外科病房防栓護(hù)理實(shí)踐效果

陳曉琴2016-04-27踝泵運(yùn)動(dòng)

內(nèi)容概念及國內(nèi)外發(fā)展動(dòng)態(tài)肺栓塞的護(hù)理及緊急處理124DVT的評估、計(jì)劃、實(shí)施3骨科大手術(shù)患者（包括髖、膝置換，髖部骨折手術(shù)）均為VTE極高危人群01流行病學(xué)調(diào)查證實(shí)亞洲骨科大手術(shù)患者具有很高的DVT發(fā)生率02骨科大手術(shù)患者必需常規(guī)預(yù)防DVT03骨科大手術(shù)50%01普外科15-40%02神經(jīng)外科15-40%03脛骨骨折20-70%04髖部骨折40-60%05大創(chuàng)傷40-70%06胸腹聯(lián)合傷50-60%07邱貴興等報(bào)道THA及TKA術(shù)后DVT發(fā)生率LMWH（低分子肝素鈣）預(yù)防組11.8%(8/68)未預(yù)防組30.8%(16/52)兩組發(fā)生率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)余楠生等報(bào)道髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率20.6%(83/402)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率58.2%(109/187)靜脈血栓栓塞癥（VET）是指血液在靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，阻塞管腔所致靜脈回流障礙性疾病?？砂l(fā)生于全身各部位靜脈，以下肢深靜脈為多深靜脈血栓塞形成DVT是指血液在深靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，阻塞管腔所致靜脈回流障礙性疾病?？砂l(fā)生于全身各部位靜脈，以下肢深靜脈為多肺運(yùn)動(dòng)血栓栓塞癥PE指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致的肺循環(huán)功能障礙性疾病。＋＝DVT、PE是同一種疾病VET在不同部位、不同階段兩種臨床表現(xiàn)形式DVT形成的機(jī)制靜脈血流滯緩

手術(shù)中脊髓麻醉或全身麻醉導(dǎo)致周圍靜脈擴(kuò)張、靜脈流速減慢；手術(shù)中由于麻醉作用致使下肢肌肉完全麻痹，失去了收縮功能，術(shù)后又因切口疼痛和其他原因如患者臥床休息，下肢肌肉處于松弛狀態(tài)，致使血流滯緩，而其可能是DVT的首要因素

靜脈壁的損傷

a化學(xué)性損傷、b機(jī)械性損傷c感染性損傷血液高凝狀態(tài)

是引起靜脈血栓的基本因素之一，各種大型手術(shù)可引起高凝狀和血小板黏聚能力增強(qiáng)；術(shù)后，血清前纖維蛋白溶酶活化劑和纖維蛋白溶酶二者的抑制劑水平均升高，從而使纖維蛋白溶解減少。而開放性創(chuàng)傷患者大劑量應(yīng)用止血藥物止血，也可使血液呈高凝狀態(tài)。靜脈血流滯緩和血液高凝狀態(tài)是兩個(gè)主要原因。常常是2個(gè)或3個(gè)因素的綜合作用而造成DVTA中央型：血栓局限于髂股靜脈，表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛和局部沿靜脈行程的壓痛，可有靜脈曲張。B周圍型：血栓局限于小腿深靜脈叢，表現(xiàn)為小腿腫脹疼痛和壓痛，Homans征（+），即將足背屈使腓腸肌緊張時(shí)，可激發(fā)疼痛。C混合型：血栓彌漫于整條患肢深靜脈系統(tǒng)，表現(xiàn)為患肢明顯腫脹、疼痛和壓痛，沿股靜脈行程可捫及條索狀腫塊，病人行走較困難。現(xiàn)代護(hù)理的發(fā)展方向——防治結(jié)合01深靜脈血栓重在預(yù)防02預(yù)防在先加強(qiáng)評估及時(shí)處理

VTE預(yù)防的第三方指南

英國國家臨床醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)署美國骨外科醫(yī)生學(xué)會(huì)美國手術(shù)室注冊護(hù)師協(xié)會(huì)ICU指南內(nèi)科、腫瘤指南中國骨科指南美國手術(shù)室注冊護(hù)士協(xié)會(huì)

（AORN）術(shù)前1對所有的患者進(jìn)行DVT或者PE的危險(xiǎn)因子評估2恰當(dāng)使用IPC，并按廠家建議使用3術(shù)中4在術(shù)前對患者危險(xiǎn)因子評估后，保證抗血栓壓力襪和IPC正確穿戴在5患者身上、抗凝藥按規(guī)定使用6當(dāng)患者轉(zhuǎn)到手術(shù)室的手術(shù)床上后，IPC機(jī)器應(yīng)該在全身麻醉和局部麻7醉以前啟動(dòng)8如果使用壓力腿套，注意避免壓力帶的壓力過大，充氣時(shí)間過長9美國手術(shù)室注冊護(hù)士協(xié)會(huì)術(shù)后01確保IPC儀器沒有妨礙走動(dòng)02確保IPC只在很短的時(shí)間內(nèi)停止工作03護(hù)士要確保IPC儀器始終處于工作狀態(tài)，并可以正常04工作05我國診斷防治指南及專家共識(shí)01《醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防與管理建議》02《肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南》03《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》04《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南》05《ICU患者深靜脈血栓形成預(yù)防指南》06《內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防的中國專家建議》07《腫瘤患者深靜脈血栓預(yù)防中國專家共識(shí)骨科、大手術(shù)要有深靜脈預(yù)防措施和醫(yī)囑01強(qiáng)調(diào)術(shù)中是關(guān)鍵02等級醫(yī)院評審VTE預(yù)防管理評估計(jì)劃實(shí)施評價(jià)Q1Q2Q3Q4正確評估病人哪些人有發(fā)生DVT的危險(xiǎn)？危險(xiǎn)的程度如何？評估對象大手術(shù)后各種臥床病人靜脈血栓預(yù)防管理---評估P2P1危險(xiǎn)因素癥狀體征P3輔助檢查危險(xiǎn)因素患者因素：臥床≥33天，既往VTE病史，＞40歲、脫水、肥胖[[體質(zhì)指數(shù)（BMI）>30kg/m2]、遺傳性或獲得性易栓癥、妊娠及分娩等外科因素：手術(shù)、創(chuàng)傷危險(xiǎn)因素內(nèi)科因素：惡性腫瘤、危重疾病、腦卒中、腎病綜合征、骨髓異常增生綜合征、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、靜脈曲張、炎性腸病等治療相關(guān)因素：腫瘤化療或放療、中心靜脈臵管、介入治療、雌激素或孕激素替代治療、促紅細(xì)胞生成素、機(jī)械通氣、術(shù)后使用止血藥等評估詢問患者的健康史，既往有無疾病、手術(shù)等誘因。01評估測量雙下肢大、小腿同一部位周徑，了解患肢色澤、溫度、感覺、脈搏強(qiáng)度，了解有無肺栓塞癥狀02詢問患者已臥床時(shí)間，如入院時(shí)已臥床一段時(shí)間，需經(jīng)相關(guān)檢查確診是否已發(fā)生DVT，無DVT者，采取預(yù)防措施，已形成深靜脈血栓者，執(zhí)行DVT護(hù)理措施03評估小腿腓腸肌的捫診檢查，如有壓痛，可做腓腸肌局部壓痛（Homans征），陽性者提示腓腸肌靜脈叢有血栓形成。行溶栓病人觀察：穿刺處、皮膚、粘膜、鼻、牙齦、臟器、消化道及顱內(nèi)出血征象。肺栓塞（PE）癥狀：觀察有無胸痛、呼吸困難、咳嗽、出汗、咯血、休克、暈厥等肺栓塞（PE）癥狀030201癥狀體征的評估周徑増粗行走后患肢易疲勞或腫脹加重皮膚色素沉著疼痛或壓痛患肢腫脹淺靜脈擴(kuò)張DVT癥狀體征幾個(gè)概念Homans征：將患者足向背側(cè)急劇彎曲時(shí)，可引起小腿肌肉深部疼痛，為Homans征陽性測量部位：

髕骨上緣15cm

髕骨下緣10cm呼吸困難咯血體溫：一般為低熱紫紺胸痛暈厥心悸頸靜脈充盈或搏動(dòng)PE癥狀體征DVT的紅色報(bào)警信號下肢不對稱的腫脹01不明原因的呼吸困難、低氧、但患者能夠平臥（排除心臟病)02不明原因胸痛、咯血、或暈厥03不明原因的低血壓、休克或心臟驟停04不明原因的肺動(dòng)脈高壓05胸片有圓形或鍥形陰影06上述表現(xiàn)在手術(shù)較長時(shí)間制動(dòng)，首次下地活動(dòng)07DVT的輔助檢查血漿D二聚體測定彩色多普勒超聲探查（可作為ICU患者DVT的常規(guī)檢查方法）靜脈造影：是DVT診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”放射性核素血管掃描檢查螺旋CT靜脈造影0103020405靜脈血栓評估表(Autar評分表)靜脈血栓預(yù)防管理---計(jì)劃評估病人風(fēng)險(xiǎn)后，制定合適的預(yù)防措施01基本預(yù)防02預(yù)防性藥物03物理預(yù)防04持續(xù)性指導(dǎo)及病人與家屬心理支持05靜脈血栓預(yù)防管理---實(shí)施落實(shí)有關(guān)預(yù)防措施定時(shí)執(zhí)行、檢查儀器操作和藥物效度、副作用等及時(shí)觀察記錄與醫(yī)生作人員、病人、家屬保持溝通、其他工講解下肢DVT常見的癥狀，如有不適及時(shí)告知早期活動(dòng)重要性、指導(dǎo)功能鍛煉。冬季保溫嚴(yán)格禁煙，多欽水，大便通暢，控血糖控脂講解引起DVT的危險(xiǎn)因素講解DVT的病因及后果DCBAE加強(qiáng)宣教提高患者的警惕性物理預(yù)防22%藥物預(yù)防40%基本預(yù)防預(yù)防DVT的措施基本預(yù)防物理預(yù)防

藥物預(yù)防1抬高患肢，禁止腘窩及小腿下單獨(dú)墊枕；加強(qiáng)觀察2避免下肢靜脈穿刺，特別是反復(fù)穿刺、尤其是左側(cè)3避免脫水4戒煙戒酒控制血糖血脂5多作深呼吸及咳嗽動(dòng)作6手術(shù)操作輕巧避免靜脈內(nèi)膜損傷7規(guī)范下肢止血帶的應(yīng)用8鼓勵(lì)患者主動(dòng)活動(dòng)盡早下床遵醫(yī)囑：①足底靜脈泵②間歇充氣加壓裝置③梯度壓力彈力襪下列情況禁用：①充血性心力衰竭，肺水腫和下肢嚴(yán)重水腫②下肢深靜脈血栓癥，血栓性靜脈炎或肺栓塞③下肢局部情況異常(皮炎,壞疽,近期接受皮膚移植術(shù)),下肢血管嚴(yán)重硬化或其他缺血性血管病及下肢嚴(yán)重畸形等

遵醫(yī)囑正確應(yīng)用：低分子肝素鈣等藥物、普通肝素UFH慎用止血藥絕對禁忌癥：相對禁忌癥血管解剖（左側(cè)高于右側(cè)）左髂總靜脈位于右髂總動(dòng)脈和骶骨岬之間，易受右髂總動(dòng)脈騎跨壓迫，造成遠(yuǎn)側(cè)靜脈回流障礙而發(fā)生血栓所致左下肢深靜脈血栓高于右側(cè)

近期活動(dòng)性出血及凝血障礙骨筋膜室綜合征嚴(yán)重頭顱外傷或急性脊髓損傷血小板低于20×109/L

肝素誘發(fā)血小板減少癥（HIT）

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禁用肝素和LMWH孕婦禁用華法林絕對禁忌證既往顱內(nèi)出血01既往胃腸道出血02急性顱內(nèi)損害/腫物03血小板低于100×109/L04類風(fēng)濕視網(wǎng)膜病患者抗凝可能眼內(nèi)出血05相06對07禁08忌09證10藥物預(yù)防禁忌證基本預(yù)防措施--早期功能鍛煉鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)盡早下床主動(dòng)運(yùn)動(dòng)：臥床開始、清醒后或術(shù)后6h：a股四頭肌等長收縮：50~100次/組，根據(jù)病人情況3~4組/d或5~10組/d，雙下肢同做。b主動(dòng)做足踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)：方法同前，主動(dòng)、用力、最大限度、反復(fù)的屈伸踝關(guān)節(jié)加踝繞環(huán)。30次/分c如病情允許可做膝關(guān)節(jié)伸屈運(yùn)動(dòng)。股四頭肌等長收縮：坐位或臥位伸直膝關(guān)節(jié)，繃大腿肌肉5秒放松2秒為1次或繃10s放松10s為一次。檢查鍛煉方法是否正確，可將雙手放于髕骨兩側(cè)并推動(dòng)髕骨，若髕骨不能活動(dòng)，則股四頭肌堅(jiān)強(qiáng)有力。足踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)：由踝關(guān)節(jié)屈、內(nèi)翻、伸、外翻組合而成的踝關(guān)節(jié)“環(huán)轉(zhuǎn)”運(yùn)動(dòng)，每個(gè)動(dòng)作維持3s，具體方法為：左手固定患者踝部，右手握足前部做足踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。幾個(gè)概念踝泵運(yùn)動(dòng)-基本預(yù)防措施01020304踝泵運(yùn)動(dòng)的定義及原理踝泵運(yùn)動(dòng)的方法踝泵運(yùn)動(dòng)的意義踝泵運(yùn)動(dòng)的注意點(diǎn)：學(xué)習(xí)內(nèi)容：01踝泵運(yùn)動(dòng)：通過踝關(guān)節(jié)的主動(dòng)屈伸鍛煉，起到“泵”的作用：即踝關(guān)節(jié)用力、緩慢全范圍的足背伸及跖屈運(yùn)動(dòng)。02參加踝泵運(yùn)動(dòng)的肌肉：背伸：脛骨前肌03跖屈：腓腸、比目魚肌04踝泵運(yùn)動(dòng)：背伸（向上勾腳尖）05脛骨前肌收縮變短２、小腿三頭肌放松伸長06跖屈（腳尖向下踩）１、小腿三頭肌收縮變短２、脛骨前肌放松伸長踝泵運(yùn)動(dòng)的原理：脛骨前肌和小腿三頭肌這兩組肌肉在收縮時(shí)，像泵一樣把血液和淋巴液擠壓回流；肌肉放松時(shí)，新鮮血液又補(bǔ)充。這樣可以有效促進(jìn)整個(gè)下肢的血液循環(huán)。01020304我們應(yīng)如何指導(dǎo)病人進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)呢？足背伸10s后，放松5s，再足跖屈10s，放松5s，（在最大限度上保持10s）囑患者平臥或坐位，膝部伸直，在沒有疼痛或只有輕微疼痛時(shí)，緩慢、用力、最大限度地足背伸（讓腳尖朝向軀體，即向上勾腳）及足跖屈（讓腳尖向下）。每小時(shí)練習(xí)4min（Ｂ組），每天練習(xí)10-12次。05開始作踝泵運(yùn)動(dòng)時(shí)活動(dòng)范圍，活動(dòng)頻率與持續(xù)時(shí)間應(yīng)由小到大，由少到多，以不引起明顯的疼痛與疲勞為原則。簡單易行，沒有創(chuàng)傷，不需要增加輔助工具，不需要增加人力投入，患者臥床時(shí)就可以單獨(dú)完成。01促進(jìn)下肢血液循環(huán)，降低深靜脈血栓的發(fā)生，減輕病人痛苦，縮短住院天數(shù)，提高護(hù)理質(zhì)量。02促進(jìn)肌肉收縮，防止肌肉萎縮、韌帶攣縮變形、關(guān)節(jié)僵硬導(dǎo)致的足下垂。03踝泵運(yùn)動(dòng)的意義踝泵運(yùn)動(dòng)的注意事項(xiàng)01適應(yīng)癥：長期臥床病人。禁忌癥：踝關(guān)節(jié)功能不穩(wěn)定者、跟腱手術(shù)者、肌腱與下肢肌肉處于攣縮者。運(yùn)動(dòng)前評估：病情評估、踝關(guān)節(jié)功能、下肢肌力及張力、下肢血管的評估。注意肢體的正確擺放、踝泵運(yùn)動(dòng)過程中注意檢查下肢肌肉有效收縮情況。02010203每天督促，檢查病人的完成情況。病人對踝泵運(yùn)動(dòng)知識(shí)的掌握情況。量力而行，勞逸結(jié)合。物理預(yù)防方法梯度壓力彈力襪（GCS）間歇充氣加壓裝置（IPC）足底靜脈泵（VFP）低分子肝素鈣注射方法注射前解釋藥物的注射部位注射方法該藥物副作用：注射部位疼痛、局部瘀斑和青紫，讓病人有心理準(zhǔn)備。注射部位臍左右兩側(cè)5cm外（5~7cm）左右交替，有利藥物吸收不易引起瘀斑皮下注射禁止肌肉注射——可引起肌肉血腫。注射方法1用1ml注射器，細(xì)針頭2注射時(shí)提起局部皮膚使其成皺褶垂直進(jìn)針3排氣時(shí)避免藥液從針尖溢出附于針頭表面，防止進(jìn)針后針尖攜帶的藥液隨穿刺點(diǎn)滲入皮下使穿刺處血管滲血導(dǎo)致淤斑。4注射完畢應(yīng)適當(dāng)延長按壓時(shí)間）知曉藥物的作用和不良反應(yīng)1?2）用藥的觀察及指導(dǎo)2常用注射流程3注射瘀斑調(diào)查表4抗凝藥物不良反應(yīng)皮下出血和瘀血?手術(shù)部位和切口出血?消化道出血?肝素誘導(dǎo)的血小板減少?腦出血藥物預(yù)防的注意點(diǎn)藥物預(yù)防過程中只能使用一種藥物，不能換用01對存在腎功能、肝功能損害的患者，應(yīng)注意藥物劑02量。低分子肝素、磺達(dá)肝癸鈉不適用于嚴(yán)重腎損害03患者04椎管內(nèi)血腫少見，但后果嚴(yán)重。行椎管內(nèi)操作前后05的短時(shí)間內(nèi)，避免使用抗凝藥物06使用區(qū)域阻滯麻醉或鎮(zhèn)痛（腰麻等）者，應(yīng)注意用07藥、停藥及拔管時(shí)間08高?；颊叩某鲈褐笇?dǎo)改善生活方式：戒煙、戒酒、多飲水、控制血糖及控制血脂?鼓勵(lì)患者休息時(shí)抬高肢體?長期規(guī)范穿著梯度壓力彈力襪?準(zhǔn)確服用抗凝藥物?定期復(fù)查凝血指標(biāo)?出現(xiàn)異常及時(shí)就診：呼吸困難、胸悶、胸痛下肢局部疼痛、壓痛、腫脹靜脈血栓預(yù)防管理---評價(jià)

護(hù)士知曉患者VTE相關(guān)危險(xiǎn)因素、程度以及相關(guān)血栓的陽性1檢查結(jié)果2護(hù)士知曉DVT及PE的癥狀、體征以及診斷檢查方法3護(hù)士知曉DD--二聚體的正常范圍4防栓護(hù)理措施落實(shí)情況5患者出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的觀察與記錄6患者對防栓知識(shí)的知曉及執(zhí)行情況7患者知曉使用抗凝藥物不良反應(yīng)的觀察要點(diǎn)8高危患者出院防栓指導(dǎo)措施9DVT護(hù)理措施011絕對臥床休息10~14d，抬高患肢20°~30°、制動(dòng)，禁止按摩、熱敷、理療及做劇烈運(yùn)動(dòng)，避免用力排便，以免造成栓子脫落，并發(fā)肺栓塞。02每班觀察下肢腫脹程度及皮膚溫度、色澤及足背動(dòng)脈搏動(dòng)，每日測量并記錄患肢不同平面的周徑并記錄，以判斷療效。肺栓塞血栓栓塞82%01瘤栓13%DVT可為惡性腫瘤先兆02空氣栓塞03羊水栓塞1%04脂肪栓塞3%下肢長骨骨折05肺栓塞癥狀呼吸困難及氣短：最重要癥狀，可伴紫紺。呼吸困難程度和持續(xù)時(shí)間與栓子大小有關(guān)。栓塞較大時(shí)，呼吸困難嚴(yán)重且持續(xù)時(shí)間長。栓塞較小時(shí)，只有短暫呼吸困難或僅持續(xù)幾分鐘。反復(fù)發(fā)生小栓塞，可多次發(fā)生突發(fā)呼吸困難。呼吸困難特征是淺而速，R40～50次/分肺栓塞鈍痛，較大的栓塞可有夾板感。胸骨后壓迫性痛為肺動(dòng)脈高壓、