業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)：血透急性并發(fā)癥及處理

血液透析的急性并發(fā)癥及處理2011-9-14低血壓20-30%(50%)抽筋(痛性痙攣)5-20%惡心、嘔吐5-15%頭痛5%胸痛2-5%背痛2-5%瘙癢5%發(fā)燒、畏寒、寒戰(zhàn)<1%不常見(jiàn)但嚴(yán)重并發(fā)癥透析失衡綜合征透析器反應(yīng)心律失常心包填塞顱內(nèi)出血溶血癲癇發(fā)作空氣栓塞視力、聽(tīng)力喪失透析相關(guān)的中性粒細(xì)胞減少癥和補(bǔ)體激活透析相關(guān)的低氧血癥010203其他低血壓是最常見(jiàn)的血透急性并發(fā)癥（20-30、50%），可能的原因有（容量、血管、心、其它）體液移除太快或太多或不準(zhǔn)、干體重過(guò)低低鈉透析、血液滲透壓快速下降、進(jìn)食自主神經(jīng)病變心舒張功能不全、心律失常、缺血、心?？垢哐獕核幬锸褂檬褂么姿徕}透析液透析膜管反應(yīng)菌血癥隱性出血、溶血、貧血空氣栓塞惡心、嘔吐、頭痛、抽筋常和低血壓有關(guān)特別要注意少見(jiàn)原因：溶血、空氣栓塞等膜材料和低血壓關(guān)系的爭(zhēng)議表現(xiàn)不一，注意個(gè)體差異，熟悉每個(gè)病人的情況。處理：體位、擴(kuò)容。低血壓的監(jiān)測(cè)與處理應(yīng)用帶有超濾控制器的透析器限鹽，透析期間體重＜1Kg/d重新評(píng)估干體重如果病人能耐受，Na濃度140-145mM每次透后使用降壓藥，透前不用選HCO3-透析液50C血色素≥110g/L不進(jìn)食可以考慮使用血容量控制裝置可以用甲氧胺福林、舍曲林延長(zhǎng)透析時(shí)間30分鐘低血壓的預(yù)防最重要的誘發(fā)因素（低血壓、低血容量特別是低于干體重時(shí)、高超濾率、應(yīng)用低鹽透析液）注意：低鎂、低鈣、低鉀等發(fā)生率呈對(duì)數(shù)增長(zhǎng)：2-4-6%→2-26-49%發(fā)生時(shí)機(jī)：多在透析中后期痛性痙攣（抽筋，5-20%）注意個(gè)體化01與低血壓同時(shí)發(fā)生：0.9%NS02高滲溶液：鹽水、葡萄糖、甘露醇03硝苯地平：10mg04強(qiáng)迫受累肌肉伸展：05痛性痙攣的處理預(yù)防低血壓個(gè)體化調(diào)整透析液鈉濃度避免：低鎂、低鈣、低鉀等預(yù)防用藥：透前給奧沙西泮、奎寧、哌唑嗪等伸展運(yùn)動(dòng)使用持續(xù)壓迫裝置010302040506痛性痙攣的預(yù)防0102030405低血壓01透析失衡綜合征02透析液污染、存在高鈉、高鈣的成分不當(dāng)04糖尿病病人普遍存在胃輕癱（部分非糖尿病病人也可見(jiàn)到）03出現(xiàn)癥狀快05惡心嘔吐（5-15%）糾正低血壓、避免低血壓止吐、透前給甲氧氯普胺5-10mg防：誤吸處理與預(yù)防透析失衡綜合征01神經(jīng)系統(tǒng)病變02生活習(xí)慣：咖啡03心絞痛：吸氧、升壓、含藥、降流停超。04少見(jiàn)：溶血、空氣栓塞、心包炎05頭痛、胸痛、背痛0201030405可應(yīng)用：對(duì)乙酰氨基酚必須排除：心絞痛調(diào)鈉鎂缺乏：謹(jǐn)慎補(bǔ)鎂咖啡頭痛、胸痛、背痛處理和預(yù)防01很常見(jiàn)，透析加重、延時(shí)治療明顯02部分：過(guò)敏反應(yīng)的癥狀03鈣、磷、甲狀旁腺激素04病毒性（或藥物性）肝炎05抗組胺標(biāo)準(zhǔn)治療06潤(rùn)膚保濕07光療、針灸08換膜、選擇組合透析治療方式瘙癢透析失衡綜合征血液透析中或透析后，血液中的毒素迅速下降，血漿滲透壓下降，而由于血腦屏障使腦脊液中的尿素等溶質(zhì)下降較慢，以至腦脊液的滲透壓大于血液滲透壓，水分由血液進(jìn)入腦脊液形成腦水腫。也與透析后腦脊液與血液之間的PH值梯度增大即腦脊液中的PH值相對(duì)較低有關(guān)。表現(xiàn)一系列系統(tǒng)和神經(jīng)癥狀，腦電圖，惡心、嘔吐、煩躁不安、頭痛、癲癇、反應(yīng)遲鈍，甚至昏迷。確定是否是透析失衡綜合征0102輕度失衡：血流、考慮提前結(jié)束血液透析、應(yīng)用高滲溶液03嚴(yán)重失衡：立即停止血液透析。注意管理好氣道。24小時(shí)內(nèi)好轉(zhuǎn)。透析失衡綜合征處理治療不能過(guò)于積極?？刂颇蛩氐陆敌∮?0%避免應(yīng)用低鈉透析液對(duì)高血鈉病人，不要同時(shí)糾正高鈉和尿毒癥透中給高糖推薦：高鈉透析液透析失衡綜合征預(yù)防環(huán)氧乙烷、透析液污染、肝素A型：過(guò)敏反應(yīng)癥狀。呼吸困難、瀕死、發(fā)熱、心跳驟停、猝死，癢、蕁麻疹、咳嗽噴嚏鼻卡他癥狀、流淚、腹痛腹瀉等。有過(guò)敏史、EOS增多病史，多幾分鐘后出現(xiàn)，注意有延遲爆發(fā)病例。010201透析器反應(yīng)（A型和B型）處理與預(yù)防：夾、停不回血，廢棄。心肺功能支持。靜脈應(yīng)用抗組胺藥物、激素、腎上腺素等。01選擇非環(huán)氧乙烷消毒的透析器。03更換、停用肝素05預(yù)沖很重要。02透前：抗組胺藥物04透析器反應(yīng)（A型和B型）非特異性B型透析器反應(yīng)：輕處理和預(yù)防：必須排除心絞痛。吸氧對(duì)癥治療。復(fù)用透析器。更換。表現(xiàn)：胸痛、背痛。透析開(kāi)始后20-40分鐘出現(xiàn)透析器反應(yīng)（A型和B型）01-小心用藥02-謹(jǐn)慎抗凝心房纖顫心律失常0102未預(yù)料的、反復(fù)低血壓檢查、強(qiáng)化治療、外科引流心包填塞顱內(nèi)出血（注意鑒別：透析失衡綜合征）01腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血硬膜下出血特別是合并顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的多囊腎患者CT檢查、無(wú)肝素透析。01兒童、透前高尿素氮、高血壓01尿毒癥腦病、透析失衡綜合征、高血壓腦病等02預(yù)防和治療：注意高危人群。停。保持氣道通暢。查電解質(zhì)、血糖。給地西泮。必要時(shí)苯妥英鈉，心電監(jiān)護(hù)。糾正代謝紊亂。預(yù)防性用藥。選高鈣透析液、縮短透析時(shí)間。03癲癇溶血可致死性急癥：未能早期發(fā)現(xiàn)的大量溶血，高鉀血癥致心跳驟停癥狀：背痛、胸部壓迫感、呼吸急促。體征：葡萄酒外觀(guān)，淡紅色。多發(fā)生于透析后1小時(shí)內(nèi)12血管通路、導(dǎo)管、針頭阻塞、狹窄。01透析液?jiǎn)栴}：溫度、低滲、污染如甲醛、漂白劑、氯胺、硝酸鹽等。02誤輸異型血03病因：溶血溶血處理和預(yù)防：停、夾、廢棄。準(zhǔn)備治療可能出現(xiàn)的高鉀血癥（額外透析）、血細(xì)胞比容降低，輸注新鮮全血。注意部分延遲溶血可能。查：血常規(guī)、Ret、鉀等。再評(píng)估透析液、透析器等。預(yù)防也是從2個(gè)可能的原因著手。1可致死性急癥2空氣來(lái)源：多處。血液透析過(guò)程中，各管路連接不緊密；血液管路破裂；透析器膜破損及透析液內(nèi)空氣彌散入血，回血時(shí)不慎。透析器的空氣偵測(cè)裝置（失效？關(guān)閉？）3癥狀：與體位相關(guān)。腦、肺。4體征:靜脈管路空氣泡沫、特殊音空氣栓塞01處理與預(yù)防02夾、停、體位、給氧（純氧）、心肺支持，高壓氧艙。03如果氣體量大，可抽吸空氣空氣栓塞視力和聽(tīng)力喪失：基礎(chǔ)疾病（青光眼）、滲透壓、肝素、低血壓、血管事件等01透析相關(guān)的中性粒細(xì)胞減少癥、補(bǔ)體激活：膜、一過(guò)性降低50-80%02透析相關(guān)的低氧血癥：PO25-30mmHg,與碳酸氫鹽、膜等相關(guān)。處理：吸氧。03其他判斷透析膜管生物相容性的標(biāo)準(zhǔn)：沒(méi)有生物相容性好的透析膜管：急性腎衰恢復(fù)速度較快過(guò)敏反應(yīng)較少透析時(shí)的低血壓發(fā)生較少淀粉樣物質(zhì)在骨骼沉積的發(fā)生較慢殘余腎功能喪失速度較慢病人死亡率較低營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)較好蛋白質(zhì)消耗（分解代謝catabolism）較慢感染率較低高血脂情形較少01內(nèi)瘺感染中最重要的細(xì)菌是金黃葡萄球菌，少數(shù)是上皮葡萄球菌03DOQI指南建議內(nèi)瘺引起的菌血癥，需要三周的抗生素治療04常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染，被證明是無(wú)效而且危險(xiǎn)的02內(nèi)瘺的感染需要靜脈注射抗生素治療，有時(shí)需要外科治療；人工瘺管常需要外科手術(shù)治療01020304中心靜脈透析導(dǎo)管相關(guān)的菌血癥頻率高達(dá)每1000個(gè)導(dǎo)管日3.9次頸內(nèi)