纖維支氣管鏡的臨床應(yīng)用

纖維支氣管鏡的臨床應(yīng)用

一、概述1904年，美國(guó)人Jackson創(chuàng)用硬質(zhì)支氣管鏡1964年在日本人池田茂人研制可曲式光導(dǎo)纖維支氣管鏡我國(guó)于70年代初開始使用纖支鏡檢查技術(shù)作為診斷呼吸系統(tǒng)疾病的重要手段之一，其適應(yīng)征目前已擴(kuò)展至治療領(lǐng)域。

概述纖支鏡具有很多優(yōu)點(diǎn)，如管徑纖細(xì)、可彎曲、照明好、可視范圍大、容易取材，操作簡(jiǎn)便、安全、病人痛苦少等。01纖支鏡操作分兩大類：診斷性支氣管鏡和治療性支氣管鏡02目前電子支氣管鏡已經(jīng)廣泛應(yīng)用。03（一）診斷方面1.

不明原因的咯血尤其是痰血者；纖維支氣管鏡有助于明確出血部位和出血原因2.

不明原因的慢性咳嗽纖維支氣管鏡對(duì)于支氣管內(nèi)膜結(jié)核，氣道良性和惡性腫瘤，異物吸入等具有重要價(jià)值3.

不明原因的局限性哮鳴音纖維支氣管鏡有助于查明氣道狹窄的部位和性質(zhì)適應(yīng)癥不明原因的喉返神經(jīng)或膈神經(jīng)麻痹者；痰中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞或可疑癌細(xì)胞（X線胸片和CT未見病灶）床或胸部X線陰影疑及肺癌者；疑為支氣管內(nèi)阻塞性病變者，如肺不張、阻塞性肺炎、局限性肺氣腫肺炎反復(fù)不易吸收、肺部彌漫性病變者等臨床診斷肺癌,決定行手術(shù)的治療前檢查,對(duì)指導(dǎo)手術(shù)范圍及估計(jì)預(yù)后有參考價(jià)值胸部外傷,懷疑有氣管支氣管裂傷或斷裂,纖支鏡可明確診斷用雙套管吸取或刷取肺深部細(xì)支氣管的分泌物作病原體培養(yǎng)，以避免口腔污染；疑有氣管食管瘺的確診協(xié)助作選擇性支氣管造影適應(yīng)癥治療方面異物；清除支氣管內(nèi)異常分泌物，包括痰液,膿栓,血塊等;鏡下支氣管內(nèi)局部用藥或支氣管粘膜下用藥；包括局部止血,局部放療,局部注射化療藥物等;急診搶救應(yīng)用;如纖支鏡引導(dǎo)下氣管插管激光、高頻電刀治療氣管內(nèi)肉芽組織增生或腫瘤阻塞并放置氣管內(nèi)支架；三、禁忌癥肺功能嚴(yán)重?fù)p害，不能耐受檢查者；01心功能不全、嚴(yán)重高血壓或心律紊亂者；02全身狀態(tài)極度衰竭者；03疑有主動(dòng)脈瘤患者；04禁忌癥大咯血，原則上屬禁忌，若作為搶救治療措施應(yīng)慎重考慮；出、凝血機(jī)制嚴(yán)重障礙者；新近有上呼吸道感染或發(fā)熱者；對(duì)麻藥過(guò)敏，不能用其他藥物代替者；麻藥可引起喉痙攣、抽搐、虛脫、呼吸抑制、甚至心臟驟停，選擇利多卡因代替地卡因并限制劑量可減少反應(yīng)發(fā)生率；插鏡過(guò)程中可引起：喉、支氣管痙攣，在支氣管哮喘病人中發(fā)生率高，局部麻醉不良常為誘因；低氧血癥：80%病人PaO2可下降10mmHg左右，需選擇好適應(yīng)證并給予吸氧；

(3)心血管并發(fā)癥可有竇性心動(dòng)過(guò)速、房性早搏、結(jié)性早搏、室性早搏等，與低氧血癥和潛在心臟病有關(guān)；(4)活檢導(dǎo)致咯血和氣胸?；顧z后出血是纖支鏡檢查最常見的死因。嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，術(shù)前或術(shù)后于直視下局部或全身使用止血?jiǎng)庑匾话銥樯倭?，可不需閉式引流；(5)術(shù)后并發(fā)癥主要為發(fā)熱、肺浸潤(rùn)、菌血癥，甚至術(shù)后迅速致死的敗血癥亦偶有發(fā)生。觀察和操縱部，包括目鏡，屈光調(diào)節(jié)環(huán)，角度調(diào)節(jié)鈕，角度固定鈕，管道口等。插入部，包括由數(shù)萬(wàn)支直徑數(shù)微米～十幾微米的纖細(xì)透明玻璃纖維所構(gòu)成，由塑料軟管包裹。導(dǎo)光部冷光源六、術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前應(yīng)向受檢者說(shuō)明檢查的目的、必要性和安全性，以取得患者的良好準(zhǔn)備。01檢查者應(yīng)詳盡掌握患者胸部X線片和CT片，幫助對(duì)病灶準(zhǔn)確定位，了解受檢者的心肺功能情況，必要時(shí)查血?dú)夂托碾妶D。02六、術(shù)前準(zhǔn)備01對(duì)有出血傾向者應(yīng)作血小板計(jì)數(shù)和出、凝血時(shí)間測(cè)定。受檢者術(shù)前禁食4—6小時(shí)。02檢查前30分鐘皮下注射阿托品0.5mg，魯米那0.1g，達(dá)到鎮(zhèn)靜和減少呼吸道分泌物，防止迷走反射的作用。如對(duì)上述藥物有禁忌，亦可不用術(shù)前藥。

局部麻醉選用2%利多卡因溶液作咽部或鼻腔噴霧麻醉，亦可用2%—4%利多卡因超聲霧化吸入；然后經(jīng)纖支鏡滴入或經(jīng)環(huán)甲膜穿刺注入2%利多卡因5ml左右，總量以不超過(guò)300mg為宜（歐洲指南建議不超過(guò)8.2mg/kg)。七、檢查步驟插鏡前需檢查所用器械及光源，保證檢查過(guò)程不發(fā)生故障。插鏡途徑可經(jīng)鼻或經(jīng)口，目前多采用前者，其優(yōu)點(diǎn)是纖支鏡較易進(jìn)入喉腔和氣管，病人痛苦少；操作簡(jiǎn)便；纖支鏡不會(huì)被病人咬壞。但受檢者有鼻部疾患鼻腔狹小或鼻腔內(nèi)出血，則選擇經(jīng)口插鏡。其優(yōu)點(diǎn)是纖支鏡可反復(fù)重插；可以套管內(nèi)高濃度給氧；發(fā)生大咯血時(shí)，便于吸出血塊。缺點(diǎn)是操作繁瑣，病人痛苦較大。

術(shù)者左手握纖支鏡操縱部，用右手將鏡送入鼻腔，此時(shí)邊插鏡邊調(diào)節(jié)角度調(diào)節(jié)鈕，使鏡端沿咽后壁進(jìn)入喉部，窺見會(huì)厭與聲門，觀察聲帶活動(dòng)情況。檢查步驟通過(guò)聲門將鏡送入氣管，在徐徐送鏡時(shí)觀察氣管粘膜及軟骨環(huán)，直至隆突，觀察其是否銳利及活動(dòng)情況。確認(rèn)左右主支氣管口后，先檢查健側(cè)，自上而下依次檢查各葉、段支氣管。注意粘膜外觀、管腔通暢情況，有無(wú)腫物及分泌物等。健側(cè)支氣管檢查完畢后，將鏡退回到氣管交叉處，再依次檢查患側(cè)各支，如發(fā)現(xiàn)病變，根據(jù)需要做刷檢或鉗檢。對(duì)鏡下所見的粘膜病變或腫物可行鉗檢，腫瘤的陽(yáng)性率可達(dá)90%左右。鉗取部位以腫瘤基底部為好。對(duì)有苔的應(yīng)先將苔吸出或鉗出，暴露病變后再鉗取。操作簡(jiǎn)單，并發(fā)癥少。對(duì)鏡下可見腫物，刷檢的陽(yáng)性率一般略低于鉗檢。但對(duì)管壁浸潤(rùn)型，鉗檢不易準(zhǔn)確定位，而刷檢時(shí)因刷子與腫瘤組織的接觸面大，增加了獲得癌細(xì)胞的機(jī)會(huì)，故陽(yáng)性率高。亦可刷取分泌物做細(xì)菌學(xué)檢查。用特制吸針，損傷較鉗檢小。對(duì)有壞死物覆蓋的腫瘤或有包膜的周圍型肺癌，針吸較其他工具易獲陽(yáng)性結(jié)果。對(duì)粘膜下浸潤(rùn)或沿壁生長(zhǎng)的腫瘤尤為合適。用活檢鉗伸入肺實(shí)質(zhì)內(nèi)對(duì)肺彌漫性病變或周圍性肺塊影取活組織，后者常在X線導(dǎo)引下進(jìn)行。在要灌洗的肺葉注入2%利多卡因1ml局麻后，將纖支鏡頂端楔入支氣管段或亞段開口，隨后經(jīng)纖支鏡吸引管注入37℃生理鹽水30—50ml，立即以負(fù)壓抽吸，收集所吸出的液體，如此反復(fù)數(shù)次。注入液體總量為100—250ml，一般不超過(guò)300ml。通?？苫厥?0—60%的灌入液量。對(duì)肺癌的診斷價(jià)值肺癌鏡下肉眼改變分類，一般分為以下四類：管內(nèi)增殖型：主要特征為向腔內(nèi)突出或隆起的腫塊，表面常有壞死、血管擴(kuò)張等改變，包括菜花樣、息肉狀、結(jié)節(jié)狀病變。對(duì)肺癌的診斷價(jià)值管壁浸潤(rùn)型：局部粘膜增厚、粗糙，呈顆粒狀凸起，表面充血，腫脹，粘膜皺襞及軟骨環(huán)消失，管腔可有不同程度狹窄。對(duì)肺癌的診斷價(jià)值間接征象：管壁外壓性改變，管腔狹窄，管嵴增寬，粘膜輕度充血，增厚，腫脹。對(duì)肺癌的診斷價(jià)值

正常：周圍型肺癌或細(xì)支氣管肺泡癌的纖支鏡所見可無(wú)異常。不同病理類型肺癌的鏡下特征：鱗癌鏡下特征絕大多數(shù)為增殖型改變，以菜花狀，息肉狀居多，表面覆有白苔呈污穢狀，易造成管腔堵塞，鉗檢的陽(yáng)性率高。不同病理類型肺癌的鏡下特征：腺癌鏡下特征亦多表現(xiàn)為管壁浸潤(rùn)型，常造成對(duì)稱性狹窄（如漏斗狀），少數(shù)病人呈結(jié)節(jié)狀的增殖型改變。由于腺癌周圍型居多，有時(shí)可見到外壓，嵴寬等間接征象。不同病理類型肺癌的鏡下特征：未分化癌鏡下特征多數(shù)為管壁浸潤(rùn)型，與周圍正常組織的境界不清，少數(shù)可呈增殖型，刷檢的陽(yáng)性率高。不同病理類型肺癌的鏡下特征：細(xì)支氣管肺泡癌鏡下特征因病變起源于細(xì)支氣管或肺泡，故鏡下所見正常。對(duì)肺不張、中葉綜合征、上葉前段病變的診斷價(jià)值肺不張的病因鑒別、確診及部分肺不張的解除有賴于纖支鏡檢查，常見病因?yàn)槟[瘤、炎癥和結(jié)核，以及血塊、異物堵塞，外傷及術(shù)后等。肺不張的病因中，腫瘤居首位，占50%。而右中葉不張，則以炎癥病變居多。上葉前段病變也以腫瘤占優(yōu)勢(shì)。(三)對(duì)結(jié)節(jié)病的診斷肺結(jié)節(jié)病的確診需依賴經(jīng)纖支鏡活檢術(shù)。其病理改變以肺間質(zhì)為主，但支氣管壁亦可廣泛受累，特別是粘膜表面粗糙呈黃白色顆?；蚪Y(jié)節(jié)者，其活檢陽(yáng)性率高。經(jīng)驗(yàn)證明I期結(jié)節(jié)病經(jīng)肺活檢亦可發(fā)現(xiàn)非干酪性上皮樣肉芽腫，說(shuō)明此時(shí)肺泡炎或肉芽改變已存在，只是胸片上尚未顯示而已。

對(duì)支氣管及肺結(jié)核病的診斷纖支鏡檢查為診斷支氣管內(nèi)膜結(jié)核，下葉肺結(jié)核和痰菌陰性的肺結(jié)核的主要方法。支氣管內(nèi)膜結(jié)核的鏡下表現(xiàn)為充血水腫型、潰瘍型、息肉型和瘢痕型。纖支鏡檢查的臨床應(yīng)用對(duì)胸膜疾病的診斷對(duì)病因不明的胸腔積液作纖支鏡檢查，可以提高診斷率。利用纖支鏡代替胸腔鏡做檢查，在直視下行胸膜活檢可提高確診率。本法操作簡(jiǎn)單，組織損傷小，纖支鏡的可屈性可對(duì)胸腔的絕大部分進(jìn)行全面檢查。(六)應(yīng)用于呼吸道感染的病原學(xué)研究

纖支鏡為直接采取下呼吸道分泌物提供了一個(gè)新的途徑。經(jīng)纖支鏡采樣有多種方法，但為降低污染率，多采用雙套管或單套管防污染標(biāo)本刷。目前以每刷分泌物分離菌落數(shù)≥103CFU（菌落形成單位）為高濃度，<103CFU為低濃度，以此來(lái)區(qū)別病原菌和非病原菌（即定殖菌或污染菌）。

纖支鏡檢查的臨床應(yīng)用經(jīng)纖支鏡肺活檢術(shù)不能確診的肺彌漫性病變和周邊型腫塊、結(jié)節(jié)和浸潤(rùn)影。若在X線引導(dǎo)下則定位精確，但受條件限制，不便廣泛開展。12No.3在呼吸道急癥與監(jiān)護(hù)中的應(yīng)用維持氣道通暢：在嚴(yán)重呼吸道感染并發(fā)呼吸衰竭時(shí)，因分泌物粘稠致氣道阻塞，可利用纖支鏡進(jìn)行床邊吸痰及沖洗。No.2No.1纖支鏡檢查的臨床應(yīng)用在呼吸道急癥與監(jiān)護(hù)中的應(yīng)用緩解重癥支氣管哮喘：經(jīng)常規(guī)內(nèi)科治療不能緩解的支氣管哮喘，多由于支氣管內(nèi)分泌物失水而形成痰栓，此時(shí)可通過(guò)纖支鏡吸引和用加溫生理鹽水灌洗。灌洗液量每次一般由適量的地塞米松和β2激動(dòng)劑所組成。此項(xiàng)操作應(yīng)在機(jī)械通氣的條件下進(jìn)行。

(八)在呼吸道急癥與監(jiān)護(hù)中的應(yīng)用

3.治療頑固性出血：

藥物治療無(wú)效的頑固性出血，可經(jīng)纖支鏡采取下列措施：(1)灌注冷鹽水(4℃)；（2）局部滴注腎上腺素（1:20000）5ml；（3）局部滴注凝血酶5-10ml(100u/ml)或腦垂體后葉素；（4）應(yīng)用Forgerty導(dǎo)管氣囊填塞出血的支氣管口；（5）對(duì)威脅生命的大咯血者，經(jīng)纖支鏡檢查確定出血部位后采取外科手術(shù)治療。

在呼吸道急癥與監(jiān)護(hù)中的應(yīng)用胸外傷或胸腹部手術(shù)后：在胸外傷、肋骨骨折和胸、腹部手術(shù)后，因疼痛而影響咳嗽，易并發(fā)肺不張和感染，經(jīng)纖支鏡吸除支氣管腔內(nèi)的血塊及分泌物可達(dá)到良好的治療效果，同時(shí)對(duì)胸外傷者還可判斷有無(wú)氣管斷裂或狹窄等情況。

(八)在呼吸道急癥與監(jiān)護(hù)中的應(yīng)用

5.鉗取異物：與硬質(zhì)氣管鏡比較，經(jīng)纖支鏡取異物有以下明顯優(yōu)點(diǎn)：(1)視野擴(kuò)大；(2)對(duì)頭頸部、胸椎畸形者亦可應(yīng)用；(3)痛苦小。但對(duì)于幼兒或位于中央氣道的較大異物仍選用硬質(zhì)支氣管鏡為宜。所有異物取出后，要觀察氣道情況，有無(wú)出血或異物殘留。logo鼠齒型異物鉗OlympusFG-26C鉗?。河矌胖惐馄轿锛叭彳洰愇锏??；@型異物鉗OlympusFG-16L鉗?。阂谆瑘A形異物。橡皮頭型異物鉗OlympusFG-20P鉗取：尖銳物品，針等。鉗?。焊蟮漠愇?。鱷口型異物鉗OlympusFG-6LW字型異物鉗OlympusFG-25C鉗取：扁平狀異物。纖支鏡檢查的