal.JCanResTher

5(2):93-101(2009).Antonucci,etal.Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys(2009).POLGA′R,etal..Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys(2007).

作者發(fā)表時(shí)間治療模式隨訪時(shí)間局部區(qū)域復(fù)發(fā)率（%）美容效果良或者優(yōu)秀（%）PWadasadawala2009（MIB）APBI43.05m088.90.003WBI51.08m056.0Antonucci2009（MIB）APBI9.6y5NR0.48WBI9.6y4NRPOLGA′R,2007（MIB）APBI66m4.777.6LRFS0.50美容效果0.009WBI66m3.462.9MIB的結(jié)果STRNADetal.Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys(2011).ANTONUCCIetal.Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys(2009).ARTHURetal.Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys(2008).Polgáretal.RadiotherapyandOncology(2010).作者發(fā)表年份病例數(shù)（例）中位隨訪時(shí)間（月）同側(cè)乳腺癌復(fù)發(fā)率（%）區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率(%)美容效果良或優(yōu)秀（%）Strnad2011274632.9NR90Antonucci2009199115.250.598.3Arthur2008998443NRPolgár2010451338.94.477.8MammoSite的結(jié)果VICINIetal.Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys(2011).Harperetal.TheAmericanJournalofSurgery(2010).Israeletal.AnnSurgOncol(2011).作者發(fā)表年份病例數(shù)（例）中位隨訪時(shí)間（月）同側(cè)乳腺癌復(fù)發(fā)率（%）區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率（%）美容效果良或優(yōu)秀（%）Vicini20101400542.690.6Harper2010111465NRNRIsrael2010126242.4NRNR術(shù)中放療（TARGIT）的結(jié)果Risk-adaptedtargetedintraoperativeradiotherapyversuswhole-breastradiotherapyforbreastcancer:5-yearresultsforlocalcontrolandoverallsurvivalfromthe

TARGIT-Arandomisedtrial.Lancet.

2013Nov8.

IORT的結(jié)果作者發(fā)表年份病例數(shù)（例）劑量中位隨訪時(shí)間同側(cè)乳腺癌復(fù)發(fā)率（%）美容效果良或優(yōu)秀（%）Ivanov20101122Gy（電子線）12月0100Vaidya2010111320Gy（50KvXrays）NR1.2（4y）NRKimple20117115Gy（術(shù)前電子線）3.1yNR80Ivanovetal.AnnSurgOncol（2011）.Vaidyaetal.Lancet(2010).Kimpleetal.Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys(2011).3DCRT的結(jié)果CHENetal.Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys(2010).VICINIetal.Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys(2010).作者發(fā)表年份病例數(shù)（例）中位隨訪時(shí)間（月）同側(cè)乳腺癌復(fù)發(fā)率（%）區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率（%）美容效果良或優(yōu)秀（%）Chen20109450.41.1089Wernicks200678280NR98Vicini（RTOG-0319）2010585462NR3DCRT的放療反應(yīng)結(jié)果ChenPY,etal.IntJRadiatOncolBiolPhys(2010).BourgierC,etal.IntJRadiatOncolBiolPhys(2010).ViciniF,etal.IntJRadiatOncolBiolPhys(2010).ViciniFA,etal.IntJRadiatOncolBiolPhys(2007).隨訪時(shí)間劑量皮膚紅斑色素沉著乳腺水腫皮下纖維化乳腺疼痛III度毒性Chenetal4.2年34-38.542%42%32%50%39%4%RTOG-03194.5年38.5NRNRNRNRNR4%Bourgier12月40NR44%1244%44%0Vicini24月34-38.517%35%31%45%25%2.5%Sysucc13月34024.1%3.6%37.9%20.7%0IMRT的結(jié)果Leonard,etal.Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys(2007).Livi,etal.Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys(2010).Reeder,etal.Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys(2009).Jagsi,etal.Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys(2010).作者發(fā)表年份治療模式劑量（Gy）例數(shù)（個(gè)）中位隨訪時(shí)間局部復(fù)發(fā)率(%)美容效果良或優(yōu)秀（%）Lenonard07IMRT34-38.55510月098.2Livi10IMRT30131NANANAReeder09IMRT34-38.510513月099.0Jagsi10IMRT-ABC38.5342.5年NA79.4sysucc14IMRT342913月0100sysucc的結(jié)果（IMRT）-放療后3月內(nèi)急性反應(yīng)毒性Grade0123皮膚紅斑161300皮膚干燥29000乳腺水腫26300色素沉著21800毛細(xì)血管擴(kuò)張29000放療部位乳腺疼痛21800放射性肺炎29000脂肪壞死2900044.8%10.3%27.6%27.6%sysucc的結(jié)果（IMRT）-放療后3月后晚期反應(yīng)毒性Grade0123皮膚紅斑29000乳腺水腫28100皮膚干燥29000色素沉著22700毛細(xì)血管擴(kuò)張29000皮下纖維化181100放射性肺炎29000乳腺放療部位疼痛23600脂肪壞死290003.6%24.1%37.9%20.7%sysucc的結(jié)果（3DCRT）-皮膚反應(yīng)APBI第一天APBI后一周APBI后3年6個(gè)月IMRT的結(jié)果-不可接受的美容效果JagsiR,et.Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys(2010).IMRT-ABC20.6%美容效果差可接受不可接受PIB-V50%34.646.10.02IB-V100%15.523.00.02同側(cè)正常乳腺的劑量限制研究項(xiàng)目≥50%的處方劑量的同側(cè)正常乳腺體積100%的處方劑量的同側(cè)正常乳腺體積RTOG0319<50%<25%RTOG0413