小兒貧血診斷與治療

小兒貧血的診斷與治療浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院血液腫瘤科湯永民貧血的定義定義：貧血是指末梢血中單位容積內(nèi)RBC數(shù)或Hb量低于正常低限。WHO： 6個月～6歲 6～14歲110g/L 120g/L6個月以下貧血標準：我國小兒血液學會議暫定：新生兒 1～4個月 4～6個月Hb <145g/L <90g/L <100g/L貧血的診斷貧血的分類根據(jù)病因：紅細胞生成不足破壞過多丟失過多；根據(jù)紅細胞形態(tài)：大細胞性小細胞性正細胞性根據(jù)(網(wǎng)織紅)增生程度：增生增加增生低下增生正常貧血的分類(根據(jù)病因)一、RBC生成不足A.骨髓中紅系祖細胞減少1.紅系增生不良性貧血a.先天性b.獲得性2.再障a.先天性b.獲得性B.營養(yǎng)性1.缺鐵性貧血2.巨幼細胞性貧血a.維生素B12缺乏b.葉酸缺乏

C.感染性和慢性貧血貧血的分類(續(xù))二、紅細胞破壞增加(溶血)A.RBC內(nèi)源性異常1.血紅蛋白病a.球蛋白結(jié)構(gòu)異常b.球蛋白合成異常2.酶缺陷a.G-6-PD缺乏b.丙酮酸激酶缺乏3.紅細胞膜缺陷a.遺傳性球形紅細胞增多癥b.遺傳性橢圓形紅細胞增多癥c.遺傳性口形紅細胞增多癥和棘形紅細胞增多癥貧血的分類(續(xù))B.RBC外源性異常

1.免疫性因素

a.新生兒溶血癥(Rh，ABO)b.自身免疫性溶血性貧血

c.藥物誘導的溶血性貧血

d.結(jié)締組織性疾病(SLE)2.非免疫性因素

a.血管內(nèi)溶血(如DIC，溶血尿毒綜合征)b.充血性脾腫大

C.其他：生物毒素、機械因素三、失血紅細胞的物理指標正常值 80~94 28~32 32~38大細胞性 >94 >32 32~38MCV(fl) MCH(pg) MCHC(%)正細胞性 80~94 28~32 32~38單純小細胞性 <80 <28 32~38小細胞低色素性 <80 <28 <32添加標題添加標題添加標題添加標題添加標題添加標題貧血分類(續(xù))根據(jù)紅細胞的體積分類：一、小細胞性貧血(MCV<80Fl)A.缺鐵性貧血

B.地中海貧血

C.慢性病性貧血

D.某些血紅蛋白病如HbC,HbE等

E.某些遺傳性球形、橢圓形紅細胞增多癥病例二、正細胞性貧血(MCV=80~94Fl)A.急性失血

B.大多數(shù)溶血性貧血

C.某些慢性貧血

D.骨髓內(nèi)腫瘤浸潤(如白血病)貧血分類(續(xù))根據(jù)紅細胞的體積分類：大細胞性貧血(MCV>94Fl)維生素B12缺乏，葉酸缺乏癥慢性再障或低增生性貧血某些血紅蛋白病如HBSS)貧血的分類（續(xù)）根據(jù)增生程度(網(wǎng)織紅細胞數(shù))分：增加： 營養(yǎng)性貧血，溶血性貧血，失血；減低： 再障，慢性感染，放射線，中毒，病毒感染；正常： 生理性貧血、輕度貧血等；根據(jù)血常規(guī)檢查及血涂片紅細胞形態(tài)指標進行鑒別診斷小細胞性貧血(MCV、MCH、MCHC均<正常低限)缺鐵性貧血珠蛋白合成障礙性貧血鐵粒幼細胞性貧血慢性感染鉛中毒慢性失血缺銅性貧血嚴重營養(yǎng)不良巨幼細胞性貧血(MCV、MCH>正常低限，MCHC正常)正常新生兒巨幼細胞貧血(維生素B12或葉酸缺乏)再生障礙性貧血肝病切脾后多種原因所致紅系造血代償性增加阻塞性黃疸Down’s綜合癥甲狀腺功能減退正細胞性貧血(MCV、MCH、MCHC均正常)急性失血急性再生障礙性貧血急性感染慢性腎炎、腎功能衰竭缺鐵早期結(jié)締組織病骨髓腫瘤細胞浸潤惡性腫瘤全身播散肝臟病其它紅系造血障礙(四)特殊形態(tài)紅細胞

1、遺傳性球形紅細胞 先天性球形紅細胞增多癥 自身免疫性溶血 不穩(wěn)定性血紅蛋白病

2、遺傳性橢圓形紅細胞增多癥

3、遺傳性口形紅細胞增多癥

4、靶形紅細胞 海洋性貧血 血紅蛋白病

5、鐮狀紅細胞性貧血

6、盔形、三角形紅細胞

DIC

微血管內(nèi)溶血 溶血尿毒綜合癥 人工瓣膜、體外循環(huán)等) 7、棘形紅細胞 遺傳性棘形紅細胞增多癥 遺傳性無

球蛋白血癥 嚴重肝病 燒傷二、低色素性貧血的鑒別診斷低色素性貧血清鐵 降低 正常或增加 增加 髓鐵 降低 升高 增加 增加,鐵粒幼細胞增加清鐵蛋白 降低 正?；蛏?增加 增加b電泳 正常 正常 異常 正常EP 升高 正?；蛏?正常 增加 降低斷 IDA 感染性 異常Hb鐵粒幼細胞貧血生素B6缺乏癥 先天性,后天性，

LA*合成酶缺乏）根據(jù)網(wǎng)織紅細胞的高低進行鑒別第一章

增多(RPI>3)

紅細胞外的異常

Coombs試驗陽性：免疫性溶血 陰性：非免疫性溶血 紅細胞內(nèi)在缺陷 紅細胞膜異常 (紅細胞形態(tài)觀察)

酶缺陷 (紅細胞酶譜檢查)

血紅蛋白異常 (血紅蛋白電泳)

純紅細胞生成障礙 減少(RPI<2)

再生障礙性貧血(先天性，獲得性)RPI(ReticulocyteProductionIndex)

=網(wǎng)球數(shù)/1000x測得Hb/正常Hbx0.5網(wǎng)織紅細胞失血溶血性貧血四、溶血性貧血的鑒別診斷首先判斷有無溶血性貧血存在？依據(jù)？臨床表現(xiàn)：可有脾腫大，黃疸，尿色改變等血象：RBC計數(shù)、Hb下降，Ret升高；骨髓象：紅系增生活躍；血生化改變：血清間接膽紅素升高，LHD升高；其他：游離Hb增加，紅細胞壽命縮短。隨后，可根據(jù)Coombs試驗結(jié)果進一步深入檢查查找引起溶血性貧血的病因：Coombs’test(+)：免疫性溶血性貧血 紅細胞滲透脆性試驗 自溶血試驗，葡萄糖不能糾正

1、AIHA 冷凝集素試驗(+)：冷凝集素病 冷溶血試驗(+)：陣發(fā)性寒冷性血紅蛋白尿

注：Coombs(-):可用FCM測紅細胞表面Igs

2、同族免疫性溶血性貧血

(1)ABO血型不合： 母為“O”， 子(女)為A(B)型， 胎兒血清中含抗A(B)抗體

(2)Rh血型不合： 母為Rh(-)， 子(女)為Rh(+)，抗D(+) (3)血型不合輸血： 血型鑒定

3、藥物性免疫性溶血性貧血：藥物接觸史及溶血表現(xiàn)Coombstest(+)發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿：Ham’s試驗，糖水試驗，熱溶血試驗，F(xiàn)CM:CD55,CD59紅細胞破碎性疾病(DIC，HUS，TTP)：RBC碎片,血小板減少、感染、藥物、化學品中毒，毒蛇、蜘蛛咬傷；Wilson’s病:24hr尿銅，銅氧化酶活性測定；脾功能亢進：脾腫大；單擊此處添加小標題Coombs’test(-)：非免疫性溶血性貧血單擊此處添加小標題Coombs’test(-)：非免疫性溶血性貧血（續(xù)）MDS：骨髓形態(tài)學，病態(tài)造血，F(xiàn)CMCD34正?；蛟龈?；0102CD34測定(ISHAGE法)CD34測定(ZCH方法)Coombs’test(-)：非免疫性溶血性貧血（續(xù)）01白血?。篎CM免疫學診斷022F9(CD14):1.10%MPO:0%Coombs’test(-)：非免疫性溶血性貧血（續(xù)）噬血細胞綜合癥：FCMCD34正常，細胞因子風暴。例：HLH患兒血清細胞因子改變。五、新生兒貧血的鑒別診斷貧血新生兒

病史：家族史、圍產(chǎn)期病史檢查：血紅蛋白、網(wǎng)織紅細胞、血涂片織紅細胞<正常 生兒生理性貧血iamond-Blackfan綜合癥天性再生障礙性貧血粒幼細胞性貧血鈷胺蛋白II缺乏癥網(wǎng)織紅細胞數(shù)正常/增加，需做Coombs試驗Coombs試驗(+) 需做Rh、ABO血型免疫抗體測定陽性：Rh，ABO陰性：其它血型抗體所致溶血病(Kell, MN系統(tǒng)等)Coombs試驗(-)需做血涂片、血常規(guī)檢查示正細胞色素：無黃疸，無肝脾腫大：急性失血(產(chǎn)科意外、胎母出血、內(nèi)出血等)黃疸G6PD活性測定降低：紅細胞G6PD缺乏癥 感染丙酮酸激酶缺乏癥正常：己糖激酶缺乏癥半乳糖血癥，石骨癥白血病小細胞低色素: 、珠蛋白合成障礙性貧血、慢性子宮內(nèi)出血(胎-胎輸血，胎-母輸血等)遺傳性球形紅細胞增多癥遺傳性橢圓形紅細胞增多癥特殊紅細胞形態(tài): 遺傳性口形紅細胞增多癥DIC固縮紅細胞增多癥貧血的治療營養(yǎng)性缺鐵性貧血去除病因；合理喂養(yǎng)；補充鐵劑：天一旭泰，益氣維血顆粒、開口樂等；鐵劑治療時間待Hb正常后2月。輸血：RBC懸液0.1~0.2U/kg,少量多次。營養(yǎng)性大細胞性貧血葉酸缺乏：去除病因；合理喂養(yǎng)；補充葉酸：葉酸片5mgbid/tid，服藥時間至Hb達正常時停藥。輸血：必要時少量多次，RBC懸液0.1~0.2U/kg。蠶豆?。℅6PD缺乏）去除誘因：蠶豆、藥物、氧化劑等堿化尿液：5％SB2~3ml/kg/d+4:1液500mlivgttqd,連續(xù)3天，直至溶血停止。輸血：當Hb低于60g/L，輸RBC懸液：0.2U/kg；注意：在明確貧血原因之前，盡量不要輸血，情況緊急時必須輸血時，可考慮抽血后再輸，以免影響診斷。自身免疫性溶血性貧血去除病因：停止一切可疑藥物等；抑制溶血：大劑量甲基強的松龍15～20mg/kg/d,必要時可加大至35～40mg/kg/d,連用2～3天，減量至10mg/kg/d，3d,根據(jù)情況減量，至5mg/kg/d，3d,改潑尼松1～1.5mg/kg/d口服，根據(jù)Hb及Ret計數(shù)逐漸減量至0.25~0.5mg/kg/d維持3～6個月。（抗RBC抗體B細胞克隆多少調(diào)節(jié)劑量及決定用藥時間）自身免疫性溶血性貧血（續(xù)）輸血：一般不需輸血，嚴重溶血至Hb<=30g/L，伴嚴重缺氧時，可以在大劑量甲強龍應用的同時，給予洗滌RBC懸液0.2U/kg/d，用2～3次。交叉配血困難時，并必須輸RBC時，可考慮血漿置換后再輸。堿化尿液：5％SB2～4ml/kg/d+4:1液1000～1500ml/M2/d。自身免疫性溶血性貧血（續(xù)）美羅華：殺B淋巴細胞，徹底根除產(chǎn)生抗紅細胞抗體的B細胞克隆，375mg/M2,qwx4wk。造血干細胞移植：徹底改造病人造血系統(tǒng)。遺傳性球形細胞增多癥輕者（輕度貧血）：可不治療；重者（中度貧血以上）：年齡在5歲以下，考慮對癥處理，預防和治療感染，減少溶血；有膽石癥者，進行利膽排石或外科手術(shù)取（碎）石等；5歲以后，首先切脾，療效良好；激素：溶血重，又無法切脾者，可以給予小劑量潑尼松0.5~1mg/kg/d,以穩(wěn)定紅細胞膜，減少溶血。β海洋性貧血輕型（>90g/L)者：可不治療；中型（10