糖尿病急性并發(fā)癥的診治

糖尿病急性并發(fā)癥

的診治

主要內(nèi)容伴發(fā)病低血糖癥感染急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒糖尿病非酮癥性高滲昏迷乳酸性酸中毒血糖小于2.8mmol/L（50mg/dl），可診斷為低血糖癥

低血糖三聯(lián)征：低血糖癥狀和體征血糖濃度降低血糖升高至正常時癥狀消失或顯著減輕

低血糖癥

—定義胰島素使用不當(dāng)或過量口服降糖藥使用不當(dāng)或過量食物攝入不足過量運(yùn)動（時間過長、強(qiáng)度過大、突然運(yùn)動）腎功減退導(dǎo)致藥物清除率降低飲酒過量腎上腺、甲狀腺或垂體功能衰竭糖尿病相關(guān)低血糖癥——常見原因”低血糖癥

——癥狀發(fā)抖心慌乏力想睡焦慮不安饑餓1冷汗視物不清四肢無力頭疼情緒不穩(wěn)2低血糖癥注意事項(xiàng)(1)

—夜間低血糖可維持?jǐn)?shù)小時而不驚醒患者，可能導(dǎo)致猝死預(yù)防措施：如果睡前血糖水平低于5.5-6mmol/L，需在睡前加餐；減少晚飯前或睡前胰島素劑量；若劑型不合理，也需調(diào)整；加強(qiáng)夜間對患者的監(jiān)測低血糖癥注意事項(xiàng)(2)

——黎明現(xiàn)象與Somogyi現(xiàn)象胰島素劑量不足導(dǎo)致早晨空腹高血糖胰島素劑量過大導(dǎo)致夜間低血糖，并造成早晨反應(yīng)性高血糖

10pm 12am 2am 4am 6am 8am正常血糖水平血糖水平黎明現(xiàn)象蘇木杰現(xiàn)象低血糖癥注意事項(xiàng)(3)

——早期糖尿病性反應(yīng)性低血糖多見于2型糖尿病患者早期，細(xì)胞早期分泌反應(yīng)遲鈍，引起高血糖后又進(jìn)一步刺激B細(xì)胞，引起高胰島素血癥，多在進(jìn)食4－5小時后出現(xiàn)低血糖癥狀患者多超重或肥胖治療上限制熱量、減輕體重添加標(biāo)題添加標(biāo)題添加標(biāo)題低血糖癥注意事項(xiàng)(4)

—無意識性低血糖1型糖尿病患者病程超過20年后，有50%患者可以出現(xiàn)無意識性低血糖。嚴(yán)格的血糖控制、既往低血糖、睡眠期間以及飲酒，均可誘發(fā)無意識性低血糖。糖尿病患者合并自主神經(jīng)病變時，也容易發(fā)生反復(fù)的低血糖，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測。低血糖癥的處理

進(jìn)食食物口服葡萄糖(20-30g)口服蔗糖患者有意識靜脈輸注葡萄糖(如30-50ml50%葡萄糖)1mg胰高糖素肌注或者皮下注射患者意識障礙每15-20分鐘檢查一次血糖水平確定低血糖恢復(fù)情況靜脈注射5%或者10%的葡萄糖，加用糖皮質(zhì)激素未見恢復(fù)了解發(fā)生低血糖的原因?qū)颊邔?shí)施糖尿病教育建議患者注意經(jīng)常進(jìn)行血糖監(jiān)測，以避免低血糖再次發(fā)生低血糖恢復(fù)低血糖

——教育及護(hù)理低血糖的臨床表現(xiàn)常見原因初步處理的方法護(hù)理注意事項(xiàng)及時監(jiān)測血糖進(jìn)食含糖食物或輸注葡萄糖有效升高血糖但盡量避免高血糖糖尿病合并感染部位：泌尿生殖系，呼吸道，口腔，皮膚等病原：細(xì)菌，真菌，結(jié)核等均比較常見特點(diǎn)：在血糖控制差的患者中常見，且嚴(yán)重；感染導(dǎo)致難以控制的高血糖，高血糖能進(jìn)一步加重感染!治療及護(hù)理:應(yīng)盡早發(fā)現(xiàn)，及時治療，糖尿病酮癥酸中毒

（DKA）是最常見的一種糖尿病急性并發(fā)癥糖尿病患者在各種誘因作用下，胰島素嚴(yán)重不足，升糖激素不適當(dāng)升高，引起糖、蛋白質(zhì)、脂肪以及水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，最終導(dǎo)致高血糖、高血酮、酮尿、脫水、電解質(zhì)紊亂，并伴有代謝性酸中毒發(fā)病急，病情重，變化快什么是酮體？DKA時由于胰島素缺乏，葡萄糖利用障礙，脂肪分解增強(qiáng)，生成游離脂肪酸并進(jìn)一步代謝生成酮體酮體包括三種成份：乙酰乙酸，丙酮，β-羥丁酸當(dāng)酮體的生成超過機(jī)體氧化能力，即形成酮癥酮體為酸性物質(zhì)，大量消耗體內(nèi)儲備堿，導(dǎo)致代謝性酸中毒糖尿病酮癥酸中毒的誘因胰島素使用不當(dāng)，突然減量或者停用感染飲食失控：過多高糖、高脂肪飲食精神因素：精神創(chuàng)傷，過度激動或勞累應(yīng)激、外傷、手術(shù)、麻醉、甲亢、腎上腺皮質(zhì)激素治療等

糖尿病酮癥酸中毒

——臨床表現(xiàn)癥狀：煩渴、多尿加重，體重下降，疲乏無力惡心、嘔吐，腹痛不同程度意識障礙，嚴(yán)重時意識模糊、昏迷酸中毒時呼吸急促，嚴(yán)重時有深大呼吸；呼吸有酮味

循環(huán)衰竭誘因的表現(xiàn)體征：脫水征，血壓下降，心率加快，呼吸深大血糖：一般為16.7-33.3mmol/L，甚至更高尿糖及尿酮呈強(qiáng)陽性血酮體增高，常在4.8mmol/L(50mg/dl)以上CO2CP降低，血pH<7.35，BE負(fù)值增大血鈉、血氯降低白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，常以中性粒細(xì)胞增多為主實(shí)驗(yàn)室檢查治療--目的和原則糾正急性代謝紊亂防治并發(fā)癥降低病死率目的：01及時合理個別化原則：02補(bǔ)液：足量，先快后慢，先鹽后糖補(bǔ)充血容量，是胰島素發(fā)揮正常生理效應(yīng)的基礎(chǔ)補(bǔ)液種類：生理鹽水，血糖<13.9mmol/l,改為5%葡萄糖、糖鹽水補(bǔ)液速度：頭2小時：1000-2000ml，2-6小時：1000-2000ml，第一天總量約4000-6000ml治療及護(hù)理原則糖尿病酮癥酸中毒

——治療及護(hù)理原則小劑量持續(xù)輸注胰島素：0.1U/h.Kg體重或4-6U/h1血糖下降速度以每小時3.9-6.1mmol/L為宜2至血糖13.9mmol/l時改為5%的葡萄糖水或糖鹽水3血糖維持在11.1mmol/l左右至酮體陰性4補(bǔ)充胰島素糖尿病酮癥酸中毒

—治療及護(hù)理原則補(bǔ)堿當(dāng)血pH≤7.0，用小劑量碳酸氫鈉，02輕中度：→胰島素+葡萄糖輸液即可糾正01補(bǔ)堿后監(jiān)測動脈血?dú)夥治?3糖尿病酮癥酸中毒

—治療及護(hù)理原則補(bǔ)鉀見尿補(bǔ)鉀，24小時補(bǔ)鉀總量：氯化鉀6-10克；如病人腎功能不全，血鉀≥6.0mmol/L或無尿時暫緩補(bǔ)鉀注意監(jiān)測血鉀、心電圖和尿量變化，及時調(diào)整補(bǔ)鉀量和速度糖尿病酮癥酸中毒

——治療及護(hù)理原則監(jiān)測2小時監(jiān)測一次血糖監(jiān)測尿糖和尿酮體注意血電解質(zhì)、血?dú)庾兓M(jìn)行肝腎功能，心電圖等相關(guān)檢查糖尿病酮癥酸中毒

——預(yù)防預(yù)防增強(qiáng)對DKA癥狀的早期識別及時糾正各種誘因提醒患者必要時注意治療方案的調(diào)整在血糖較高時及時查尿酮體主要內(nèi)容伴發(fā)病低血糖癥感染急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒糖尿病非酮癥性高滲昏迷乳酸性酸中毒糖尿病非酮癥性高滲昏迷定義：顯著的高血糖而無明顯的血酮體水平升高及酸中毒糖尿病非酮癥性高滲昏迷的誘因應(yīng)激不合理限制液體攝入，飲用大量含糖飲料，靜脈內(nèi)高營養(yǎng)或高葡萄糖輸液血透析或腹膜透析藥物糖尿病非酮癥性高滲昏迷胰島素絕對或相對不足高血糖滲透性利尿，脫水重度失水伴失鈉失鉀血漿滲透壓升高神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

——病理生理2018糖尿病非酮癥性高滲昏迷

—臨床表現(xiàn)012019多飲、多尿多食不明顯022020失水加重032021神經(jīng)、精神癥狀042022昏迷05糖尿病非酮癥性高滲昏迷

—特點(diǎn)是糖尿病的嚴(yán)重急性并發(fā)癥，死亡率15%-20%，可達(dá)40%伴有嚴(yán)重失水及顯著高血糖，多數(shù)33.3-66.6mmol/L(600～1200mg/dl)，伴高鈉血癥(多數(shù)≥150mmol/L)，高血漿滲透壓(多數(shù)≥330mOsm/L)年齡：多見于老年2型糖尿病患者，常見于50-70歲常伴有神經(jīng)系統(tǒng)功能損害癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)生昏迷，多無酮癥或僅有較輕微酮癥糖尿病非酮癥性高滲昏迷

——實(shí)驗(yàn)室檢查血糖：一般為33.3－66.6mmol/L血漿滲透壓：330－460mmol/L血鈉：可達(dá)155mmol/L無或有輕的酮癥糖尿病非酮癥性高滲昏迷

——治療及護(hù)理監(jiān)測每2小時監(jiān)測一次血糖注意監(jiān)測血電解質(zhì)、生命體征伴有心功能不全時監(jiān)測中心靜脈壓，以指導(dǎo)輸液速度和補(bǔ)液量

補(bǔ)液脫水程度一般較DKA更為嚴(yán)重，應(yīng)立即補(bǔ)液糾正脫水狀態(tài)輸液種類：血鈉≤150mmol/L且血壓偏低者用生理鹽水；血鈉≥150mmol/L且無低血壓者可補(bǔ)充0.45%氯化鈉溶液；血糖＜16.9mmol/L時可改用5%葡萄糖液加胰島素補(bǔ)液速度先快后慢，總補(bǔ)液量約占體重10-12%糖尿病非酮癥性高滲昏迷

——治療及護(hù)理單擊此處添加大標(biāo)題內(nèi)容胰島素：按治療DKA方法，血糖不宜下降過快過低補(bǔ)鉀：可按治療DKA方法滲透壓：注意不宜下降過快去除誘因，積極控制感染及其他并發(fā)癥注意監(jiān)測：血糖、電解質(zhì)、生命體征、神志情況糖尿病非酮癥性高滲昏迷

——治療及護(hù)理糖尿病非酮癥性高滲昏迷

——預(yù)防定期監(jiān)測血糖，控制在相對合理范圍添加標(biāo)題1型糖尿病人：堅(jiān)持胰島素治療添加標(biāo)題感染，手術(shù)及其他特殊時期：應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測頻率添加標(biāo)題老年人：保證足夠飲水添加標(biāo)題對中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙者保證出入量平衡添加標(biāo)題糖尿病患者發(fā)生嘔吐、腹瀉、燒傷、嚴(yán)重感染等疾病時—保證足夠水分?jǐn)z入，并給予及時處理添加標(biāo)題乳酸性酸中毒體內(nèi)無氧酵解的糖的代