急性闌尾炎診治指南

急性闌尾炎診治指南

GuidelinesforDiagnosisandTreatmentofAcuteAppendicitis

普外科：吳曰清前輩的作品指南產(chǎn)生的背景闌尾炎發(fā)病率較高，誤診率較高，高陰性探查率21％；在闌尾炎診斷中，B超、CT、MRI的使用有爭議；手術(shù)治療的類型和手術(shù)后的治療包括抗生素治療。急性闌尾炎的患者，闌尾切除術(shù)的時機(jī)和住院延遲的安全性（是馬上手術(shù)還是可以延遲）；臨床上已經(jīng)有了很多評分系統(tǒng)來預(yù)測急性闌尾炎，但沒有被廣泛接受；2015年7月，在世界急診外科學(xué)會（WSES）第3次世界大會期間發(fā)布了急性闌尾炎的診治指南，指南發(fā)表在WorldJEmergSurg雜志上。這是全球范圍內(nèi)首個急性闌尾炎診治指南。其內(nèi)容主要包括：1.臨床評分系統(tǒng)；2.影像學(xué)檢查的作用；3.急性單純性闌尾炎的非手術(shù)治療；4.闌尾切除術(shù)的時機(jī)；5.手術(shù)治療；6.術(shù)中分級評分及其臨床作用;7.非單純性闌尾炎的非手術(shù)治療;8.術(shù)前及術(shù)后抗生素的應(yīng)用。臨床評分系統(tǒng)目前臨床已有多種用于急性闌尾炎的診斷評分系統(tǒng)：PAS評分（兒童），AIR評分，RIPASA評分，AAS評分Alvarado評分其中，Alvarado評分與AIR評分在臨床上應(yīng)用最廣。AIR評分包括CRP在內(nèi)的8項(xiàng)參數(shù)，與Alvarado評分相比其區(qū)分急性闌尾炎的能力更強(qiáng)。Alvarado評分Aivarado評分最為常用的AA評分標(biāo)準(zhǔn)，以臨界值≤5分可以用于“排除”闌尾炎的靈敏度為99%和特異度為43%,而臨界值≤7分的靈敏度為82%和特異度為86%,表明它是不夠準(zhǔn)確的劃入或排除手術(shù)。適合于歐洲人群，但用于亞洲人群時，靈敏度及特異度分別為59%、23%，診斷價值較低。0102AIR評分AIR評分已被證明在減少住院，優(yōu)化診斷影像學(xué)檢查的實(shí)用性和防止陰性的探查方面是有用的指導(dǎo)決策。AIR評分<4分對于非闌尾炎的敏感性高（0.96%），可用于排除闌尾炎的診斷。AIR評分介于5-8分者提示闌尾炎可疑患者，需要進(jìn)一步觀察和檢查。AIR評分>8分對闌尾炎診斷的特異性高（99%），可診斷為闌尾炎。AIR評分臨床措施聲明1.1Alvarado評分（截止評分＜5）排除闌尾炎是足夠靈敏敏感的[EL1,GoRA]；聲明1.2Alvarado評分在診斷急性闌尾炎方面沒有足夠的特異性[EL1,GoRA]；聲明1.3一個理想的（高靈敏度和特異度）、臨床適用的診斷評分系統(tǒng)/臨床規(guī)則仍懸而未決。這仍然是今后研究的一個領(lǐng)域[EL1,GoRB]。指南推薦臨床表現(xiàn)很少有典型的，誤診是比較常見的；臨床檢查通常是診斷的必要部分，有時候很難客觀反映真實(shí)的體征，實(shí)驗(yàn)室檢查是收集到的臨床信息的輔助手段；炎癥反應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢測和腹膜刺激的臨床描述以及轉(zhuǎn)移性腹痛是最強(qiáng)烈的鑒別因素，可列入疑似闌尾炎患者的診斷評估中；病史、臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查每個元素具有很弱的判別能力和預(yù)測能力。實(shí)驗(yàn)室檢查的作用當(dāng)出現(xiàn)這些表現(xiàn)時常常與其他疾病相似，尤其是早期階段。對于兒童、老齡、孕婦、育齡期婦女來說診斷還比較困難。超聲/CT/MRI檢查可降低陰性闌尾切除術(shù)的發(fā)生率。急性闌尾炎中有20%-33%的患者沒有典型的癥狀和化驗(yàn)結(jié)果；影像學(xué)檢查的作用在美國，急診醫(yī)生幾乎不會只根據(jù)病史和查體發(fā)現(xiàn)就下急性闌尾炎的診斷，他們通常要做CT檢查，而兒童患者通常都要做B超檢查。而在歐洲，大約只有12.9%的患者在術(shù)前做CT檢查，而對于可能有腫瘤、不典型或臨床表現(xiàn)延遲或可疑闌尾腫塊或膿腫的老年患者則做CT檢查。年輕男性有典型病史和查體發(fā)現(xiàn)的直接進(jìn)手術(shù)室開刀而不需要進(jìn)一步影像學(xué)檢查。對于女性而言，則需要做盆腹腔B超或者腹腔鏡檢查。因此在英國闌尾開刀陰性率達(dá)到20%。低風(fēng)險(xiǎn)患者：CT檢查結(jié)果為陰性的患者有適當(dāng)?shù)亩唐陂T診隨訪可允許出院；01在中等風(fēng)險(xiǎn)人群中，腹部超聲是影像學(xué)檢查的首選，超聲陰性時行CT檢查；02高?；颊咴谀承┣闆r下可能不需要成像（直接手術(shù)），但在西方國家，此類患者通常在手術(shù)前進(jìn)行超聲或CT檢查；03超聲和CT的總體靈敏度性和特異度相仿；04闌尾超聲非可視的情況下，MRI推薦用于孕婦可疑急性闌尾炎者。05輔助檢查選擇指南推薦1.聲明在疑似患有闌尾炎的患者中，根據(jù)疾病概率、性別和患者年齡的不同，推薦一種量身定制的個體化治療方案(EL2，GoRB)。2.聲明影像學(xué)檢查應(yīng)該與風(fēng)險(xiǎn)分層有關(guān)，比如AIR或Alvarado評分(EL2，GoRB)。3.聲明低風(fēng)險(xiǎn)患者收入院，既沒有臨床改善也未重新評估分?jǐn)?shù)，可通過腹部CT檢查列入或排除闌尾炎(EL2,GoRB)。4.聲明中級風(fēng)險(xiǎn)分類識別患者可能受益于觀察和系統(tǒng)的診斷性影像學(xué)檢查(EL2,GoRB)。5.聲明高危患者（年齡小于60歲）可能不需要術(shù)前影像學(xué)檢查(EL2,GoRB)。6.聲明超聲標(biāo)準(zhǔn)報(bào)告模板和超聲三步順序定位可以提高總的準(zhǔn)確性(EL3,GoRB)。7.聲明如果有可用的資源，懷疑有闌尾炎的孕婦建議MRI檢查(EL2,GoRB)。闌尾炎的發(fā)現(xiàn)包括厚壁、非壓縮腔，直徑大于6毫米，管腔內(nèi)無氣體，闌尾糞石，闌尾周圍脂肪高回聲，和膿腫一致的積液，局部擴(kuò)張，蠕動遲緩，游離液和淋巴結(jié)腫大。最敏感的表現(xiàn)似乎是一個不可壓縮的闌尾直徑超過6毫米（高達(dá)98%敏感）。B超主觀性較大，高BMI對超聲準(zhǔn)確性的潛在不良影響。規(guī)范B超報(bào)告拒絕手術(shù)并愿意接受多達(dá)38%的復(fù)發(fā)率的單純性闌尾炎患者可進(jìn)行抗生素治療。目前證據(jù)支持先靜脈用抗生素再改口服。對于初步評估無異常且證據(jù)不太像闌尾炎的患者：推薦行橫斷面影像學(xué)檢查；外科處理可選擇腹腔鏡探查；當(dāng)前沒有證據(jù)推薦常規(guī)應(yīng)該如何做。急性單純性闌尾炎的非手術(shù)治療Teixeira發(fā)現(xiàn)：患者和醫(yī)院的手術(shù)間隔增加與闌尾晚期的病理有關(guān)，晚期病理發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)隨時間增加而增加，與住院時間、抗生素治療及術(shù)后并發(fā)癥有關(guān)。但延遲闌尾切除術(shù)與穿孔率無關(guān)。發(fā)生穿孔的獨(dú)立因素：年齡>55歲，白細(xì)胞計(jì)數(shù)>16000和女性。美國的32782例急性闌尾炎患者行闌尾切除術(shù)的大型回顧性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)：進(jìn)行手術(shù)的時間和闌尾切除術(shù)后的負(fù)面結(jié)果之間并沒有關(guān)系。Busch多中心前瞻性觀察研究發(fā)現(xiàn)：院內(nèi)延誤12小時以上、65歲以上、入院時間、共患病率是穿孔的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，他們認(rèn)為在患有合并癥和疑似闌尾炎的老年患者中，應(yīng)避免手術(shù)延遲超過12h。闌尾手術(shù)切除的時機(jī)問題單純性急性闌尾炎經(jīng)歷短的院內(nèi)手術(shù)延遲（12-24h）是安全的，不增加并發(fā)癥和/或穿孔率。01單純性急性闌尾炎手術(shù)治療盡可能減少延遲，以減輕疼痛，實(shí)現(xiàn)更快的恢復(fù)將減少患者醫(yī)療開支。02指南推薦手術(shù)方式選擇手術(shù)治療需要選擇解決的問題是開腹還是腹腔鏡，是灌洗還是膿液抽吸，要不要放引流、闌尾系膜分離方式及縫合等問題。大量研究表明：術(shù)后痛苦少、住院時間短（LOS），并有利于早期恢復(fù)工作和體育活動，因此其整體降低了醫(yī)院和社會成本，改善了外觀效果，大大減少傷口感染并發(fā)癥；對數(shù)據(jù)庫中年齡在65歲以上，超過250000名的患者進(jìn)行的研究表明：年齡大于65歲的患者、合并癥患者和復(fù)雜闌尾炎的患者似乎從腹腔鏡手術(shù)中獲益更多，特別是在住院費(fèi)用和減少住院時間方面，并且減少術(shù)后死亡率和總體發(fā)病率。前瞻性和回顧性比較系列證據(jù)的薈萃分析中表明：在肥胖（BMI＞30）患者中，LA較OA有優(yōu)勢。目前的文獻(xiàn)缺乏在界定妊娠期腹腔鏡闌尾切除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)之間的平衡。腹腔鏡手術(shù)有開展腹腔鏡手術(shù)能力的單位應(yīng)將腹腔鏡闌尾切除術(shù)作為首選，因?yàn)樵跍p輕疼痛，降低手術(shù)部位感染發(fā)生率，減少住院時間，盡早回到工作崗位及患者醫(yī)療開支等方面具有明顯優(yōu)勢。由于腹腔鏡具有明顯優(yōu)勢，肥胖、老齡、存在合并癥的患者應(yīng)首選腹腔鏡手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)不應(yīng)作為孕婦的首要選擇。兒童腹腔鏡闌尾切除術(shù)并沒有明顯優(yōu)勢，但可減少住院時間和整體并發(fā)癥。對于非單純性闌尾炎，如經(jīng)驗(yàn)豐富則腹腔鏡手術(shù)更有益且節(jié)省成本。指南推薦因此，在復(fù)雜性闌尾炎（非單純性闌尾炎），腹腔灌洗相比單純的抽吸，并無任何優(yōu)勢。大量研究表明：無論是在腹腔鏡還是在開腹闌尾切除手術(shù)中，術(shù)中灌洗在預(yù)防術(shù)后IAA并沒有任何的優(yōu)勢。相反，灌洗通常使整個手術(shù)時間有所延長。（可以用少量的鹽水沖洗，但必須吸干凈）010201腹腔灌洗VS吸引用于闌尾系膜分離的各種技術(shù)（單極或雙極電凝，金屬夾，圈套，結(jié)扎，超聲刀）之間在患者結(jié)局，住院時間，并發(fā)癥上比較無臨床差異性。單極或雙極電凝是最為節(jié)省成本的技術(shù)，即使需要更多經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)避免潛在并發(fā)癥（如出血）和熱損傷。闌尾系膜分離A成人及兒童闌尾殘端的處理方（切割閉合法與結(jié)扎圈套器）之間無臨床優(yōu)勢的差異。B從降低成本來說應(yīng)使用結(jié)扎圈套器。C在開腹或腹腔鏡手術(shù)闌尾殘端處理中，與單純結(jié)扎相比，荷包縫合并沒有優(yōu)勢。闌尾殘端的處理引流對于兒童非單純性闌尾炎不推薦引流。對于成人穿孔性闌尾炎和膿腫/腹膜炎者行闌尾切除術(shù)后進(jìn)行引流應(yīng)該慎重，因?yàn)闆]有較好的證據(jù)支持。引流對于預(yù)防腹腔膿腫無益，并可能會延遲出院。12切口閉合在開放性闌尾切除并傷口污染時，延遲皮膚一期閉合對于降低手術(shù)部位感染無益處，反而增加住院時間。術(shù)中闌尾炎分級評分系統(tǒng)及其臨床意義闌尾切除術(shù)標(biāo)本意料之外的發(fā)現(xiàn)比例不多，但僅憑術(shù)中診斷不能完全發(fā)現(xiàn)意料之外的疾病。因此需要常規(guī)組織病理檢查。手術(shù)醫(yī)生大體判斷急性闌尾炎的早期分期不可靠。如術(shù)中見闌尾“正?！鼻覠o其他疾病表現(xiàn)的有癥狀的患者，推薦切除闌尾。急性闌尾炎組織學(xué)分類目前尚缺乏有效的評價系統(tǒng)并且存在爭議。除抗生素治療外，予經(jīng)皮穿刺闌尾周圍膿腫引流是合適的治療方式。01闌尾蜂窩織炎或膿腫采取非手術(shù)治療是合理的一線治療。02如果經(jīng)驗(yàn)豐富，闌尾蜂窩織炎或膿腫采取手術(shù)治療是非手術(shù)治療的一個安全的替代方案。03不推薦成人與兒童在保守治療后再常規(guī)行擇期闌尾切除術(shù)。04對于保守