心力衰竭的臨床用藥

第十八章心力衰竭的臨床用藥概述logo充血性心力衰竭由于心臟工作能力減損，心臟收縮和舒張功能障礙，心排血量降低，靜脈系統(tǒng)淤血及動脈系統(tǒng)灌注不足的一組心臟循環(huán)癥候群。4～5.5L/mincardiacoutput(CO)↓靜脈淤血5L/min以下動脈灌注不足心臟能力減損0102心肌負荷過重心肌病損：心肌炎、心肌梗死、心肌中毒后負荷過重（瓣膜狹窄、高血壓等）前負荷過重（瓣膜關(guān)閉不全、心內(nèi)分流等）基本病因病因感染心律失常妊娠和分娩長期使用抑制心臟功能的藥物或滯鈉藥物其他誘發(fā)因素在臨床上，約90%的心力衰竭病人發(fā)病時存在明顯的誘因換言之，任何可能引起心肌損害或加重心肌負擔的因素都可能成為心力衰竭的誘因！臨床表現(xiàn)左心癥狀：呼吸困難勞力性夜間陣發(fā)性端坐呼吸咳嗽咳粉紅色泡沫痰右心體征：肝大水腫頸靜脈怒張食欲不振、惡心、腹脹漿膜腔積液肝頸靜脈返流征全心左心衰＋右心衰病理生理01代償機制當心肌收縮力↓時，為了保證正常的心排血量，機體發(fā)生的代償機制主要有：01即增加心臟的前負荷，使回心血量↑，心室舒張末期容積↑，從而增加心排血量及提高心臟作功量。以左心室功能曲線表示在正常人和心衰時左心室收縮功能（C1表示，為縱坐標）和左心室前負荷（左心室舒張末壓（LVEDP）表示，為橫坐標）的關(guān)系。（一）Frank-Starling機制心衰時基本問題是心功能曲線低下，向右下偏移當LVEDP>18mmHg時，出現(xiàn)肺充血的癥狀和體征。1若CI<2.2L/(min·m2)時，出現(xiàn)低心排血量的癥狀和體征。2當心臟后負荷增高時以心肌肥厚為主要代償機制，此時心肌細胞數(shù)并不增多，以心肌纖維增多為主，繼續(xù)發(fā)展終至心肌細胞壞死。心肌收縮力↑，克服后負荷阻力，在一定時間內(nèi)維持正常心排血量（可無心衰癥狀）。心肌順應性↓，舒張功能降低，LVEDP↑客觀上已存在心功能障礙表現(xiàn)。（二）心肌肥厚（三）神經(jīng)體液的代償機制心排血量（CO）↓時，機體神經(jīng)體液代償機制包括：1.交感神經(jīng)興奮性增強心衰時血中去甲腎上腺↑（1）作用于心肌β受體→心肌收縮力↑、心率↑，提高心排血量。（2）周圍血管收縮→心臟后負荷↑，心率↑→心肌氧耗量↑。2.腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）激活當CO↓→RAS被激活。（1）代償作用：①心肌收縮↑，周圍血管收縮維持血壓→以保證心、腦等重要臟器的血液供應。②促進醛固酮分泌→水、鈉潴留，總體液量↑→心臟前負荷↑→對心衰代償作用。不利一面RAS激活后，血管緊張素Ⅱ（ATⅡ）及相應增加的醛固酮使心肌、血管平滑肌、血管內(nèi)皮細胞發(fā)生一系列變化，稱之為細胞和組織的重構(gòu)（remodelling）。RAS激活后ATⅡ使新的收縮蛋白合成↑；細胞外醛固酮使膠原纖維↑→心肌間質(zhì)變化；血管平滑肌細胞增生→管腔變窄，同時一氧化氮分泌↓，血管舒張受影響。這些不利因素的長期作用加重心肌損害，可導致心衰的惡化，促進死亡。0102血管加壓素（抗利尿激素，vasopressin）01緩激肽（bradykinin）02心鈉素

心衰時各種體液因子的改變03心肌損害后神經(jīng)激素激活AdoptedfromGoldmithSR,KuboSH,inDrugTreatmentofHeartFailure,1988;50心肌受損刺激交感中樞性NE釋放血管收縮水潴留前負荷血管充血刺激血管加壓素血漿血管加壓素后負荷心肌功能刺激腎素血漿血管緊張素-II醛固酮鈉潴留改善癥狀01改善工作能力02改善生活質(zhì)量03提高生存率04CHF治療目的治療心肌收縮力降低(心腎模式)——40-60年代——洋地黃,利尿劑心室負荷過重(心循環(huán)模式)——70-80年代——血管擴張劑,正性肌力藥RAAS,交感神經(jīng)(神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂)——90年代——ACEI,β-阻滯劑心室重構(gòu),心室擴張,肌細胞凋亡01CHF的治療模式02第一節(jié)強心藥強心藥包括：強心苷及非苷類正性肌力作用藥強心雙吡啶類。他們各具不同的臨床藥理學特征，分別適用于不同類型心力衰竭臨床治療。01正性肌力作用(positiveinotropiceffect)：增強心力衰竭患者心肌收縮性能。 02對交感神經(jīng)功能的影響：主要是增敏竇壓力感受器。03降低衰竭心臟心肌的氧耗：04心臟電生理作用：取決于其對心肌電活動的直接作用及通過植物神經(jīng)系統(tǒng)的間接影響。藥理作用一、強心苷類根據(jù)不同強心苷作用發(fā)生的快慢及持續(xù)時間的長短分為三類1慢效強心苷2中效強心苷3速效強心苷4藥代動力學吸收：主要經(jīng)小腸吸收，生物利用度為40%－90％。01分布：體內(nèi)分布廣，能通過胎盤屏障，心肌地高辛濃度為血漿的10－30倍，骨骼肌中的濃度僅為心肌的一半。02代謝與排泄：地高辛主要經(jīng)腎排泄，消除半衰期為36－48h，其排泄速度受腎功能影響頗大。03一般常用藥物與強心苷合用，通過影響后者的藥代動力學過程和藥效強度而改變其臨床療效和毒性。01藥物相互作用02抗心律失常藥：奎尼丁、維拉帕米、胺碘酮、普羅帕酮與地高辛合用，使其腎清除率下降、表觀分布容積降低，血漿地高辛濃度增高50%以上?？股兀阂种颇c腔菌群，減少地高辛降解，血漿地高辛濃度濃度增高40%以上。利尿劑：由于使用不當，可導致低鉀血癥，出現(xiàn)強心苷中毒性心律失常。療效較好：低心輸出量型心衰。療效較差：高心輸出量型心衰。不宜使用：心肌外機械因素所致心衰；肥厚型心肌??；急性心肌梗死所致左心衰。心力衰竭：01房顫、房撲、陣發(fā)性室上性心動過速。心律失常：02臨床應用1心臟毒性：不同類型心律失常。2胃腸道反應：厭食、惡心、嘔吐等。3神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭痛、頭暈、疲勞、嗜睡、視覺障礙（復視等）、色覺障礙。表現(xiàn)不良反應診斷和防治：洋地黃用藥安全窗小，輕度中毒劑量約為有效治療量的2倍，總中毒發(fā)生率10～20%。01強心苷中毒的診斷：02動態(tài)觀察體征及心電圖改變化，強心苷血濃度監(jiān)測03（>3ng/ml）。04②強心苷中毒的預防：個體化用藥、避免誘因、根據(jù)血藥濃度調(diào)整藥量。③強心苷中毒的治療：停藥、補鉀、抗心律失常藥、地高辛特異抗體片段(Fab)。速給法：地高辛片首劑，繼后每6-8h服用125mg，可于1d內(nèi)達到洋地黃化目的。2地高辛逐日恒量給藥法：地高辛片每日口服0.25mg，約1周左右（4-5個半衰期）達有效穩(wěn)態(tài)血藥濃度。3劑量與用法強心雙吡啶類（cardiacbipyridine）【臨床應用與評價】【藥物】【藥理作用】氨力農(nóng)、米力農(nóng)抑制心肌和血管平滑肌細胞內(nèi)磷酸二酯酶，從而產(chǎn)生正性肌力作用、外周血管擴張。僅限于嚴重心衰的短期應用，不適合口服制劑的長期應用。第二節(jié)血管擴張藥一、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥（ACEI）【藥物】卡托普利、依那普利、培哚普利等【藥理作用】抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶，阻抑血管血管緊張素Ⅱ的生成，從而擴張容量血管和外周阻力血管，減輕心臟前、后負荷；產(chǎn)生預防與逆轉(zhuǎn)心肌肥厚與心臟的構(gòu)形重建。心臟交感神經(jīng)活性↑血管緊張素Ⅱ01心肌肥厚、凋亡、缺血、心律失常、心肌壞死、纖維化β1受體02心室重塑β2受體03血管收縮α1受體【臨床應用與評價】【臨床應用與評價】1.臨床應用：①輕、中度心衰首選利尿藥，若療效不佳時，加用ACEI制劑。②嚴重心衰：ACEI+強效利尿藥如呋塞米+地高辛2.評價：在控制心衰的癥狀，改善患者預后方面均取得良好效果。能降低心衰患者的死亡率?！舅幚碜饔谩酷尫臢O，使cGMP合成增加而擴張血管。硝基血管擴張藥（nitrovasodilators）0102硝酸酯類（nitrates）：硝酸異山梨酯（isosorbidedinitrates）、硝酸甘油注射劑【臨床評價】嚴重心衰的常用藥物（第一線）硝酸異山梨酯與其他血管擴張藥肼屈嗪合用可提高療效。地高辛、利尿藥、硝酸異山梨酯、肼屈嗪合用降低死亡率。硝普鈉(sodiumnitropmsside)【臨床評價】用于急性心肌更塞、心臟手術(shù)后的急性心衰、頑固性慢性心衰。【用藥注意】本類藥最常見的不良反應是低血壓，用藥時嚴密監(jiān)測血壓、心率。【作用機制】拮抗過度興奮的交感神經(jīng)活性抑制腎素-血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)的過度興奮阻斷兒茶酚胺對心肌β受體的激動作用，有利心肌β受體數(shù)日上調(diào)，恢復心臟對神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)的敏感性。阻斷β受體，減慢心率、降低心肌氧耗；心臟舒張期延長，有利于心肌血供。阻斷β受體，抑制心肌異位節(jié)律，延緩心內(nèi)傳導，防止心律失常，降低猝死的發(fā)生率。第三節(jié)β受體阻斷藥b1

受體a1

受體心室重構(gòu)b2

受體交感激活BisoprololMetoprololPropranololCarvedilol

受體阻斷劑治療心衰的機制擴張型心肌病伴心力衰竭。01冠心病心絞痛伴心力衰竭。02風濕性心臟病心力衰竭伴交感神經(jīng)亢進者。03【適應證