甲狀腺腫護(hù)理查房

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫

護(hù)理查房查房的目標(biāo)和內(nèi)容2024/11/15目標(biāo)：了解甲狀腺疾病的特點(diǎn)，治療以及手術(shù)方法正確掌握圍手術(shù)期的護(hù)理正確有效的實(shí)施健康教育內(nèi)容：復(fù)習(xí)甲狀腺的相關(guān)知識(shí)介紹查房病例總結(jié)，討論相關(guān)知識(shí)2024/11/15什么是甲狀腺？甲狀腺位于甲狀軟骨下方，氣管的兩旁，由中央的峽部和左右兩個(gè)側(cè)葉構(gòu)成，峽部有時(shí)向上伸出一個(gè)椎體葉，兩側(cè)葉上級(jí)平甲狀軟骨，下級(jí)位于第5~6氣管環(huán)，約重30克。甲狀腺的周圍神經(jīng)2024/11/15喉上神經(jīng)內(nèi)支——飲水嗆咳外支——聲帶松弛，聲調(diào)降低喉返神經(jīng)單側(cè)聲音嘶啞雙側(cè)失聲，呼吸困難,窒息甲狀腺的功能和作用2024/11/15功能：合成，貯存和分泌甲狀腺素（T310%T490%）作用：增加全身組織細(xì)胞的氧消耗及熱量的產(chǎn)生。促進(jìn)蛋白質(zhì).碳水化合物和脂肪的分解。促進(jìn)人體的生長(zhǎng)和組織分化，影響腦及智力的發(fā)育。在甲狀腺兩葉附有4個(gè)甲狀旁腺。維持血鈣和血磷的平衡。

若甲狀旁腺被誤傷或切除，可表現(xiàn)出低鈣抽搐。病因2024/11/1512病因未明，可能與性別、遺傳因素、射線照射、促甲狀腺激素（TSH）過(guò)度刺激等有關(guān)。12臨床表現(xiàn)2024/11/15一般無(wú)不適癥狀，無(wú)意中發(fā)現(xiàn)多單發(fā)，呈圓形或橢圓形，表面光滑，質(zhì)韌，邊界清楚，無(wú)壓痛，可隨吞咽活動(dòng)。若出現(xiàn)聲音嘶啞、呼吸困難等壓迫癥狀，要考慮腫瘤惡變可能。少數(shù)病例可發(fā)生功能自主性甲狀腺腺瘤，出現(xiàn)甲亢癥狀。注意腫塊特點(diǎn)輔助檢查2024/11/15影像學(xué)檢查：1B超檢查：測(cè)定甲狀腺的大小，探測(cè)結(jié)節(jié)2的位置，大小，數(shù)目3X線檢查：頸部攝片可了解有無(wú)氣管受壓或移位4心電圖：檢查心臟有無(wú)擴(kuò)大，雜音，心律不齊等5喉鏡檢查：確定聲帶功能6實(shí)驗(yàn)學(xué)檢查：四大常規(guī)+甲狀腺功能（T3T4TSH）7+血清電解質(zhì)+尿常規(guī)85組織病理96放射性核素掃描10處理原則2024/11/15因甲狀腺腺瘤可誘發(fā)甲亢（20%）和癌變（10%），早期要手術(shù)切除若惡變則按甲狀腺癌治療壹貳手術(shù)方式2024/11/15單純的腺瘤（囊腫）摘除術(shù)：適用于孤立，較小的腺瘤及囊腫，有一定的復(fù)發(fā)率，有惡病的可能部分切除或腺葉切除術(shù)：適用于單測(cè)多發(fā)或較大的腺瘤以及單純性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫大部分或次全切除術(shù)：適用于甲亢，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫老專家說(shuō)做一個(gè)甲狀腺掉一根頭發(fā)必須注意?。?！一、病史介紹2024/11/15現(xiàn)病史：患者，包月琴，女，50歲。因“3年前偶然發(fā)現(xiàn)頸前區(qū)腫塊”就診。約核桃大小，觸之無(wú)痛，半心悸，氣短，手顫，易怒，無(wú)吞咽困難，不伴多食消瘦，進(jìn)食量增加等癥狀，結(jié)節(jié)未覺(jué)疼痛，無(wú)聲音嘶啞，無(wú)聲調(diào)降低，進(jìn)一步行B超檢查提示：左側(cè)甲狀腺葉多發(fā)結(jié)節(jié)，患者平素未感頸前區(qū)不適，無(wú)咽部不適及吞咽困難，無(wú)心悸，無(wú)胸悶氣急，無(wú)怕熱多汗，無(wú)納亢消瘦等癥狀，現(xiàn)為求進(jìn)一步治療，來(lái)我院門診就診，門診擬“左甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫？”收治入院。1既往史：既往有高血壓病史，自服藥物控制（具體不詳），效果可。否認(rèn)藥物食物過(guò)敏史及輸血、中毒史。2個(gè)人史：出生生長(zhǎng)于原籍，家庭關(guān)系良好，否認(rèn)外地久居史，否認(rèn)疫源接觸史及疫區(qū)居住史，否認(rèn)吸煙飲酒等不良嗜好，否認(rèn)藥物不良嗜好，否認(rèn)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，否認(rèn)冶游史。3婚育史：適齡結(jié)婚，夫妻關(guān)系和睦，配偶及子女均體健。4家族史：否認(rèn)兩系三代類似疾病史及家族性遺傳病史。5體格檢查：T：36.4℃,P:78次/分，R：19次/分，Bp：135/85mmHg，神清，精神可，步入病房，查體合作，雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。全身皮膚鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)未及明顯腫大，頸軟，氣管居中，左甲狀腺葉可及直徑約1x2cm大小結(jié)節(jié)，表面光滑，邊界清楚，質(zhì)中，隨吞咽上下滑動(dòng)。右甲狀腺未及明顯結(jié)節(jié)。雙肺呼吸音清，未及明顯干濕羅音；心界不大，心率78次/分，律齊，未及明顯病理雜音；腹平軟，肝脾肋下未及，腹部無(wú)壓痛，反跳痛，移動(dòng)性濁音（—），腸鳴音無(wú)亢進(jìn)。脊柱四肢活動(dòng)正常，雙下肢不腫，NS（—）。輔助檢查：B超示左側(cè)甲狀腺葉多發(fā)結(jié)節(jié)。入院診斷：左甲狀腺結(jié)節(jié)待查：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫考慮。診斷依據(jù)：1.患者，女性，52歲。2.因“體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)10月余”入院。3.查體：頸軟，氣管居中，左甲狀腺葉可及直徑約1x2cm大小結(jié)節(jié)，表面光滑，邊界清楚，質(zhì)中，隨吞咽上下滑動(dòng)。右甲狀腺未及明顯結(jié)節(jié)。4.B超示左側(cè)甲狀腺葉多發(fā)結(jié)節(jié)。治療計(jì)劃2024/11/15A外科二級(jí)護(hù)理，普食。B行三大常規(guī)、T3T4、乙肝三系、凝血全套、肝腎功能及B超、EKG等相關(guān)檢查。C擇期行左側(cè)甲狀腺全切+術(shù)中冰凍術(shù)。術(shù)前宣教2024/11/15手術(shù)前2天需要練習(xí)頭頸過(guò)伸位，目的是可提高對(duì)手術(shù)體位的耐受性，同時(shí)可打開氣道,保持呼吸道通暢，確保手術(shù)順利進(jìn)行。方法：取垂頭平臥位，在肩部墊一與肩齊平10cm左右厚的軟枕,頭下墊一軟頭圈,保持頸部正中伸直，頭向后仰。每天練習(xí)小時(shí)，練習(xí)應(yīng)循序漸進(jìn)，逐漸增加時(shí)間。2024/11/15護(hù)理診斷：焦慮恐懼:于環(huán)境陌生，手術(shù)治療，預(yù)后不佳有關(guān)護(hù)理目標(biāo):保持病人情緒穩(wěn)定，積極配合治療，提高手術(shù)耐受性護(hù)理評(píng)價(jià)：患者情緒穩(wěn)定于8月12號(hào)手術(shù)順利進(jìn)行護(hù)理措施:熱情接待病人，妥善安置，介紹科內(nèi)環(huán)境，消除陌生感，講解疾病相關(guān)知識(shí)和成功案例，鼓勵(lì)患者積極配合各項(xiàng)檢查和治療護(hù)理評(píng)價(jià)：患者情緒穩(wěn)定于8月12號(hào)手術(shù)順利進(jìn)行術(shù)前2024/11/15護(hù)理診斷：知識(shí)缺乏：與患者文化程度及對(duì)手術(shù)相關(guān)內(nèi)容不了解有關(guān)

護(hù)理目標(biāo):患者了解術(shù)前相關(guān)知識(shí)，主動(dòng)配合護(hù)理評(píng)價(jià)：患者情緒穩(wěn)定于8月12號(hào)手術(shù)順利進(jìn)行護(hù)理措施:講解疾病相關(guān)知識(shí)，執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度加強(qiáng)于患者溝通，講解手術(shù)相關(guān)注意事項(xiàng)護(hù)理評(píng)價(jià)：患者了解各項(xiàng)檢查的目的，手術(shù)順利進(jìn)行術(shù)前病人術(shù)前準(zhǔn)備2024/11/15備皮清除手術(shù)區(qū)域汗毛，減少傷口感染機(jī)會(huì)。01020304藥物過(guò)敏試驗(yàn)，為術(shù)后用藥起指導(dǎo)作用術(shù)前8小時(shí)禁食水，為防止麻醉后因嘔吐發(fā)生誤吸引起窒息。術(shù)前練習(xí)床上排尿排便05術(shù)日晨更換病號(hào)服，取下首飾，并排空膀胱病情進(jìn)展2024/11/152013年10月28日7時(shí)56分1擬定于今日在麻醉下行左甲狀腺腺葉切除+術(shù)中冰凍。22013年10月28日11時(shí)30分3患者在全麻下行左側(cè)甲狀腺腺葉切除術(shù)，現(xiàn)由平車送回病房?；夭》繒r(shí)患者神志清醒，面色少華，持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧2L/分，呼吸平穩(wěn)，自述頸部切口疼，痛，評(píng)分1分，無(wú)呼吸困難，無(wú)聲音嘶啞，無(wú)胸悶氣促。切口敷料包扎穩(wěn)妥，干潔，帶回頸部引流管一根，接負(fù)壓引流球，引出血性液體5毫升。測(cè)T36.3℃，P65次/分，BP133/77mmhg。醫(yī)囑予一級(jí)護(hù)理，禁食，心電監(jiān)護(hù)，床邊備氣切包，予止血補(bǔ)液治療。42013年10月29日12時(shí)21分5測(cè)T38.0℃，患者自述無(wú)頭暈頭痛，主動(dòng)飲溫涼水150毫升。62013年10月30日10時(shí)29分患者主訴頭暈不適，測(cè)血壓163/91mmhg，通知醫(yī)生。醫(yī)囑予心痛定10毫克舌下含服。2013年10月30日11時(shí)45分123654今為術(shù)后第二天，患者生命體征平穩(wěn)無(wú)殊，現(xiàn)予拔出頸部引流管，切口處敷料包扎妥，干潔，予換藥一次。醫(yī)囑改二級(jí)護(hù)理，囑患者可進(jìn)食稀飯、面條等清淡易消化食物，適當(dāng)左右活動(dòng)頸部。2013年10月30日13時(shí)45分患者主訴頭暈緩解，復(fù)測(cè)血壓107/56mmhg2024/11/15護(hù)理診斷：清理呼吸道無(wú)效：與咽喉部及氣管受刺激分泌物增多及切口疼痛有關(guān)護(hù)理目標(biāo)病人呼吸平穩(wěn)，呼吸道通暢護(hù)理措施：全麻未清醒病人去枕平臥，頭偏一側(cè)，清醒后半臥位，吸氧吸痰Prn，創(chuàng)面沙袋壓迫觀察切口滲血腫脹情況床旁備氣切包和無(wú)菌手套護(hù)理評(píng)價(jià)：術(shù)后病人呼吸道通暢術(shù)后2024/11/15護(hù)理診斷：舒適的改變：與切口疼痛和引流管刺激有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人不舒適消失護(hù)理措施：做好心理護(hù)理協(xié)助取舒適臥位，用手固定頸部，減少震動(dòng)尋找緩解疼痛方法，按摩，聽(tīng)音樂(lè)分散患者注意力必要時(shí)使用止痛劑保持病房整潔以利于患者休息護(hù)理評(píng)價(jià)：術(shù)后患者情緒穩(wěn)定，配合治療術(shù)后2024/11/15護(hù)理診斷：生活自理能力下降：與術(shù)后臥床及手術(shù)切口有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：生活基本需要得到滿足護(hù)理措施：協(xié)助生活護(hù)理加強(qiáng)溝通，了解患者生理心理需求并得以滿足護(hù)理評(píng)價(jià)：病人生活得到滿足術(shù)后2024/11/15護(hù)理診斷：感染的可能：術(shù)后置管手術(shù)切口及抵抗力下降有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人體溫控制在38.5度以下護(hù)理措施：遵醫(yī)囑合理使用抗生素嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，保持引流管通暢，口腔護(hù)理監(jiān)測(cè)體溫變化護(hù)理評(píng)價(jià)：近三日患者體溫控制良好術(shù)后2024/11/15護(hù)理診斷：潛在并發(fā)癥：1、呼吸困難窒息2、喉返神經(jīng)3、喉上神經(jīng)損傷4、手足抽傗5、甲狀腺危象護(hù)理目標(biāo)：無(wú)呼吸困難喉返和喉上神經(jīng)損傷，手足抽搐發(fā)生護(hù)理措施：密切觀察生命體征及發(fā)音吞咽情況，觀察切口有無(wú)血腫，經(jīng)常巡視病房指導(dǎo)病人深呼吸有效咳嗽注意飲食的觀察和護(hù)理監(jiān)測(cè)血鈣情況詢問(wèn)有無(wú)面、唇麻木感（詳見(jiàn)后頁(yè)）護(hù)理評(píng)價(jià)：患者術(shù)后恢復(fù)順利，發(fā)音清晰無(wú)嘶啞無(wú)滲血術(shù)后窒息者（48小時(shí)）立即床邊搶救，去除血腫，喉頭水腫時(shí)大劑量的激素必要時(shí)氣管切開，抽搐發(fā)作時(shí)靜脈注射10%葡萄糖酸鈣，補(bǔ)充VD3呼吸困難和窒息：術(shù)后并發(fā)癥2024/11/15原因：①切口內(nèi)出血。②喉頭水腫。③氣管塌陷。痰液阻塞。⑤雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷。臨床表現(xiàn)：術(shù)后48小時(shí)內(nèi)，出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、煩躁、紫紺，窒息。護(hù)理措施：床頭備氣管切開包、無(wú)菌手套和吸引器，以備急用喉返神經(jīng)損傷：2024/11/15臨床表現(xiàn)：聲音嘶啞或失音。暫性損傷3～6個(gè)月內(nèi)可逐漸恢復(fù)一側(cè)永久性損傷也可由對(duì)側(cè)代償，6個(gè)月內(nèi)發(fā)音好轉(zhuǎn)。護(hù)理措施：做好解釋工作；給促進(jìn)神經(jīng)恢復(fù)藥物，針刺、理療等；雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷造成嚴(yán)重呼吸困難者，應(yīng)作氣管切開。喉上神經(jīng)損傷：臨床表現(xiàn)：外支損傷，音調(diào)降低；內(nèi)支損傷，飲水時(shí)容易誤咽發(fā)生嗆咳。護(hù)理措施：協(xié)助病人取坐位進(jìn)半流質(zhì)飲食，一般經(jīng)理療后可自行恢復(fù)。1201手足抽搐：術(shù)后1～3日出現(xiàn)癥狀。02臨床表現(xiàn)：輕者面部、口唇、手足針刺感或麻木感；03重者面肌、手足陣發(fā)性疼痛性痙攣，甚至04喉及膈肌痙攣，引起窒息死亡。05護(hù)理措施：限制高磷食物；輕者口服葡萄糖酸鈣，較06重者加服維生素D3、二氫速固醇；抽搐發(fā)07作時(shí)，靜脈注射葡萄糖酸鈣。甲狀腺危象2024/11/15臨床表現(xiàn)：術(shù)后12～36小時(shí)內(nèi)，出現(xiàn)高熱、脈細(xì)速1（>120次/分）、煩躁、譫妄、甚至昏迷，2伴有嘔吐、水瀉。3護(hù)理措施：應(yīng)嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、血壓、意識(shí)的變化，4h內(nèi)應(yīng)將體溫控制在38.5℃以下，若體溫超5過(guò)38.5℃、脈搏＞120次/min、煩躁、嘔吐、6腹瀉、大汗、昏迷等危象發(fā)生，應(yīng)給予物理7降溫、吸氧，按醫(yī)囑給予碘劑、激素、鎮(zhèn)靜劑8及冬眠合劑等9健康教育2024/11/15心理調(diào)適：甲狀腺病人術(shù)后存有不同程度的心理問(wèn)題，指導(dǎo)病人調(diào)整心態(tài)，積極配合治療，多開導(dǎo)病人并且關(guān)心鼓勵(lì)病人與病人建立一種良好的護(hù)患關(guān)系。01功能鍛煉：為促進(jìn)頸部功能恢復(fù)，術(shù)后病人在切口愈合后可逐漸進(jìn)行頸部活動(dòng)，直至出院后3個(gè)月。頸淋巴結(jié)清掃術(shù)者，因斜方肌不同程度受損，功能鍛煉尤為重要；故在切口愈合后即應(yīng)開始肩關(guān)節(jié)和頸部的功能鍛煉，并隨時(shí)保持患側(cè)上肢高于健側(cè)的體位，以防肩下垂。02.0321治療：甲狀腺全切除者應(yīng)遵醫(yī)囑堅(jiān)持服用甲狀腺素制劑，以預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)；術(shù)后需行放射治療者應(yīng)遵醫(yī)囑按時(shí)治療，并保持良好的心態(tài)隨訪：教會(huì)病人頸部自行體檢的方法；病人出院后須定期隨訪，復(fù)診頸部、肺部和甲狀腺功能等。若發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)、腫塊或異常應(yīng)及時(shí)就診飲食指導(dǎo)2024/11/15手術(shù)后在放療時(shí)因?yàn)橛袗盒摹I吐、食量減少，可用旋復(fù)化、