外科圍手術期處理學習

外科圍手術期處理的學習

圍術期是指從決定手術治療時起，到與本次手術有關的治療基本結束為止的一段時間目的是為了病人手術順利做準備并促進術后盡快康復壹貳概念圍手術期處理術前準備術后處理術后并發(fā)癥的防治一、術前準備1急癥手術：需在最短時間內進行必要的準備，然后迅速實施手術，如外傷性腸破裂；在呼吸道窒息、胸腹腔內大血管破裂等病情十分急迫的情況下，必須爭分奪秒地進行緊急手術，以搶救病人生命2限期手術：手術時間雖然可以選擇，但有一定限度，不宜過久以延遲手術時機，應在盡可能短的時間內作好術前準備，如各種惡性腫瘤根除術3擇期手術：應在充分的術前準備后進行手術，如胃、十二指腸潰瘍的胃大部切除術、一般的良性腫瘤切除術及腹股溝疝修補術等手術分類（時限性）手術前，要對病人的全身情況有足夠的了解，查出可能影響整個病程的各種潛在因素，包括心理和營養(yǎng)狀態(tài)，心、肺、肝、腎、內分泌、血液以及免疫系統(tǒng)功能等向患者解釋病情、實施手術的必要性、可能取得的效果、手術的危險性、可能發(fā)生的并發(fā)癥、術后恢復過程和預后以及清醒狀態(tài)下實施手術因體位造成的不適向家屬解釋疾病的診斷、手術的必要性及手術方式、術中和術后可能出現(xiàn)的不良反應、并發(fā)癥及意外情況、術后治療及預后估計心理準備為手術后變化的適應性鍛煉：如練習床上大小便，教導正確的咳嗽、咳痰方法，敦促戒煙戒酒等術前備血，糾正水、電解質及酸堿平衡失調，糾正貧血、低蛋白血癥等壹貳生理準備及時處理齲齒或已發(fā)現(xiàn)的感染灶01病人在手術前不與患感染者接觸02嚴格遵守無菌技術原則，手術操作輕柔，減少組織損傷03預防性使用抗生素04生理準備預防感染預防性應用抗生素指證涉及感染病灶或切口接近感染區(qū)域的手術胃腸道手術操作時間長、創(chuàng)面大的手術開放性創(chuàng)傷，創(chuàng)面已污染或有廣泛軟組織損傷，創(chuàng)傷至實施清創(chuàng)的間隔時間較長，或清創(chuàng)所需時間較長以及難以徹底清創(chuàng)者癌腫手術涉及大血管的手術需要置入人工制品的手術臟器移植術給藥方法應在術前0.5-2小時或麻醉開始時首次給藥；手術時間超過3小時或失血量大于1500ml，術中可給予第二劑；總預防用藥時間一般不超過24小時，個別可延長至48小時結腸或直腸手術，應在術前一日晚上及手術當天清晨行清潔灌腸或結腸灌洗，并于術前2~3天口服腸道制菌藥，以減少術后并發(fā)感染的機會胃腸道手術者，術前1~2日開始進流食，對幽門梗阻病人，需進行洗胃；一般性手術，術前一日作肥皂水灌腸成人術前8-12小時禁食，術前4小時禁水，以防因麻醉或手術過程中嘔吐而引起窒息或吸入性肺炎，必要時胃腸減壓胃腸道準備生理準備其他01使用鎮(zhèn)靜劑，以保證良好的睡眠；因發(fā)熱、月經來潮，延遲手術；術前留置導尿，放置胃管，收取假牙等02生理準備低蛋白狀況引起組織水腫，影響愈合；營養(yǎng)不良的病人低抗力低下，容易并發(fā)感染如果血漿清蛋白測定值在30~35g/L，應補充富含蛋白質飲食予以糾正如果血漿白蛋白測定值低于30g/L或轉鐵蛋白＜0.15g/L，則需術前行腸內或腸外營養(yǎng)支持營養(yǎng)不良1近期有腦卒中的患者，手術時機應至少推遲2周，最好6周以后32高危因素：老齡、高血壓、冠狀動脈疾病、糖尿病、吸煙等圍手術期腦卒中80%發(fā)生在術后，多因低血壓、心房纖顫的心源性栓塞所致腦血管病病人血壓在160/100mmHg(21.3/13.3kPa)以上，可不必作特殊準備血壓過高者，麻醉和手術應激可并發(fā)腦血管意外和充血性心力衰竭等危險，術前應選用合適的降壓藥物，使血壓平穩(wěn)在一定水平，但不要求降至正常后才手術對于原有高血壓病史，進入手術室血壓急驟升高的病人，應與麻醉醫(yī)師共同處理，根據病情和手術性質，決擇實施或延期手術心血管病高血壓STEP4STEP3STEP2STEP1急性心肌梗死病人發(fā)病后6個月內，不宜施行擇期手術；6個月以上且無心絞痛發(fā)作者，在良好的監(jiān)護條件下施行手術；心力衰竭病人，最好在心力衰竭控制3--4周后，再實行手術對伴有心臟疾病的病人，施行手術的死亡率明顯高于非心臟病者，術前需要外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和內科醫(yī)師共同對心臟危險因素進行評估和處理心血管病注意術后肺部并發(fā)癥和相關的死亡率僅次于心血管系統(tǒng)凡有呼吸功能不全的病人，術前都應作血氣分析和肺功能檢查高危因素：COPD、吸煙、老齡、肥胖、急性呼吸系統(tǒng)感染術前鼓勵病人呼吸訓練，感染病人使用抗生素肺功能障礙術前準備要點：最大限度改善腎功能輕中度腎功能損害病人經過適當療法處理能較好的耐受手術重度損害病人需在有效透析療法處理后實施手術腎疾病01040203僅以飲食控制病情者，術前不需特殊準備口服藥物控制的病人，繼續(xù)服用至術前一天晚上平時用胰島素者，手術日晨停用胰島素伴有酮癥酸中毒的病人，需要接受急診手術，應當盡可能糾正酸中毒、血容量不足、電解質失衡控制血糖水平，糾正水、電解質代謝失調和酸中毒，改善營養(yǎng)情況糖尿病冷沉淀物能促進血小板聚集和黏附，可減少尿毒癥病人的失血術前7天停用阿司匹林，術前2-3天停用非甾體抗炎藥，術前10天停用抗血小板藥噻氯匹啶和氯吡格雷緊急情況下，藥物引起的血小板功能障礙，可輸血小板當血小板＜50×109/L，建議輸血小板；大手術或涉及血管部位的手術，應保持血小板＞75×109/L；神經系統(tǒng)手術，血小板不小于100×109/L血友病患者術前應做好評估，提前制定好方案凝血障礙圍手術期發(fā)生靜脈血栓形成的危險因素包括年齡大于40歲，肥胖，有血栓形成病史，靜脈曲張，吸煙，大手術（特別是盆腔、泌尿外科、下肢和癌腫手術），長時間全身麻醉和血液學異常01血栓形成常發(fā)生在下肢深靜脈，一旦脫落可發(fā)生致命的肺動脈栓塞02預防性使用低分子肝素，間斷氣袋加壓下肢和口服華法林03下肢深靜脈血栓形成的預防二、術后處理和治療措施。例如：止痛、抗生素的應用、傷口護理及靜脈輸液，各種管道、插管、引流物、吸氧。術后醫(yī)囑：包括診斷、施行的手術、檢測方法01小時尿量），出入水量。有心肺疾病或心肌梗死危險的病人應監(jiān)測CVP，肺動脈楔壓。監(jiān)測：常規(guī)監(jiān)測生命體征（T、P、BP、R、每02常規(guī)處理用量、成分、速度取決于手術大小、器官功能狀態(tài)和疾病嚴重程度腸梗阻、小腸壞死、腸穿孔的病人術后24小時內需補給較多的晶體注意肺水腫和充血性心力衰竭；注意對休克和膿毒癥病人輸液量的估計靜脈輸液：⑴術后應接受足夠量靜脈輸液直至進食01檢查引流管的通暢和注意引流物性狀決定何時拔除引流管道和引流：⑴引流的種類及放置的位置02常規(guī)處理臥位01全身麻醉尚未清醒的病人，應平臥，頭轉向一側，使口腔內分泌物或嘔吐物易于流出，避免吸入氣管蛛網膜下腔麻醉病人應平臥或頭低臥位12小時，以防止因腦脊液外滲而頭痛全麻清醒后、蛛網膜下腔麻醉12小時后、硬脊膜外腔麻醉、局部麻醉等病人可根據手術需要安置臥式02臥位顱腦手術后，如無休克或昏迷，可取15—30°頭高足低斜坡臥位頸、胸手術后多采用高半坐位臥式，便于呼吸及有效引流腹部手術后多取低半坐位臥式或斜坡臥位，以減少腹壁張力脊柱或臀部手術后可采用俯臥或仰臥位腹腔內有污染的病人在病情許可情況下，盡早改為半坐位或頭高腳低位休克病人應取平臥位或下肢抬高15°-20°，頭部和軀干抬高20°-30°的特殊體位肥胖病人可取側臥位，有利于呼吸和靜脈回流010201疼痛02發(fā)熱03惡心、嘔吐04腹脹05呃逆06尿潴留各種不適的處理胃腸道剖腹術后，胃腸道蠕動減弱麻醉、手術對小腸蠕動影響較小，胃蠕動恢復較慢，右半結腸需48小時，左半結腸72小時胃和空腸手術后，上消化道推進功能的恢復需2-3天有顯著腸梗阻、神志欠清醒，以及急性胃擴張的病人，應插鼻胃管，留置2-3天，直到正常的胃腸蠕動回復胃和腸造口導管應進行重力（體位）引流或負壓、間斷吸引空腸造口的營養(yǎng)管術后第2天可滴入營養(yǎng)液造口的導管需待內臟與腹膜之間形成牢靠的粘連方可拔除（約術后3周）禁忌證：有休克、心力衰竭、嚴重感染、出血、極度衰弱等情況；有特殊固定、制動要求的手術病人02優(yōu)點：增加肺活量，減少肺部并發(fā)癥；改善全身血液循環(huán)，促進切口愈合；減少深靜脈血栓形成的發(fā)生率；有利于腸蠕動，減少腹脹；促進膀胱收縮功能的恢復，減少尿潴留01活動與起床----早期活動1頭、面、頸部在4—5天拆線2下腹部、會陰部6—7天3胸部、上腹部、背部、臀部7—9日4四肢10—12日5減張縫線14日6青少年病人可縮短拆線時間，年老、營養(yǎng)不良病人可延遲拆線時間，有時可間隔拆線縫線拆除時間清潔切口（I類切口）：縫合的無菌切口；皮膚可能污染切口（II類切口）：手術時可能帶有污染的縫合切口；皮膚不容易徹底滅菌的部位、6小時內的傷口經過清創(chuàng)術縫合、新縫合的切口再度切開者污染切口（III類切口）：鄰近感染區(qū)或組織直接暴露于感染物的切口切口種類甲級愈合（甲）：愈合優(yōu)良，無不良反應01乙級愈合（乙）：愈合處有炎癥反應如紅腫、硬結、血腫、積液等，但未化膿02丙級愈合（丙）：切口化膿，需要作切開引流等處理03切口愈合三、術后并發(fā)癥的防治原因：術中止血不完善，創(chuàng)面滲血未完全控制，原痙攣的小動脈斷端舒張，結扎線脫落，凝血障礙01預防：手術時務必嚴格止血；結扎務必規(guī)范牢靠；切口關閉前務必檢查手術野有無出血點02治療：再次手術止血03術后出血的原因、預防及治療術后出血部位手術切口：敷料血染空腔臟器：胃腸道---嘔血與黑便泌尿生殖道---血尿體腔內：腹腔----隱蔽不易發(fā)現(xiàn)，如術后24小時之內出現(xiàn)休克，應考慮到有內出血，超聲檢查及腹腔穿刺可明確診斷胸腔----引流管出血超過100ml/h，X線平片檢查可顯示胸腔積液休克表現(xiàn)，病人煩躁，無高熱、心臟疾患等原因的心率持續(xù)增快，往往先于血壓下降之前出現(xiàn)01中心靜脈壓低于0.49kPa(5cmH2O)02每小時尿量少于25ml03在輸給足夠的血液和液體后，休克征象和檢測指標均無好轉或繼續(xù)加重，或一度好轉又惡化者04術后出血指征術后發(fā)熱01發(fā)熱：感染性發(fā)熱和非感染性發(fā)熱術后第一個24小時出現(xiàn)高熱（＞39℃），如能排除輸血反應，多考慮為鏈球菌或梭菌反應，吸入性肺炎，或已存在的感染。02原因：多因麻醉藥阻斷了機體的調節(jié)過程，01開腹或開胸熱量喪失，輸注冷的液體02或庫存血03并發(fā)癥：周圍血管阻力明顯增加，心肌收縮04力減弱，心排出量減少，神經系統(tǒng)05受抑制，凝血酶功能失常06處理：輕者耐受，大量輸注冷的液體和庫存07血時，應通過加溫裝置，必要時用溫鹽08水反復灌洗體腔09術后低體溫預防與治療：叩擊胸、背部，鼓勵咳嗽和深呼吸，經鼻氣管吸引分泌物；嚴重COPD病人，霧化吸入支氣管擴張劑和溶黏蛋白藥物有效；氣道阻塞時，行支氣管鏡吸引02上腹部手術的病人，發(fā)生率為25%，老年、肥胖、長期吸煙和有呼吸系統(tǒng)疾病的病人更常見，術后48小時內發(fā)生，超過72小時，肺炎不可避免，多數病人可自愈01呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥肺膨脹不全易患因素有肺膨脹不全，異物吸入和大量的分泌物，長期輔助呼吸的病人易出現(xiàn)，對癥治療2.術后肺炎包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞和細菌栓塞等一般處理、呼吸支持、循環(huán)支持、溶栓抗凝治療3.肺栓塞呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥2019嚴格遵守無菌技術012020手術操作輕柔精細022021嚴格止血，避免切口滲血、血腫032022加強手術前后處理，增進病人抵抗力04術后感染預防腹膜膿腫和腹膜炎感染局限：CT和B超檢查表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、腹部觸痛、白細胞增加如果是彌漫性腹膜炎，應急診剖腹檢查定位后行B超引導下作穿刺置管引流，必要時需開腹引流根據細菌培養(yǎng)的藥敏結果針對性使用抗生素術后感染預防可行血培養(yǎng)，拔除全部靜脈插管，檢查視網膜是否有假絲酵母菌眼內炎治療可選用兩性霉素B或氟康唑長期應用廣普抗生素的病人，若有持續(xù)的發(fā)熱，又未找出確鑿的病原菌應考慮真菌感的可能真菌感染術后感染預防血腫、積血和凝血塊治療方法：在無菌條件下排空凝血塊，結扎出血點，再次縫合傷口血清腫治療方法：皮下的血清腫可用空針抽吸，敷料壓迫，以阻止淋巴液滲漏和再積聚；腹股溝區(qū)域的血清腫可讓其自行吸收，必要時探查切口，結扎淋巴管010203切口并發(fā)癥切口并發(fā)癥③傷口裂開在依層縫合腹壁切口的基礎上加用全層腹壁減張縫線在良好麻醉、腹壁松弛條件下縫合切口，避免強行縫合造成腹膜等組織撕裂及時處理腹脹病人咳嗽時，最好平臥，以減輕咳嗽時橫膈突然大幅度下降，驟然增加的腹內壓力適當的腹部加壓包扎完全裂開時立即用無菌敷料覆蓋切口，在良好的麻醉下