腦梗塞的個案護理

腦梗塞的個案護理患者梁世英，女，73歲，因右側(cè)肢體乏力、言語不利半年余，加重半天，于2017年10月26日入院?；颊甙肽昵靶菹r出現(xiàn)右側(cè)肢體乏力，右手不靈活，尚能行走，伴頭暈，無視物旋轉(zhuǎn)，無頭痛，惡心、嘔吐，無飲水嗆咳，無肢體麻木，神智清，無四肢抽搐，當(dāng)時未予重視。半天前，患者癥狀加重，故到醫(yī)院就診，查頭顱MRI示“左顳葉皮層新鮮腔隙性腦梗塞灶”，擬“腦梗塞”收住入院。體查：右上肢肌力2+級，右下肢肌力2級，測生命體征：T:36.4度，P：78次/分，BP：140/80mmHg。既往史患者有高血壓、腦梗死后遺癥、中度貧血。異常實驗室和其他輔助檢查結(jié)果

血紅蛋白值：84g/L。頭顱MRI示：左顳葉皮層新鮮腔隙性腦梗塞灶。BA患者性格開朗，平和，能配合醫(yī)護人員做好治療及護理。辯證思路患者神清，精神倦怠，貧血貌，唇甲、面色蒼白，右側(cè)肢體乏力，言語不利，活動功能障礙，伴頭暈，舌淡暗，苔薄白，脈弦細，睡眠欠佳，正氣虛衰，血氣不行，瘀滯經(jīng)絡(luò)，腦竅、肢體失養(yǎng)，證屬：氣虛血瘀。12腦梗塞腦血栓形成是腦梗塞中最常見的類型。通常指顱腦內(nèi)外供應(yīng)組織的動脈血管壁發(fā)生病變，形成血栓，使血管閉塞，造成腦局部血流中斷，腦組織缺血、缺氧、壞死、軟化，并出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)癥狀和體征。0102病因腦梗塞是由于腦動脈粥樣硬化，血管內(nèi)膜損傷使腦動脈管狹窄，進而因多種因素使局部血栓形成，使動脈狹窄加重或完全閉塞，導(dǎo)致腦組織缺氧、壞死，引起神經(jīng)功能障礙的一種腦血管病。腦梗塞的主要因素有：高血壓、冠心病、糖尿病、體重超重、高脂血癥，許多病人有家族史。多見于45-70歲中老年人。腦梗塞的病人多在安靜休息時發(fā)病，有的病人一覺醒來，發(fā)現(xiàn)口眼歪斜，半身不遂，流口水，吃東西掉飯粒，舉不動筷子，這就是發(fā)生了腦梗塞，常使人猝不及防。只有部分病人發(fā)病前有肢體麻木感，說話不清，一過性眼前發(fā)黑，頭暈或眩暈，惡心，血壓波動等短暫腦缺氧癥狀。這些先兆癥狀一般很輕微，持續(xù)時間短暫，常常被人忽視。臨床表現(xiàn)梗塞的部位和梗塞面積有所不同，最容易出現(xiàn)的表現(xiàn)如下：起病突然，常于安靜休息或睡眠時發(fā)病。頭痛、眩暈、耳鳴、半身不遂?！扒幌缎阅X梗塞”的疾病。癥狀血栓形成者，多見于有腦動脈粥樣硬化高血壓、糖尿病等疾病的中老年患者01短暫性腦缺血發(fā)作02較少的有嚴(yán)重意識障礙和顱內(nèi)高壓等全腦癥狀，主要是局灶性腦功能缺失的征象，依據(jù)受累血管部位不同而異。03如系栓子所致，除腦病征象外，尚可見到皮膚、黏膜、視網(wǎng)膜、脾、腎、心臟等栓塞征象。04

診斷與治療計劃

該患者診斷：中醫(yī)診斷：中風(fēng)（中經(jīng)絡(luò)）。西醫(yī)診斷：腦梗死。治療計劃中醫(yī)方面原則是：補虛瀉實，調(diào)整陰陽，以“益氣活血通絡(luò)”為法。西醫(yī)方面予營養(yǎng)腦細胞，改善腦循環(huán)，抗血小板凝聚，護胃等對癥支持治療。監(jiān)測生命體征變化。護理診斷不舒適：頭暈?zāi)垦Ｅc氣血不足，腦髓失養(yǎng)有關(guān)語言溝通障礙：與血氣不行，瘀滯經(jīng)絡(luò)，腦竅失養(yǎng)有關(guān)生活自理能力下降：與偏癱，肢體乏力有關(guān)睡眠型態(tài)紊亂—不寐與氣虛血瘀，心腎不交有關(guān)軀體活動障礙：與疾病偏癱及平衡能力降低有關(guān)0102030405

護理診斷知識缺乏：缺乏疾病防治的有關(guān)知識01有受傷的危險：與疾病致軀體活動障礙有關(guān)02潛在并發(fā)癥：腦疝與腦梗塞引起腦水腫，顱內(nèi)壓增高有關(guān)0310月26日【護理問題】

(一）不舒適：頭暈?zāi)垦Ｅc氣血不足，腦髓失養(yǎng)有關(guān)【預(yù)期目標(biāo)】患者眩暈減輕，舒適度增加【護理措施】

1、囑臥床休息，盡量減少頭部的轉(zhuǎn)側(cè)活動，避免做旋轉(zhuǎn)動作。

2、床鋪平穩(wěn)，避免他人碰撞搖動。

3、可配合針灸調(diào)治，遵醫(yī)囑針足三里、血海、百會、脾俞、三陰交等穴，用補法，亦可加灸。飲食以益氣養(yǎng)血，富于營養(yǎng)、易于消化的血肉有情之品如：桂圓黨參粥。1【護理評價】11月10號患者已無頭暈，舒適度增加。210月26日【護理問題】（二）軀體活動障礙與平衡能力降低有關(guān)【預(yù)期目標(biāo)】使右側(cè)側(cè)肢體功能恢復(fù)一定的活動能力?！咀o理措施】

1、將患肢置于功能位，防止抓形手，足下垂等后遺癥。

2、經(jīng)常按摩肌肉，做被動關(guān)節(jié)運動，不使肌肉萎縮，關(guān)節(jié)僵硬。

3、定時翻身排背，防止壓瘡。做好病人的心理護理及時了解病人的心理狀況，積極主動關(guān)心病人。4、中醫(yī)特色療法：按醫(yī)囑予中醫(yī)封包熱敷治療乏力肢體，以活血通絡(luò)；予穴位注射治療，以營養(yǎng)神經(jīng)，改善乏力。0111月7號病人活動障礙情況已改善，右側(cè)肢體乏力較前減輕，肌力4級。【護理評價】0210月26日【護理問題】（三）言語不利（語言溝通障礙）：與血氣不行，瘀滯經(jīng)絡(luò)，腦竅失養(yǎng)有關(guān)【預(yù)期目標(biāo)】言語不利好轉(zhuǎn)，可正常言語交流?！咀o理措施】加強情志護理，保持病室安靜，關(guān)心患者，加強溝通，建立護患交流板，與患者及家屬共同設(shè)定一種表達需求的方法，對家屬進行健康宣教，共同參與言語康復(fù)訓(xùn)練。中醫(yī)特色療法：穴位貼敷，與吳茱萸藥貼敷翳風(fēng)、列缺、照海等穴位，以行氣活血通絡(luò)。穴位按摩，指導(dǎo)患者及家屬按摩廉泉、啞門、風(fēng)池、翳風(fēng)等穴位，以一指禪或指揉法，各穴位每天按摩1-2分鐘，共10分鐘，以疏通經(jīng)絡(luò)以促進語言功能恢復(fù)。【護理評價】11月9日，患者言語不利明顯好轉(zhuǎn)，可正常言語交流。10月26日【護理問題】（四）生活自理能力下降：與偏癱，肢體乏力有關(guān)【預(yù)期目標(biāo)】生活能逐步自理，或回復(fù)原來的日常生活水平?！咀o理措施】

1、將病人使用的用物放在易拿取的地方，以方便病人隨時取用。

2、囑協(xié)助做好洗漱，進食，個人衛(wèi)生等生活護理。

3、保持口腔清潔，及時更換床單保持床單位清潔。

教病人如何使用床頭鈴，及時了解病人所需及幫助解決。指導(dǎo)家屬定時協(xié)助病人排便。鼓勵病人用健側(cè)手進食，消除病人依賴心理?；謴?fù)期加強肢體功能鍛煉。【護理評價】11月9日患者生活部分能自理—可自己穿衣、吃飯。

臨癥護理10月26日1【護理問題】（五）睡眠型態(tài)紊亂—不寐與氣虛血瘀，心腎不交有關(guān)2【預(yù)期目標(biāo)】患者能掌握改善睡眠的措施；病人夜寐安寧，睡眠狀態(tài)好。3【護理措施】保持病室及環(huán)境安靜，避免一切刺激，為患者創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境。幫助患者保持以往的入睡方式和習(xí)慣。41243病人休息時間避免不必要的操作和探視。合理安排休息時間表，適當(dāng)增加白天的活動量，保持夜間的充足睡眠。每晚睡前熱水泡腳，并按摩涌泉穴以助安眠。、睡前忌飲濃茶及咖啡。1234囑醫(yī)囑予針刺神門、合谷、三陰交等穴位，或耳穴壓籽，取穴：神門、心、腎、交感、枕?！咀o理評價】11月5日患者能掌握改善睡眠的措施；患者夜寐安寧，睡眠狀態(tài)好。10月26日【護理問題】（六）知識缺乏:與缺乏疾病防護的相關(guān)知識有關(guān)?！绢A(yù)期目標(biāo)】患者及家屬能夠了解疾病的病因，治療護理措施。【護理措施】

1、講解疾病過程及發(fā)生表現(xiàn)。

2、告之治療方案及用藥的必要性。遵醫(yī)囑按時給患者規(guī)則服藥。

3、指導(dǎo)患者保持良好的生活規(guī)律。

4、飲食清淡易消化，忌辛辣刺激性食物，少量多餐。保持情緒穩(wěn)定，避免激動，煩躁不安。5、保持大便通暢，避免用力排便10月28日患者表示理解，配合治療，家屬表示理解相關(guān)注意事項?！咀o理評價】10月26日【護理問題】（七）有受傷的危險：與疾病致軀體活動障礙有關(guān)【預(yù)期目標(biāo)】病人無受傷【護理措施】

1、加強對病人的看護，加護床頭欄。

2、在床頭掛醒目標(biāo)識予以提醒，防止病人墜床。

3、轉(zhuǎn)移周圍的危險物品，必要時使用約束帶予以保護。

4、指導(dǎo)患者家屬做好陪護，注意安全防止意外發(fā)生。做好心理護理，保持病人情緒穩(wěn)定。01【護理評價】11月10日病人無受傷。0210月26日【護理問題】（八）潛在并發(fā)癥：腦疝與腦梗塞引起腦水腫，顱內(nèi)壓增高有關(guān)【預(yù)期目標(biāo)】無腦疝發(fā)生【護理措施】

1、密切觀察病情：如出現(xiàn)劇烈頭痛嘔吐及瞳孔，意識，生命體征等變化時及時通知醫(yī)生，配合搶救。

2、避免引起腦疝的誘發(fā)因素:保持情緒穩(wěn)定，避免用力排便。

3、飲食宜清淡，低鹽低脂，多吃水果蔬菜。

4、控制攝入量，輸液不宜太快。A若腦疝發(fā)生時迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給予脫水降壓藥，注意藥物療效和副作用。